Turkish Journal of Surgery

Turkish Journal of Surgery

ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

 

Tuba Atak1, Süleyman Bozkurt2, Tamer Akay1, Halil Coşkun2

1İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
2Bezmi Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

Özet

Karın ağrısı acil serviste en sık görülen başvuru sebepleri arasında yer almaktadır. Akut apandisit karın ağrısı şikayeti ile başvuran olgularda en sık cerrahi gerektiren hastalıktır. Situs inversus totalis abdominal ve toraks içindeki organların ayna hayali şeklinde ters değişimi ile karakterize nadir görülen genetik bir anomalidir. Organ transpozisyonu nedeniyle karın içi ve toraksı ilgilendiren hastalıkların tanı ve tedavisinde bir takım zorluklarla karşılaşılmaktadır. Solda yerleşimli apandisit situs inversus ve intestinal malrotasyonla birlikte görülebilmektedir. Bu yazıda, akut apandisit tanısı konulan situs inversus totalisli nadir bir olgu sunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Akut apandisit, situs inversus totalis, sol alt kadran ağrısı

Giriş

Acil servise başvuran hastaların şikayetlerinin %4-8'ini karın ağrısı oluşturmaktadır. Bu hastaların %30 kadarına yanlış tanı konulmaktadır [1,3]. En sık cerrahi gerektiren karın ağrısı nedeni akut apandisittir [1]. Situs inversus totalis (SİT) ve intestinal malrotasyon anomalilerinde apendiks karın sol alt kadranda yerleşmektedir [2,3]. SİT, akut abdominal ağrının tanı ve tedavisini güçleştiren nadir bir anatomik anomalidir [4]. Situs inversus totaliste, organ veya organ sistemleri normal lokalizasyonlarından vücudun karşı tarafına (normalin ayna görüntüsü) transpoze olmustur [5]. Bu durumda apandisit tanısı zor olabilmektedir. Bu olgularda apandisite geç tanı koyulması nedeni ile karşılaşılabilecek apse, perforasyon gibi komplikasyonları önlemek için seyrek görülen klinik durumların da iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu durumlardan biri de situs inversus nedeni ile sol alt kadranda yerleşimli apandisittir.

Biliyer kolik, akut apandisit ve divertikülit gibi sık görülen intraperitoneal hastalıkların erken teşhisi, fizik muayenede yanılgıya yol açarak gecikebilmektedir [6]. Tanıda anamnez, fizik muayene, ultrasonografi ve kontrastlı karın tomografisi oldukça yararlıdır [1,2,5]. Özellikle sol alt kadran ağrısı ile acil servise başvuran olgularda atipik yerleşimli bir apandisit olabileceği mutlaka düşünülmelidir.

Olgu Sunumu

Yirmi yedi yaşında erkek hasta acil servise karın ağrısı, bulantı, kusma ve iştahsızlık şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet, defans ve rebaund mevcuttu. Rektal muayenede özellik saptanmadı. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımında lökosit: 16900/mm³ idi. Posteroanterior akciğer grafisinde dekstrokardi görünümü mevcuttu (Resim 1). Tüm karın ultrasonografisinde total situs inversus hali, karın sol alt kadranda en geniş yerinde 12 mm çapa ulaşan nonkomprese tübüler yapı ve bu alanda minimal serbest sıvı tespit edildi. Sonografik görünüm akut apandisit ile uyumlu olarak değerlendirildi (Resim 2). Bu bulgularla hasta akut apandisit ön tanısı ile operasyona alındı. Appendektomi uygulandı. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmeyen hasta 2. gün taburcu edildi. Histopatolojik incelemesinde akut apandisit olarak değerlendirildi.

Tartışma

Acil servise başvuran hastaların şikayetlerinin önemli bir bölümünü oluşturan karın ağrısının en sık cerrahi gerektiren nedeni akut apandisittir [7]. Akut apandisit olguları bazen sol tarafta atipik yerleşimli olarak karşımıza çıkabilmektedir. Sol alt kadran yerleşimli appendiks intestinal malrotasyon ve situs inversus totalis gibi iki durumda görülmektedir [8]. Konjenital visseral malrotasyon anomalisi olan situs inversus sıklığı yaklaşık olarak 6000-35000 doğumda birdir [9].

Situs inversus totalis embriyonik orta bağırsağın saat yönünün tersine 270 derece döneceği yerde, saat yönüne 270 derece dönmesi ile oluşmaktadır. Böylece tüm torasik ve abdominal visseral organlar normalde olmaları gereken lokalizasyonun orta hatta göre simetrik lokalizasyonuna yani ayna görüntüsüne yerleşmektedirler. Bu durumda appendiks de sol alt kadranda yer almaktadır [2]. Tüm apandisit olgularında sol alt kadran yerleşimli apandisit ve situs inversus totalis birlikteliği oranı ise %0.016'dır [10]. Bizim olgumuzda sol alt kadran ağrısının nedeni situs inversus totalis varlığında akut apandisit idi.

