Pankreasın psödokistleri, tüm kistik lezyonlarının %80-90'ını oluşturur. Geri kalan %15-20 pankreasın kistik tümörleridir (PKT)[1]. Son yıllarda geliştirilen modern görüntüleme yöntemleriyle bu lezyonlar daha sık görülmeye ve preoperatif tanıları üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır. Daha çok, karın içindeki bir patolojinin nedeni araştırılırken tesadüfen bulunan bu kistik tümörlerin, ayırıcı tanısı da büyük önem taşımaktadır. Çünkü biyolojik davranışları ve tedavileri tamamen farklıdır. Seröz kistik tümörler tamamen benign kabul edilmekte, semptom vermedikleri takdirde tedavi edilmeleri gerekmemektedir. Diğer yandan müsinöz kistik tümörler (MKT) ve intraduktal papiller müsinöz tümörler (İPMT) premalign veya belirgin şekilde malign tümörler olup, pankreas rezeksiyonu gerektirmektedir. Preoperatif birçok tanı yöntemi kullanılmasına rağmen, bazen MKT de çıkartılan spesmenin tam olarak incelemesi yapılmadan kesin tanıyı koymak mümkün olmamaktadır.
Tarihçe
İlk kez 1978 tarihinde Compagne ve Oertel, pankreasın seröz ve MKT'lerinin histopatolojik özelliklerini ve bunların ayırımının önemini ortaya koydular[2]. O tarihten beri de MKT'lerin gizli veya belirgin malign potansiyele sahip olduğu açıklığa kavuştu.
1982'de Ohhashi ve ark.[3], daha önceden tanınmayan bir pankreas kistik lezyonunu “pankreasın müsin salgılayan tümörü” olarak tanımladılar. Son 10 yıl içinde literatürde çok sayıda vakanın bildirildiği bu müsin salgılayan tümörlere “intraduktal papiller müsinöz tümör” adı verildi[4].
Bu yazımızda, pankreasın en sık görülen kistik tümörleri olan seröz ve müsinöz kistik tümörlerle, İPMT'ün özellikleri, ayırıcı tanının önemi ve uygulanacak tedavi yönteminin ne olması gerektiği üzerinde durulacaktır. Pankreasın az görülen diğer kistik tümörleri tartışılmayacaktır.
Klinik Belirti ve Bulgular
PKT'nin patognomik bir klinik belirtisi yoktur. Hastaların çoğu (%40-75) asemptomatik olup, tesadüfen herhangi bir radyolojik tetkik sırasında ortaya çıkar[4]. Bu lezyonlar semptom verdikleri zaman, nedeni çoğu kez kitlenin yaptığı basıdır. Çoğu pankreas kuyruğu ve gövdesinde yerleştiğinden retroperitoneal invazyon (ağrı), duodenal obstrüksiyon bulgusu vermez. En sık görülen belirtisi, karında dolgunluk veya ağrıdır. Kilo kaybı, iştahsızlık ve yorgunluk hissi ender olarak görülür. Pankreasın duktal adenokanserlerinden farklı olarak, sarılık ender olarak ortaya çıkar (%15'den az). Bu nedenle pankreas başında büyük bir kitlenin varlığında sarılık yoksa, bunun kistik pankreas tümörü olma olasılığı artar[4].
Müsinöz kistik tümörlerde semptomların çoğu, kitlenin lokal etkisine bağlıdır. Hastaların %10-20'sinde bir pankreatit veya “pankreatopati” öyküsü vardır[5]. Müsinöz kistik tümörlerde semptomların varlığı, malignite olasılığını artırır. Malign olan MKT'lerin %25'inde karında ele gelen bir kitle fark edilir[6]. Pankreas başında lokalize olan MKT'lerin %25-40'ında sarılık ve ayrıca mide tutulumuna bağlı olarak kanama, portal hipertansiyon, hemobilya görülebilir[7].
