Pankreatik Nekrozun Cerrahi Tedavi İlkeleri

Özet

Akut pankreatit sırasında gelişen pankreas nekrozunun tedavisi üzerinde son zamanlarda sıkça durulmaktadır. Çünkü, akut pankreatitlilerin %5-20'sinde gelişen nekroz, mortaliteyi 5-10 kat artırmaktadır. Daha da önemlisi, konservat'ıf yöntemle tedavi edilen infekte nekrozluda ölüm oranı %100'e ulaşmaktadır. Bu nedenle pankreatik nekrozun erken tanısı ve bilinçli bir tedavisi önem taşımaktadır.

Tanıda temel yöntem bilgisayarlı tomografik tetkiktir. Kontrast madde verilerek çekilen filmlerde nekrozlu alanın ilaç tutmadığı izlenir. Yöntemin yalancı pozitif oranı %3'ü aşmaz.

Pankreatik nekrozun tedavisini, nekrozun infekte olup olmaması, genişliği ve diğer komplikasyonlar gelişmesi (infekte psödokist, apse) gibi faktörler belirler. Pankreatik nekrozluda mutlak cerrahi girişim indikasyonu, infekte pankreatik nekroz veya nekroz zeminine gelişmiş apse bulunmasıdır. İnfekte nekrozluda, hasta stabil ise, en uygun cerrahi girişim zamanı 15-21 günler arasıdır.

Steril pankreatik nekrozun tedavi şekli ise tartışmalıdır. Pankreasta sınırlı kalmış, perlpankreatik dokuya taşmamış, organın 2/3'ünden azını tutmuş, organ-sistem dis-fonksiyonu başgöstermemiş hastalarda konservat'ıf tedavi uygulanabilir. Bunlarda zaman zaman ince iğne aspirasyonu biopsisi yaparak nekrozda infekslyon gelişip gelişmediği kontrol edilmelidir. Buna karşılık, yaygın steril nekrozluda öldürücü organ yetmezliği gelişebileceği, steril nekrozların çoğunluğunun zamanla infekte olacağı öne sürülerek, erken cerrahi girişimi önerenler de vardır.

Pankreas ve çevresindeki nekrotik dokuları çıkarmak ve yeni oluşabilecek nekrozun drenajını sağlamak temel cerrahi ilkedir. Nekrozektomiden sonra üç yöntem uygulanabilir. Birincisi, lojun pasif drenajıdır. Bu yöntem yeni o taşacak nekrozun drenajını sağlamaz. Birçok hastada reoperasyon gerekir. İkinci yöntem, pankreas lojunun uzun süreli tavajı; üçüncü metod ise laparostomidir. Lavaj ve laparostomi uygulananlarda da reoperasyon gerektiren nekroz birikintileri meydana gelebilmektedir. Laparostominin morbiditesi yüksektir. Bu nedenle, bu yöntemin çok geniş peri pankreatik alanı da tutmuş infekte nekrozlularda uygulanması önerilmektedir.