Sol alt kadran ağrısı ile karakterize diğer akut karın nedenleri ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Sol alt kadran ağrısına neden olan hastalıklar arasında sigmoid divertikülit, kolit, abdominal aort anevrizması, renal kolik, sistit, epididimit, prostatit, testis torsiyonu, inkarsere herni, bağırsak obstrüksiyonu, psoas apsesi, tümör perforasyonu, jinekolojik nedenler (over tümörleri ve kistleri, adneksiyal torsiyon, rüptüre ektopik gebelik, pelvik enflamatuvar hastalık, endometriozis gibi) ve situs inversus totalis birlikteliğinde akut apandisit yer almaktadır [2].

Situs inversus totalisli olgularda appendiks anormal lokalizasyonda yerleştiği için apandisit tanısını koymak zordur. Bu olgularda apandisite geç tanı koyulması nedeni ile apse, perforasyon gibi klinik seyri kötüleştiren ve operasyonu zorlaştıran komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu komplikasyonları önlemenin en önemli yolu ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanmaktır. Fizik muayenede kalp tepe atımının sağda olması, kalp seslerinin sağda sola göre daha belirgin olması, karaciğerin solda palpabl olması SİT'i düşündürmektedir. Direkt grafiler, US, baryumlu incelemeler ve karın tomografisi SİT tanısında yardımcı olabilecek radyolojik incelemelerdir [2,3,8]. Direkt grafilerde dekstrokardi ve sağda mide fundus gazının görülmesi SİT lehinedir. Elektrokardiyografi bulguları dekstrokardi tanısında yardımcıdır.Bilgisayarlı karın tomografisi intestinal malrotasyon ve situs inversus totalis ayırıcı tanısında yararlı olduğu gibi akut apandisit tanısını koymada %90-98'lere varan doğruluk oranına sahiptir [11].

Situs inversus totalisli olguda ilk laparoskopik apandektomi 1998 yılında Contini ve ark. [12] tarafından yapılmıştır. Diagnostik laparoskopi ayırıcı tanının net olarak yapılamadığı olgularda altın standart olabilecek bir yöntemdir. Tüm karın içini eksplore edebilme imkanı sağlaması nedeniyle avantajlıdır. Özellikle kadın olgularda pelvisin eksplorasyonu ile jinekolojik hastalıkların ekartasyonuna imkan sağlamaktadır. Cerrahi tedavinin uygulanabilmesinde minimal invaziv bir teknik olması nedeniyle de oldukça yararlı bir yöntemdir.

Situs inversus totalisli olgularda apandisit gelişmesi gibi seyrek görülen klinik durumların olabileceği sol alt kadran ağrısıyla başvuran hastalarda akıldan çıkarılmamalıdır.

Kaynaklar

  1. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med 1995; 13: 301-303. doi.org/10.1016/0735-6757(95)90204-X
  2. Nelson MJ, Pesola GR. Left lower quadrant pain of unusual cause. J Emerg Med 2001; 20: 241-245. doi.org/10.1016/S0736-4679(00)00316-4
  3. Fales WD, Overton DT. Abdominal pain. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 4th ed. New York: McGraw-Hill 1996: 217-221.
  4. Pehlivan M, Kıvrak M, Gökgöz T, et al. Sol alt kadran ağrısı ile karakterize nadir bir akut karın olgusu: Situs inversus totalis ve perfore apandisit. Türkiye Klinikleri Cerrahi Dergisi 2003; 8: 162-166.
  5. Sands SS, Taylor JF. Prescreen evaluation of situs inversus patients. Int Surg 2001; 86: 254-258.
  6. Djohan RS, Rodriguez HE, Wiesman IM, et al. Laparoscopic cholecystectomy and appendectomy in situs inversus totalis. JSLS 2000; 4: 251-254.
  7. Hou SK, chern CH, How CK, et al.Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc 2005; 68: 599-603. doi.org/10.1016/S1726-4901(09)70101-7
  8. Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, et al. Left -sided acute appendicitis with intestinal malrotation. Radiation Medicine 2005; 23: 125-127.
  9. Karagülle E, Türk E, Yildirim E, et al. A rare cause of left lower quadrant abdominal pain: acute appendicitis with situs inversus totalis. Turkish J Trauma and Emergency Surgery 2010; 16: 268-270.
  10. Collins D. Seventy-one thousand human appendix specimens: a final report summarizing 40 years study. Am J Proctol 1963; 14: 365-381.
  11. Akbulut S, Caliskan A, Ekin A, et al. Left-sided acute appendicitis with situs inversus totalis: review of 63 published cases and report of two cases. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1422-1428. doi.org/10.1007/s11605-010-1210-2
  12. Contini S, Dalla Valle R, et al. Suspected appendicitis in situs inversus totalis: an indication for a laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 393-394. doi.org/10.1097/00019509-199810000-00017