İPMT, diğer kistik tümörlerden tamamen farklıdır. İPMT'lerin %20'si asemptomatik olup, çoğunda tekrarlayan karın ağrıları kronik pankreatit olasılığını akla getirir. Büyük bir kısmı da, kronik pankreatit gibi tedavi edilir. Eğer İPMT de invaziv bir karsinom ortaya çıkarsa (yaklaşık hastaların %40'ında olduğu gibi), pankreas duktal adenokarsinomunda olduğu gibi ağrı, sarılık, kilo kaybı görülür[8].
Sınıflandırma
Pankreasın kistik tümörlerini dört ana grupta toplamak mümkündür;
1. Seröz Kistik Tümörler (SKT),
2. Müsinöz Kistik Tümörler (MKT),
3. İntraduktal Papiller Müsinöz Tümörler (İPMT)
4. Nadir Kistik tümörler (Kistik insülinoma, asiner hücreli kistadenokarsinoma, kistik koriokarsinoma, solid psödopapiller neoplazmlar, kistik lenfanjiomatöz neoplazmlar kistik teratoma). Akkiz ve konjenital kistler de pankreasın nadir tümörleri arasında yer alır[9].
Değişik tipteki pankreas kistik tümörlerinin, hücrelerinin kaynağı da farklıdır. Bu nedenle biyolojik davranışları birbirinden farklı olup, seçilecek tedavi yöntemi de farklı olmaktadır.
Bugün için SKT'lerin tamamen benign, MKT'lerin gizli veya belirgin malign potansiyele sahip olduğunu biliyoruz. Daha fazla malign potansiyele sahip olan İPMT'lerin klinik önemi de çok daha fazladır.
Seröz Kistik Tümörler
Pankreasın primer kistik tümörlerinin %30'unu SKT oluşturur. Daha çok kadınlarda (%65) görülür ve yaş ortalaması 62'dir. Mayo Klinikte son 55 yıl içinde SKT tanısıyla ameliyat edilen hasta sayısı 40'dır. Bu kistik tümörler daha çok pankreasın baş kısmında yerleşirler. Genelde tamamen benign lezyonlar olarak tanınırlar. Buna rağmen literatürde yayınlanmış ender malign şekilleri de vardır.
Seröz kistik tümörler genellikle düzgün sınırlı, içinde müsin bulundurmayan sıvı ile dolu, 2 cm'den küçük çok sayıda kistlerle dolu, sünger şeklinde yapılardır. Büyüklükleri birkaç santimetreden 25 cm'e kadar değişebilir. SKT içinde yeralan kistleri çevreleyen hücreler tek katlı, üniform, küboidal ve glikojenden zengindir. Bu hücrelerin açık sitoplazması, yuvarlak nükleusu karakteristik olarak atipi veya displazi göstermez[9,10].
Müsinöz Kistik Tümörler
Pankreasın kistik tümörlerinin %44-49'u MKT'dür. Genellikle kadınlarda (%95) ve ortalama 50 yaşlarında görülür. Bazı araştırmacılar erkeklerde hiç görülmediğini ileri sürerler. Çoğunlukla pankrasın gövde ve kuyruk kısmında yerleşirler. Çapları 5 cm'den daha büyüktür, 25 cm'e kadar ulaşabilir. Sayıları da altıdan daha az olan, pankreas kanallarıyla ilişkisi olmayan kistlerden oluşurlar.
MKT'lerin benign şekli olan müsinöz kistadenomalarda benign görünümlü, pankreas kanal epitelini andıran ve müsin salgılayan kolumnar epitelle sarılmıştır. Ayrı kistlerin içinde toplanan müsin, bazen basınç etkisiyle epitel tabakasının bütünlüğünü bozabilir. İntrakistik sıvı, SKT'lerden daha koyu, kıvamlı olup, müsin içerir. Epitelyal hücreler ayrıca CEA ve serotonin de bulundurur.
