HASTA DOSYA NOTLARININ TAMLIĞINA İLİŞKİN BİR DEĞERLENDİRME: RETROSPEKTİF DOSYA TARAMASI NE ÖLÇÜDE YAPILABİLİR?

Özet

Amaç: Tersiyer bir referans hastanesi genel cerrahi anabilim dalında ameliyat edilmiş hastaların dosyalarının retrospektif çalışmalara uygunluğunun ortaya konmasıdır.

Durum Değerlendirmesi: Retrospektif çalışmalar prospektif çalışmalara yol göstermesi bakımından önemlidirler. Bir retrospektif çalışmanın yapılabilirliği dosya notlarının doğruluğuna ve tanrılığına bağlıdır. Hasta notlarının kaydedilmesi konusunda hekimin anlayışı çok önemlidir.

Yöntem: Bu çalışma l Ocak 1992 ve 31 Mayıs 1992 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda ameliyat edilen hastalara ait 200 adet dosyada yapılmıştır,ilk beş dosya arasında randomize olarak seçilen birinci dosyadan sonra, onu takip eden beşinci dosyalar çalışmaya alınmıştır. Bulunamayan dosyanın yerine sonraki beşinci dosya çalışmaya alınmıştır.Değerlendirme sırasında; öykü, özgeçmiş, soygeçmiş, fizik muayene, rutin ve ileri tetkik sonuçları,ameliyat bilgileri, ameliyat öncesi ve sonrası servis takip notları, epikriz ve taburculuk sonrası takip notları incelenmiştir. Rutin tetkikler dışındaki gereksiz tetkik sonuçları değerlendirme dışı bırakılmıştır,

Çıkarımlar: Standart anamnez 164 (%82) ve fizik muayene 186 (%93) dosyada tamdır. Tam kan sayımı%98'inde (n:196) ve biyokimya %96'ünde (n:192), EKG %67.5'lnde (n:135) vardır. Direkt radyolojik tetkik sonucu %70'inde (n: 131) bulunmuştur ancak ileri tetkik sonuçlarında bu oran düşmektedir.Ameliyat notları %79.5 (n: 159), yatış sırasında takip notlan %50.5'inde (n:101) vardır. Standartlara uygun bir epikriz %64.5 (n: 129), taburculuk sonrası tedavinin gidişiyle ilgili bilgi % 18'inde (n:36) vardır.

Sonuç: Asistanların gerekli şekilde dosya hazırlamaya özendirilmeleri gereklidir. Kıdemsiz asistanlarda yapılan araştırmalara dahil edilmelidir. Sürekli bir denetimle aksamalar vakit kaybetmeden bulunup düzeltilmelidir. Sorumlu öğretim elemanları aralıklarla dosyaları kontrol etmeli ve dosyalar taburculuk anında eksiksiz bir şekilde hazırlanmış olmalıdır.