Çocuk vericiden erişkine en bloc böbrek nakli: Olgu sunumu

Özet

Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliğinde en önemli tedavi seçeneklerinden biridir. Bekleme listelerindeki hasta sayısının artması nakil merkezlerinin marjinal donörleri kullanmasına itmiştir. En bloc böbrek nakli 1970'ten beri uygulanmasına rağmen, teknik komplikasyonlar, greft trombozu, hiperfiltrasyon hasarı kaygısı nedeniyle özellikle ülkemizde sınırlı kalmıştır. Bu çalışmadaki amacımız, özellikle ülkemizde çocuk vericiden erişkin alıcıya nadir olarak yapılan en bloc böbrek naklinin güncel tutulmasını sağlamaya çalışmaktır.

Anahtar Kelimeler: Böbrek nakli, en bloc böbrek nakli, erişkin alıcı

Giriş

Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliğinde en önemli tedavi seçeneklerinden biridir. Ancak evrensel bir verici sıkıntısı ve artan bekleme listeleri mevcuttur[1]. Nakil için ihtiyaç duyulan böbrek sayısı ve uygun verici arasındaki farkın giderek artıyor olması standart dışı vericilerin kullanımını zorunlu hale getirmiştir[2,3]. Uç yaşlardaki vericileri kullanma, bu durumun üstesinden gelmenin bir yolu olarak tercih edilmektedir. Bu marjinal vericiler, 65 yaşından büyükler, hepatit B'li olanlar, at nalı böbreğe sahip vericiler, 5 yaş ve daha küçük çocuklar, vasküler ya da üreter yaralanması meydana gelen vericilerdir[3]. Küçük çocuk vericilerin böbrekleri, küçük damar anastomozlarından ve trombotik komplikasyonlardan kaçınmak için sıklıkla en bloc olarak transplante edilirler[4]. En bloc böbrek nakli 1970'ten beri uygulanmaktadır[5]. Bu uzun süreli deneyimlere rağmen çoğu nakil merkezinde bu prosedürün etkinliği hala tartışmalıdır[2]. Artan teknik komplikasyonlar, greft trombozu, hiperfiltrasyon hasarı kaygısı ve uzun süreli zayıf allogreft fonksiyonu yaygın kullanımı sınırlamaktadır[6,7]. Bununla birlikte yapılan son çalışmaların sonuçlarına göre, 21 kg dan düşük ağırlıktaki vericilerden yapılan en blok böbrek nakillerinin 5 yıllık greft sağkalım oranı, ideal vericilerden yapılan böbrek nakillerinin greft sağ kalım oranına benzemektedir[5]. Bu çalışmadaki amacımız özellikle ülkemizde çocuk vericiden erişkin alıcıya nadir olarak yapılan en bloc böbrek nakli olgusunu sunmaktır.

CERRAHİ TEKNİK
Kadavra vericiden her iki böbrek, kadavranın karaciğeri de kullanılacağı için aortu süperior mezenterik arterin hemen distalinden, vena kava inferioru (VCİ) ise renal venlerin hemen proksimalinden ve her iki üreteri mesaneye giriş yerlerinden ayırarak en bloc şekilde çıkarıldı. Arka-masada greft'in aortunun ve VCİ'unun proksimal kısımları 6/0 prolenle kapatıldı (Resim 1). En bloc allogreft alıcının sağ iliak fossasına ekstraperitoneal olarak yerleştirildi. Damar anastomozları, allogreftin VCİ'nun ve aortunun distal açıklıkları alıcının sırasıyla eksternal iliak ven ve eksternal iliak arterine 6/0 prolenle devamlı tarzda anastomoze edildi. Damar klempleri açılarak böbrekler perfüze edildi ve perfüzyonun normal olduğu görüldü. Her iki üreter mesaneye ayrı olarak 6/0 PDS sütür ile devamlı anastomoze edildi (Resim 2). Her iki üretere double-J stent (4 French, 12 cm) konuldu. Soğuk iskemi zamanı 9 saat olarak hesaplandı.

