Peritona penetre delici kesici alet yaralanmalarının tedavisinde rutin laparotomi ile selektif yaklaşımın karşılaştırılması

Özet

Amaç: Peritona penetre delici kesici alet yaralanmaları (DKAY) saptanan hastalarda tanı koymak ve tedavi amacıyla rutin laparotomi yaygın olarak uygulanmıştır. Bu uygulama sonucu yüksek oranda negatif laparotomi görülmesi klinisyenleri yeni arayışlara yönlendirmiş ve selektif yaklaşım kavramının ortaya çıkmasına neden olmuştur. Çalışmamızda selektif yaklaşımla rutin laparotomi uygulaması karşılaştırılmış, gereksiz laparotomilerin azaltılıp azaltılmadığı araştırılmıştır.

Durum Değerlendirmesi: Peritona penetre DKAY'da rutin laparotomi ile yüksek oranlarda gereksiz laparotomi yapılması selektif yaklaşımı gündeme getirmiştir. Selektif yaklaşımda hemodinamisi stabil hastalarda fizik muayene ile periton irritasyonu bulguları, yaralanma kesisinden organ evisserasyonu ve diyagnostik peritoneal lavaj (DPL) pozitifliğinde acil laparotomi endikasyonları tartışmalıdır.

Yöntem: Kliniğimizde 2001 yılına kadar peritona penetre DKAY saptanan hastalarda rutin olarak eksploratif laparotomi uygulanmış, 2001 yılından itibaren selektif yaklaşım tercih edilmiştir. Bu anlamda 1995-2000 ve 2001-2004 yıllarında DKAY tespit edilen hastalar iki grup olarak incelenmiş ve kayıtları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Diğer parametrelerin yanı sıra yaralanan organ ve uygulanan cerrahi teknik göz önüne alınarak olgular irdelenmiş gereksiz laparotomi sayısı her iki grupta tespit edilerek karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya alınan 74 olgunun 33'üne rutin laparotomi yapılırken, 41 olguya selektif yaklaşım uygulandı. Rutin laparotomi yapılan 33 olgunun 10'unda laparotomi negatif iken, 6'sında nonterapötik idi. Selektif yaklaşım uygulanan 41 hastanın 17'sine acil laparotomi uygulanırken, 24'ü konservatif takibe alındı. Acil laparotomi uygulanan 17 hastanın 3'ünde laparotomi negatif, 2'sinde nonterapötik bulundu (p<0.05). Konservatif takip edilen olguların 4'üne geç pozitif laparotomi yapıldı. Selektif yaklaşımda gereksiz laparotomi yapılan olguların 3'üne periton irritasyon bulguları, 1'ine yaralanma kesisinden omentum evisserasyonu, birine de DPL pozitifliği nedeniyle laparotomi yapılmıştı.

Sonuç: Peritona penetre DKAY'da selektif yaklaşım ile gereksiz laparotomi oranları düşürülebilir. Selektif yaklaşım uygulanan hastalarda periton irritasyonu bulguları, DPL'de kan saptanmasında ve yaralanma yerinde omentum evisserasyonunda hemodinamisi stabil hastalarda konservatif yaklaşım için olgu sayısı yüksek prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.