Malign dejererasyona sık olarak rastlanır. Fakat bu olay çok uzun bir zaman içinde (17 yıla kadar uzayabilir) gerçekleşir. MKT'lerde kist içine doğru papiller uzantılar sıkca görülür ve devamlılığı bozulan epitelde atipi, displazi, karsinoma in-situ veya belirgin karsinoma invazyonunu gösteren alanlar bulunabilir[8].
İntraduktal Papiller
İPMT'ler çok yakın zamanda tanımlanmıştır. Bu tümörler ana veya yan pankreas kanalları içine doğru papiller uzantılar veya kistik genişlemeler yapan, neoplastik müsinöz hücrelerden oluşur. Genişlemiş kanallar içinde mukus bir kitle görünümü verir. Bazen de endoskopik girişim sırasında papilladan mukus geldiği görülebilir. İPMT'ler morfolojik olarak 4 ana grupta toplanır:
a. Ana pankreas kanalında diffüz ektazi,
b. Ana pankreas kanalında segmenter ektazi,
c. Yan dallarda duktal ektazi (genelde baş/boyun kısmında)
d. Pankreas kanallarıyla bağlantılı unifokal/multifokal kistler.
Histolojik olarak da, Dünya Sağlık Örgütü'ne göre 3 gruba ayrılırlar:
A- Benign adenoma, B- Sınırdakiler (orta derecede displazi), C- Malign tümörler (karsinoma)[9].
MKT ve İPMT Arasında
Ayırıcı Tanı
1. Her ne kadar SKT ile İPMT arasında bir ilişki yoksa da, İPMT ile MKT arasında yakın bir ilişki vardır.
2. MKT'de kistler ve displastik değişiklikler, pankreas kanallarıyla ilişkili değildir. Buna karşılık İPMT pankreas kanallarında (ana ve/veya yan kanallar) kistik genişlemelerle kendini gösterir[8].
3. MKT'lerin çoğu (%70-90) pankreas kuyruk ve gövde kısmında görülürken, İPMT'ler pankreas kanallarının herhangi bir kısmında (çoğunlukla baş kısmında) ortaya çıkarlar[11,12].
4. MKT düzgün sınırlı, kalın fibröz kapsüllü ve müsin bulunduran, İPMT ise genellikle dilate, düzensiz, mukus ile dolu kanallar olarak ortaya çıkar[5].
5. Histolojik inceleme ile MKT ve İPMT ayırt edilemez. Her ikisinde de epitel, pankreas kanal hücrelerini andıran, papiller uzantılar yapan, müsin salgılayan hücrelerden oluşur[8].
Tanı İçin Radyolojik
Değerlendirme
Uygulanacak tedavinin şekli, kistin tipine göre değişeceği için, preoperatif değerlendirmenin önemi büyüktür. Bu nedenle öncelikle üç önemli noktanın kesin aydınlatılması gerekir:
a. Kistin intrapankreatik kaynaklı olduğu kesinleştirilmelidir.
b. Pankreatik psödokist olasılığı ortadan kaldırılmalıdır.
c. Açık veya gizli malign potansiyeli saptanmalı, buna göre rezeksiyon planlanmalıdır.
Pankreasın kistik tümörleri genelde intraabdominal hastalıklar için yapılan görüntüleme yöntemleriyle (US, BT/MR) anlaşılır ve sıklıkla bu görüntülemedeki özellikleriyle ayırt edilirler.
Seröz kistik tümörler bilgisayarlı tomografik (BT) incelemelerde: a-Polikistik, b-Oligokistik ve c-Balpeteği şeklinde görülürler. Polikistik görünüm en sık olanıdır (%70) . Genellikle sayıları 6'dan fazla, multipl, küçük (<2cm) kistlerden oluşur ve ortasında kalsifikasyonu gösteren, yıldız şeklinde fibröz skar vardır. Oligokistik görünüm %10 bulunur ve bu benign lezyonu psödokist veya MKT'den ayırmak zordur. Balpeteği görünümü %20 oranında bulunur ve kistin içi bir santimin altında çok sayıda kistle doludur[4]. SKT'ler stromal hipervaskülarite, küçük kistlerin varlığı ve klinik seyri ile %90-95 tanınabilir[10].