Resim 1. Greftin arka-masada aort ve VCI’nun proksimallerinin kapatılmış hali

Resim 2. Böbreklerin perfüzyon sonrası ve mesane anastomozunun tamamlanmasından sonraki görüntüsü

Olgu Sunumu

Alıcı 38 yaşında, 1.63 cm boyunda ve 77 kilogram (kg) ağırlığında kadın idi. Olgu hipertansiyona bağlı kronik böbrek yetmezliği nedeniyle 2 yıldır haftada 3 gün hemodiyalize giriyordu. Kadavra verici 2.5 yaşında, 7.5 kg ağırlığında, 80 cm boyunda solunum yetmezliği nedeniyle beyin ölümü meydana gelen kız çocuğu idi. Alıcıya ameliyat esnasında 5 mg/kg anti-timosit globülin (ATG) ve 10 mg/kg metilprednizolon uygulandı. Ameliyat sonrası ATG tedavisine ölçülen lenfosit ve CD3 düzeylerine göre doz ayarı yapılarak 7 gün süreyle devam edildi. Ameliyat sonrası 5. günde kreatinin düzeyi 2 mg/dl'nin altına düştükten sonra tedaviye Tacrolimus + Mikofenolat mofetil tedavisi eklendi. Prednizolon tedavisi kliniğimizde uyguladığımız protokole göre azaltılarak 20 mg/gün de sabitlendi. Ameliyat sonrası ilk 3 gün kontrol amaçlı doppler ultrasonografi yapıldı ve her iki böbreğin perfüzyonunun normal olduğu görüldü. Ameliyat sonrası 9. günde serum kreatinin düzeyi 1.0 mg/dl'ye gerileyen olguya gerekli eğitim verilerek taburcu edildi.

Tartışma

Beş yaşın altındaki vericilerden böbrek kullanımı oldukça yaygın olmasına rağmen hala önemli bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Hangi greft böbreklerin en bloc olarak kullanılabileceği ya da hangilerinin güvenli olarak bölünebileceğini net bildiren rehberler yoktur[2]. Bundan dolayı tek böbrek ya da en bloc seçimi yaparken teknik komplikasyonları en aza indirgeyip uygun organ sayısının maksimum olacağı şekilde vericiler değerlendirilmelidir[8]. Doğumdan sonra böbreklerin yapısal ve fonksiyonel olgunlaşma dönemi devam eder. Böbrek konsantrasyon kapasitesine 18 aylık iken ve tam anatomik ve fonksiyonel gelişimine yaşamın 3. dekadında ulaşır[9]. Yapılan hayvan deneylerinde transplant böbreklerde zamanla boyut ve fonksiyon artışı gösterilmiştir[10]. Transplant sonrası çocuk donör böbreğin gelişimi ve büyümesi hakkında az şey bilinmesine rağmen birkaç çalışma en bloc böbrek nakli yapılan yetişkin alıcılarda hızlı büyüme ve mükemmel fonksiyonel sonuç alındığını öne sürmüştür[9]. Yapılan başka bir çalışmada pediatrik en bloc böbrek nakli yapılan yetişkinlerde transplantasyondan 1, 3 ve 6 ay sonra böbreklerin 2, 3 ve 4 kat büyüdükleri saptanmıştır[11]. Bizim çalışmamızdada nakilden 3 ay sonra yapılan ultrasonografide böbreklerin boyutunun 1 kat arttığı saptanmıştır. Böbreklerde hipertrofi görülür ancak hiperplazi minimal olur ya da hiç görülmeyebilir. Beş yaş ve altı kadavra vericilerden yapılan bir çalışmada, 53 en bloc böbrek nakli yapılan hastaların %82'sinde 3 yıllık, %70'inde 5 yıllık ve %67'sinde 6-13 yıllık takiplerinde mükemmel renal fonksiyonun olduğunu ifade etmişlerdir[3]. UNOS veritabanı analizine göre 5 yaşından küçük ya da 21 kg'dan düşük ağırlıklı vericilerden en bloc böbrek nakli yapıldığında greft sağ kalımı ideal yetişkin vericininkine benzerdir[12,13]. Bizim olgumuzun erken dönem (3 ay) takiplerinde serum kreatinin düzeyi 0.9-1.2 mg/dl değerleri arasında idi. Bizim olgumuz 2.5 yaşında 7.5 kg ağırlığında gelişme geriliği olan bir verici olmasına rağmen erken dönem sonucumuz ideal erişkin vericili transplant sonuçlarına yakındır.

