Fıtık ameliyatları 1980 yıllarının ortalarına kadar hastanın dokularının birbirlerine yaklaştırılıp dikilmesi (Dikiş Esaslı Ameliyatlar) ile yapılıyordu. Bu tarihden sonra fıtık ameliyatlarında sentetik greft kullanımı hızla artarak gerginliksiz (Greft Esaslı Ameliyatlar) ameliyatlara geçildi. Bu geçişin nedeni fıtık ameliyatlarının en büyük komplikasyonu olan nüksü önlemek veya en aza indirmekti. Hakikaten dikiş esaslı ameliyatlarda nüks oranı cerrahdan cerraha değişsede %3-25 oranında idi. Greft esaslı gerginliksiz ameliyatlarda bu oran %1 in altına düştüğü gibi, sonuçlar cerrahdan cerraha da değişmiyor. Önemli bir sonuç da greft esaslı ameliyatlar sonrası geç nüksler (Metabolik Nüksler)'inde ortadan kalkmasıdır [1-6].
Fıtık ameliyatlarında sentetik greft kullanımının tarihi çok eskidir. Fıtık ameliyatlarının gerginliksiz yapılması ve sentetik greftler kullanılmasına ait ilk fikirler 1878 de Czerry ve 1887 de Billroth'a aittir[6].
Anterior yaklaşım ile ilk, dışarıdan tıkaç(Plug) uygulaması 1836da Gerdy ve 1841 de Wutzer tarafından yapılmıştır. Posterior yol ile ilk tıkaç uygulamasını ise 1886 da Macewen yapmıştır. Sentetik greft uygulamasının yaygınlaşması ise Usher'in 1961 de yaptığı yayın ile başlamaktadır. Her tip fıtıkda sentetik greft uygulanması ise 1967de Patt tarafından yapılmıştır[2,3,7].
1970-1984 yılları arasında Lichteinstein'ın yaptığı çalışmalar ve yayınlar ile fıtık ameliyatlarında sentetik greft kullanılması bütün dünyada yaygın hale gelmiş hatta standart bir ameliyat olarak kabul edilmiştir [3,4,8].
Bu gelişme içersinde pek çok sentetik greft kullanıma girmiştir. Bunlar arasında gümüş, çelik, tantalyum, selüloz, polivinil, naylon, siliastik ve karbon lifleri kullanılmıştır. Ancak kullanım zorlukları ve komplikasyonları nedeni ile yaygınlaşamamış ve günlük pratikden uzaklaşmışlardır [1,2,9,10].
Bugün günlük pratikde sıklıkla kullanılan absorbe olan ve absorbe olmayan greftler, bunların yapıları ve özellikleri aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi sıralanabilir:
Absorbe Edilmeyen Greftler
Marlex: Monoflaman polypropylene bir greft olup 1962 de kullanıma girmiştir. Oldukça gevşek tarzda örülmüştür. Biyolojik doku reaksiyonu göstermez. Örgü arasındaki boşlukları dolduran fibroblastlar, bunların yaptığı kollajen dokusu ve granülasyon dokusu ile fasyaya integre olur[2,9].
Marlex ucuz, istenilen biçimde kesilebilen, fleksible, uygulanması kolay bir meshdir. Bu grefte Staphylococcus epidermiditis'in affinitesi de oldukça azdır[11]. Geçirgen olması nedeni ile infekte olduğunda da greftin çıkarılması pek gerekmemektedir[2,10,12,13].
Direkt bağırsakların üzerine konulduğunda greft ile bağırsaklar arasında adhezyonlar geliştiği, ileus ve bağırsak fistüllerine neden olduğu ileri sürülmüştür[9,12,14-16]. Literatürde tam aksi görüşlerde vardır. Marlex'in bağırsaklar üzerine konması ile herhangi bir komplikasyon oluşmadığıda bildirilmektedir[17].
Büyük postoperatif fıtıklarda kullanıldığında "Sert Karın" (Stiff Abdomen) yakınmalarına neden olduğuda ileri sürülmektedir.
Mersilene (Dacron): Bu greft 1940'larda geliştirildi. Polyester bir greft olup Marlex' den farkı multiflament olup dokuma yöntemi ile üretilmesidir. Diğer bir farkı da otoklavda sterilize edilebilmesidir[9].
Örgüler arasındaki boşlukların çapı 10 mikron kadardır. Bu neden ile bakteriler bu boşluklarda kolonize olabilirler. Ancak lokositler 10 mikronun içine sığamıyacak büyüklükde olduklarından, infeksiyon oluşursa, ortadan kaldırılamıyan bakteriler kronik greft infeksiyonu ve greft fistüllerine neden olabilirler[9].
Marlex'den daha yumuşak, daha hafif ve daha bükülebilir bir grefttir. Yüzeyi hafifçe granülerdir. Marlex'e göre daha fazla inflamatuar doku yanıtına neden olur.
Bu nedenler ile Mersilen kullanılan olgularda infeksiyon oranı, yabancı cisim reaksiyonu ve sinus oluşması gibi komplikasyonlar Marlex'e göre daha çok olduğu ileri sürülmektedir[2,18-20].
Buna karşın kullanma kolaylığı olduğu, periton üzerine konulduğunda peritona sıkıca yapışabildiği ve elastik olması nedeni ile özellikle Stoppa ve Wantz ameliyatlarında tercih edilmesi gerektiği iddia edilmektedir[18].
e-PTFE(GORE-TEX) (Expanded Polytetrafluoroethylene): Teflon yapısındaki bu greft 1975 yılından beri vasküler greft olarak kullanılmaktadır. 1983 den sonra fıtık ameliyatlarında kullanılmaya başlandı [2,9].