MKT ise BT de genellikle çok sayıda makrokist (%80) daha az olarak da multiloküler (%20) veya yan-yana birkaç kistten oluşurlar. Çapları 4-5 cm.den 20-25 cm'e kadar çıkabilir[13] (Şekil 1). Kistlerin içinin ayrıldığı veya lümen içine papiller uzantılar yaptığı, kalın, düzensiz bir duvarla kaplandığı görülebilir. Bu kistik tümörlerde kalsifikasyon az olarak (%20) bulunur[14,15].
İPMT karakteristik olarak pankreas ana/yan kanallarda kistik genişlemelerle kendini gösterir. Ayırıcı tanıda, özellikle kronik pankreatit veya pankreas kanalını tıkayıcı tümörlerden ayırd etmede BT çok yararlı olur (Şekil 2). Seröz ve müsinöz kistik tümörlerin ayırıcı tanısındaki BT özellikleri Tablo 1'de görülmektedir.
Diğer görüntüleme yöntemlerinden ERCP, MRCP, Endoskopik Ultrasonografi (EUS), anjiyografi, intraduktal pankreatoskopi ve intraduktal ultrasonografi yararlı olabilir.
Genellikle ERCP, SKT ve MKT ayırımında pek yararlı olmaz. Fakat pankreasın psödokisti ile kistik tümörlerinin ayırımında yararlı olur. ERCP özellikle İPMT'lerin tanısında, kanallardaki dilatasyonun, papiller uzantı veya malign invazyonun gösterilmesinde çok faydalı olur. Ayrıca bu endoskopik inceleme sırasında papilladan koyu kıvamlı mukus gelmesi (%30) görülebilir. Diğer taraftan MKT ile İPMT'ün ayırımında da ERCP yararlı olabilir[16].
Pankreasın kistik tümörlerinin değerlendirme ve ayırıcı tanısında yeni bir yöntem olarak EUS de çok yararlı olabilir. EUS kistin duvarı ve iç yapısı hakkında (septasyon, iç nodüller vb.) ayrıntılı bilgiler verebilir. Keza EUS altında ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal değeri oldukca fazladır[17,18]. Mallery ve arkadaşları, EUS, CT/US ve cerrahi sırasında alınan doku örneklerinin değerlendirmesini yaptıklarında, bunların sensitivitesinin ortalama %77 ve birbirine yakın olduklarını saptamışlardır[19].
Anjiyografi bazen hipervasküler bir kitleyi gösterse de, genellikle PKT'leri hipovasküler lezyonlardır. Keza psödokistlerde hipovasküler özelliktedir. Bu nedenle PKT'lerin ayırıcı tanısında anjiyografinin pek bir yeri yoktur[20].
PKT'lerin tanısında ağızdan, transpapiller, intraduktal pankreatoskopi/ultrasonografi ve beraberinde biyopsi alınması oldukca yeni yöntemler olarak ortaya atılmıştır.