Özellikle ülkemizde kadavra donör sayısının, bekleme listelerindeki hasta sayısına oranla çok düşük olması ve UNOS'un son zamanlardaki başarılı verilerine de dayanarak ülkemizde en bloc böbrek naklinin gözden geçirilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1. Sharma A, Fisher RA, Cotterell AH, et al. En bloc kidney transplantation from pediatric donors: comparable outcomes with living donor kidney transplantation. Transplantation 2011; 92: 564-569. http://dx.doi.org/10.1097/ TP.0b013e3182279107 [CrossRef]
2. Baquero A, Ketel B, Himmel D, et al. Successful transplant outcomes using pediatric en bloc kidneys into adult recipients. Transplant Proc 2008; 40: 732-733. http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed. 2008.03.013 [CrossRef]
3. Merkel FK. Transplantation of small en bloc kidneys including a horseshoe kidney from donors aged 2 to 60 months to adult recipients: a 13-year experience. Transplant Proc 2001; 33: 3783-3784. http://dx.doi.org/10.1016/S0041- 1345(01)02600-8 [CrossRef]
4. Mohanka R, Basu A, Shapiro R, et al. Single versus en bloc kidney transplantation from pediatric donors less than or equal to 15 kg. Transplantation 2008; 86: 264-268. http://dx.doi.org/10.1097/ TP.0b013e318177894e [CrossRef]
5. Pelletier SJ, Guidinger MK, Merion RM, et al. Recovery and utilization of deceased donor kidneys from small pediatric donors. Am J Transplant 2006; 6: 1646- 1652. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600- 6143.2006.01353.x [CrossRef]
6. Sureshkumar KK, Patel AA, Arora S, et al. When is it reasonable to split pediatric en bloc kidneys for transplantation into two adults? Transplant Proc 2010; 42: 3521-3523. http://dx.doi.org/10.1016/j. transproceed.2010.08.038 [CrossRef]
7. Hiramoto JS, Freise CE, Randall HR, et al. Successful long-term outcomes using pediatric en bloc kidneys for transplantation. Am J Transplant 2002; 2: 337-342. http://dx.doi.org/10.1034/j.1600- 6143.2002.20408.x [CrossRef]
8. Lam VW, Laurence JM, Robertson P, et al. En bloc paediatric kidney transplant: is this the best use of a scarce resource? ANZ J Surg 2009; 79: 27-32. http://dx.doi. org/10.1111/j.1445-2197.2008.04793.x [CrossRef]
9. Ghazanfar A, Forgacs B, Campbell B, et al. Successful en bloc renal transplant from a 19-month-old nonheart-beating donor into an adult recipient: case report. Exp Clin Transplant 2011; 9: 60-62.
10. Modi P, Rizvi SJ, Trivedi HL. Successful en bloc transplantation of pediatric deceased donor kidneys with grade 1 injury. Indian J Nephrol 2009; 19: 167-169. http://dx.doi.org/10.4103/0971- 4065.59341 [CrossRef]
11. Mali V, Robless P, Loh D, et al. Slower rate of compensatory hypertrophy in pediatric en bloc kidney transplantation in a pediatric recipient. Pediatr Transplant 2012; 16: 511-512. http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-3046.2012.01665.x [CrossRef]
12. Dharnidharka VR, Stevens G, Howard RJ. En-bloc kidney transplantation in the United States: An analysis of united network of organ sharing (UNOS) data from 1987 to 2003. Am J Transplant 2005; 5: 1513-1517. http://dx.doi.org/10.1111/ j.1600-6143.2005.00878.x [CrossRef]
13. Bhayana S, Kuo YF, Madan P, et al. Pediatric en bloc kidney transplantation to adult recipients: more than suboptimal? Transplantation 2010; 90: 248-254. http://dx.doi.org/10.1097/ TP.0b013e3181e641f8 [CrossRef]