Dokuya uyumlu olup rejeksiyon riski yoktur. Çok az yabancı cisim reaksiyon dokusuna neden olur. Materyalin mikro delikler içermesi fibroblastların greft içinde yayılımına ortam oluşturur. Doku reaksiyonu az olduğu için omentum veya bağırsakların üzerine tatbik edilebilir. Marlex ve Mersilen'den daha az adhezyon oluşturur[9,14,20].
Multiflament oluşu, 10 mikrondan küçük mikro delikleri olması dezavantajıdır. Bakterilerin greft içinde yaşaması yönünden iyi bir ortam oluşturur ve sekresyonların greftin üstüne çıkmasına mani olarak greft altı seroma ve major infeksiyonlara yol açabilir[8,12,14]. Aksine infeksiyona daha az yol açtığı hakkında da çalışmalar vardır[12].
Dokuya kolaylıkla fiske olmaz fakat karın tabakaları arasında güvenli bir greft olarak yıllarca sağlamlığını devam ettirir[8,14-16]. Dezavantajlarını ortadan kaldırmak için daha büyük delikli e-PTFE greftlerde üretilmiştir.
e-PTFE avantajlarına rağmen, Marlex'in daha avantajlı olması ve daha ucuz olması nedeni ile, daha az kullanılmaktadır. Ancak karın defektinin primer olarak kapatılamadığı büyük karın fıtıklarında, laparaskopik yapılan postoperatif fıtıklarda omentum veya bağırsaklara greft temas edecek ise e-PTFE greft tercih edilmektedir[21,22].
Absorbe Edilebilen Greftler Vicryl (Polyglycolic acid-910): Emilebilen, dokuma tekniği ile üretilen sentetik bir grefttir. Elastik değildir. Greft içinde fibroblast göçü orta derecede olmaktadır. Yani e- PTFE' den daha fazla, Marlex ve Mersilenden daha azdır.
Adhezyon oluşturma özelliğide orta derecede olup e-PTFE' den daha fazladır. Ancak absorbe edildikten sonra adhezyonlarda ortadan kalkmaktadır[2,9,18,23].
Açık karın olgularında ve doku kaybı olan hastalarda omentum ve bağırsaklar üzerine konulmuş ancak kısa sürede yeniden fıtık oluşmuştur[9,16]. İnfekte açık karınlarda geçici süreli karın kapatmak amacı ile kullanılmaktadır. İnfeksiyon bittikten sonra oluşan fıtık absorbe edilmiyen bir greft ile onarılmaktadır[18].
Dexon (Polyglycolic acid): Emilebilen, örgü tekniği ile üretilmiş sentetik bir grefttir. Vicrilden farkı elastik olmasıdır. Diğer özellikleri birbirine benzemektedir[2,7-9,14]. Bu iki greft infekte karın kapatılması dışında ayrıca rüptüre dalakların sarılmasında ve pelvise yapılacak radioterapilerde ince bağırsakların pelvise girmemesi ve radioterapiden etkilenmemeleri için intraabdominal barier olarak kullanılmıştır[15].
İki Tabakalı Sentetik Greftler (Dual Meshler)
Yukarıda bahsedilen greftler dışında hem adhezyon oluşmasını önleyen bir tabakası hem de absorbe olmayan, greft sağlamlığı fazla olup fıtık nüksünü önleyen ikinci tabakası olan iki tabakalı mesh greftler kullanıma girmiştir. Bunlardan:
Paritex(Sofradim): Bir tabakası polyester diğer tabakası kollagen membrandan yapılmıştır.
Sepramesh: Üst tabakası polypropylene, alt tabakası Seprafilm (Hyaluronic acid/Carboxy-methylcellulose içermektedir.
Dual Mesh: e-PTFE den özel bir teknoloji ile üretilmiştir.
Bard Composix: Üst yüzü Propylene alt yüzü e-PTFE olan çift tabakalı grefttir.
Bu greftler ile pek çok deneysel ve prospektif klinik çalışmalar yapılmış ve yapılmaya devam edilmektedir. Şu ana kadar hangisinin ideal bir greft olduğu saptanamamıştır.
Greft infeksiyonlarına dirençli greftlerde geliştirilmeye çalışılmaktadır. Greft infeksiyonlarında kullanılan sistemik antibiotiklerin grefte nüfus edememesi nedeni ile bakteri inokülasyonunu önlemeye yönelik bu tip greftler hazırlanmaktadır. Örneğin e-PTFE greftlere gümüş ve chlorhexidine emdirilmiş ve bu greftle yapılan deneysel çalışmalarda diğer greftlere göre daha az bakteri kolonizasyonu olduğu saptanmıştır [24].
Greftlerin yabancı cisim miktarını azaltarak doku reaksiyonunu minimale indirmek için absorbe olan ve olmayan (Propylene+Vicryl karışımı) "Hafif" greftlerde üretilmektedir.
Sonuç olarak fıtık olgularında kullanabileceğimiz pek çok sentetik greft materyallerine sahibiz. Gerekli endikasyonlar ile seçerek bu greftleri günlük uygulamalarımızda kullanmaktayız. Önümüzdeki yıllarda kullandığımız greftler nedeni ile orta çıkan komplikasyonlar göz önüne alınarak yeni greftler üretileceğine inanıyoruz.