Perkütan Aspirasyon ve
Sitoloji Malign MKT'lerde sitolojik inceleme ancak %29 oranında pozitif bulunur[21]. Diğer yandan kist sıvısının sitolojik incelemesiyle psödokist ve tümör ayırd edilemez. Sıvının viskositesinin artmış, müsin boyamasının pozitif olması MKT için son derece sensitiftir. Fakat invaziv tümörü, invaziv olmayandan ayırt etmede yetersiz kalır[22]. Eğer aspirasyon sırasında “mini biyopsi” elde edilebilirse, kistik lezyonun tanınmasında hücresel özellikler (SKT'de glukagon bulunduran kuboid, vakuolsüz, berrak sitoplazmalı hücreler, İPMT'lerde müsin bulunduran kolumnar hücrelerin papiller uzantıları, atipinin varlığı vs.) çok yararlı olur[23]. Seröz kistik tümörlerde müsin yokluğu, glikojen için yapılan Periyodik Acid-Schiff reaksiyon pozitifliği karakteristik bulgulardır[2]. Ayrıca müsin boyanmasının pozitif olması da, gizli veya aşikar bir malign lezyon bulunduğunu gösterir[24]. İntrakistik sıvıda CEA'nın 250 ng/ml den fazla olması müsinöz kistik bir tümör varlığı, 5 ng/ml den az olması ise kesinlikle MKT olamayacağını ortaya koyar[25]. Bunun dışında, diğer tümör markerları da (CE 19-9, CA 125 vb.) MKT'lerde çok yüksek değerlere ulaşır[24,26]. Kist sıvısının incelenmesinde elde edilebilecek bir diğer önemli bulgu da amilazın çok yüksek olmasıdır[27]. Alınan sıvıda amilazın yüksek olması kuvvetle psödokist varlığını gösterir[10] (Tablo 2). PKT İle Psödokistin Ayırıcı Tanısı Pankreasın en sık görülen kistik lezyonu olan psödokist ile kistik tümörleri çok sıklıkla karışabilir. Geçmişte bu yanlış tanı oranı %37-57 gibi oldukça yüksekti. Günümüzde modern görüntüleme yöntemleriyle bu oran %10'a inmiştir[15,28]. PKT'lerinde %40'a varan oranda epitel tabakasının bulunmaması ve alınan biyopsilerde kist duvarında epitel görülmemesi en önemli yanlış tanı konulma nedenidir. Pankreas kist sıvısında amilaz ve lipazın çok yüksek olması, hastada akut pankreatit geçirme öyküsü, çok kuvvetli, benign, neoplastik olmayan (psödokist) bir kistin varlığını akla getirmelidir[15] (Tablo 3).
Cerrahi Tedavinin Seçimi
PKT'lerinde tedavi, kistin tipine göre değişir. Genellikle müsinöz kistlerde ideal olanı rezeksiyon, seröz kistlerin ise izlenmesidir. Her ne kadar seröz kistlerin benign özellikte olması, rezeksiyonun mortalite ve morbiditesinin yüksek bulunması gibi nedenlerle izlenmesi önerilmişse de, 1990 yılında Pyke, Talamini, Delcore ve Warshaw (yaşlı hastalarda ve benign görünümlü kistik tümörler dışında) tüm PKT'lerinde cerrahi rezeksiyon yapılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir[15,28-32]. Bunun gerekçeleri şöyle özetlenebilir;
a. Preoperatif benign/ malign ayırımı bazen tam ve kesin olmaz.
b. Rezeksiyon yapılmayanlarda potansiyel bir risk vardır
c. Deneyimli merkezlerde pankreas rezeksiyonunun riski çok azalmıştır.
d. Küratif rezeksiyonun prognozu çok iyidir.
Günümüzde daha çok kabul gören görüş ise, PKT'lerinin ayırıcı tanısının yapılması ve tedavinin buna göre planlanmasıdır. Eğer SKT pankreasın kuyruk veya gövde kısmınde yerleşmiş ve semptom veriyorsa (ağrı, sarılık vb.) cerrahi rezeksiyona gidilmelidir[8].
Seröz kistik tümörlerde rezeksiyon planlanıyorsa, konservatif (radikal olmayan) rezeksiyon tercih edilmelidir. Lenfadenektomi yapılmasına gerek yoktur. Enükleasyon teknik olarak mümkündür, fakat fistül gelişme olasılığı fazladır[28,31]. Diğer teknik yaklaşımlar (kisto-enterostomi, eksternal drenaj, perkütan sklerozis vb.) kesinlikle uygulanmamalıdır[9,13].
Proksimal veya distal pankreasda lokalize tüm MKT'ler cerrahi olarak çıkartılmalıdır[5]. Pankreas başında lokalize olan lezyonlar da pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi (PPPD) iyi bir seçimdir[5,33-36]. Sıklıkla görüldüğü pankreas kuyruk ve gövde MKT'lerinde segmental santral rezeksiyon veya dalak koruyucu rezeksiyon düşünülmelidir. Eğer karaciğerde sınırlı ve lokalize bir metastaz varsa, bununda rezeksiyonu yapılmalıdır fakat, bunun prognoza ne derece etki ettiği henüz bilinmemektedir[37]. Kuşkusuz bu rezeksiyonlarla birlikte daha ileri lenfadenektomi yapılmasının herhangi bir olumlu etkisi saptanmamıştır[4]. Bazı cerrahların önerdiği enükleasyonun ise, malignite olasılığının yüksek ve fistül gelişme riskinin fazla olduğu unutulmamalıdır[35,38]. Sonuç olarak, MKT için kistin lokalizasyonuna göre, anatomik pankreatektomi seçilecek yöntem olmalıdır[4,5].
İPMT'in gizli veya belirgin malign potansiyeli diğerlerinden daha fazladır. Buna nedenle mutlaka cerrahi rezeksiyonları gerekir. Cerrahi rezeksiyonun sınırlarının ne olacağı ise tartışmalıdır[8]. Özellikle pankreas yan kanalları tutan lezyonlarda bazı cerrahlar lokalize rezeksiyonu yeterli bulmaktadır[21]. Ana pankreas kanalı tutulumunda da tek bir görüş yoktur[39,40]. Ana kanal dilatasyonu gövde ve kuyruktaysa (%10) distal pankreatektomi frozen sectionla birlikte uygun bulunmaktadır[39-42].
Prognoz SKT ve invaziv olmayan MKT'lerin tam olarak cerrahi rezeksiyonu küratiftir ve ameliyat sonrası izlenmesine de gerek yoktur[2,4,5,15]. Geçmişte MKT'lerin 5-yıllık yaşam süresinin %50-70 olduğu ileri sürülmüştü[15,29,30]. Günümüzde ise MKT'lerin prognozunun tipik duktal adenokarsinomalardan daha iyi, ortalama %15-33 olduğuna, fakat %50-70 gibi çok yüksek olmadığına inanılmaktadır[39,43,44].
İPDT ise displastik yapı yıllarca in-situ olarak kalabilir[45,46]. Yan dalları tutan İPDT'lerde lokal-anatomik rezeksiyon küratif olabilir ve yıllarca rekürrens olmayabilir[43]. Bununla beraber spesmen invaziv tümör varlığı gösterirse rekürrens oranı %50-90[4], 5-yıllık yaşam süresi %50'den azdır[47].
Neoadjuvant/postoperatif kemoterapi veya radyoterapinin malign MKT'lerde etkisi tam olarak bilinmemektedir[48,49].
Sonuç
Pankreasın en önemli kistik tümörleri seröz, müsinöz ve intraduktal papiller müsinöz tümörleridir. Eğer pankreatit öyküsü yoksa, pankreasın tüm kistik lezyonları, aksi kanıtlanıncaya kadar kistik tümör olarak kabul edilmelidir. Bu tümörlerin ayırıcı tanısı güçtür ve tedavi yönünden büyük önem taşır. Seröz kistik tümörler benign kabul edilirken, müsinöz kistik tümörler gizli veya açıkca maligndir.
İdeal tedavi tüm müsinöz tümörlerin rezeksiyonudur ve en uygun olanı anatomik rezeksiyondur. İnvaziv bir hastalık yoksa prognoz çok iyidir, invaziv bir hastalık varsa prognoz çok kötüdür. CT/EUS ile izlenmelidir.