Kasık fıtıklarında Amyand fıtık sıklığının değerlendirilmesi: Üç olgu sunumu

Özet

Amyand fıtığı, inguinal fıtık kesesi içerisinde appendiks vermiformisin normal, iltihaplı, perfore ya da inkarsere halde bulunması şeklinde tanımlanmış olup ilk kez 1735 yılında Claudius Amyand tarafından literatüre sunulmuştur. Toplumda kasık fıtıkları çok sık görülmekle birlikte, Amyand fıtıklar appendiksin inflamasyonuna bağlı olarak bu oranın ancak %0.13-1'ini oluşturmaktadır. Genel görülme sıklığından farklı olarak; kliniğimizde ameliyat edilen 119 kasık fıtığında birinde akut apandisitle beraber toplam 3 adet Amyand fıtık tanımlandı. Bu yazıda, kasık fıtıklarında Amyand fıtık görülme sıklığı 3 olgu sunumu eşliğinde değerlendirilmeye çalışıldı.

Anahtar Kelimeler: Amyand fıtık, inguinal fıtık, appendiks vermüformis

Giriş

Amyand fıtığı, Claudius Amyand tarafından ilk kez 1735 yılında 11 yaşındaki erkek hastada inguinal fıtık kesesinde perfore appendiksin varlığı olarak tanımlanmıştır[1]. Karın duvarı fıtıkları ve akut apandisit sık görülen cerrahi hastalıklar olmakla beraber birliktelikleri nadir görülür. Amyand fıtıkta appendiks vermiformisin normal olarak fıtık kesesi içerisinde görülme oranı %1 iken, inflame olmuş appendiksin görülme sıklığı %0.13'dür[2-4]. Ameliyat öncesi tanısı oldukça zor olan ve tedavisi hastanın ameliyat sırasındaki bulgularına göre farklılık gösteren bu klinik durum, inguinal kasık fıtıklarında görülme sıklığı ve olgu sunumu şeklinde literatür eşliğinde gözden geçirilmiştir.

Olgu Sunumu

OLGU 1
Elli beş yaşında erkek hasta, 1 yıldır olan sağ kasıkta şişlik şikayeti ile başvurdu. Anamnezirde 2 yıl önce sağ kasık fıtığı nedeni ile ameliyat olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sağ inguinal insizyon skarı ve elle redükte olan direkt kasık fıtığı mevcuttu. Ameliyat öncesi yapılan laboratuvar ve radyolojik tetkiklerde özellik saptanmadı. Hasta sağ nüks inguinal fıtık ön tanısı ile ameliyata alındı. Yapılan incelemede direkt ve indirekt fıtık tespit edildi. İndirekt fıtık kesesi açıldı. Kese içerisinde, kese duvarına yapışık appendiks vermiformis saptandı. Yapışıklıklar açıldı ve appendektomi yapıldı. Kese çıkarıldı. Yüksek ligasyon işlemi sonrası alana prolen mesh ile gerilimsiz fıtık onarımı yapıldı. Hasta ameliyat sonrası 1. gününde sorunsuz olarak taburcu edildi.

OLGU 2
Kırk dokuz yaşında erkek hasta, bir gece önce başlayan ve devam eden sağ kasık ağrısı nedeni ile acil servise başvurdu. Anamnezinde 3 yıldır sağ kasıkta fıtık olduğu ve bu nedenle kasık bağı kullandığı öğrenildi. Fizik muayenede sağ inguinal bölgede inkarsere inguinal fıtık saptandı. Yapılan laboratuar incelemesinde lökositinin 12100/mm3 olduğu görüldü. Diğer biyokimya parametrelerinde ve radyolojik değerlendirmede özellik saptanmadı. Hasta inkarsere inguinal herni ön tanısı ile ameliyata alındı. Yapılan incelemede indirekt fıtık kesesi tanımlandı. Kese açıldı. Kese içerisinde reaksiyoner seröz sıvı mevcuttu. İçerisinde inflame appendiks görüldü (Resim 1, 2). Appendektomi yapıldı. Ardından yüksek ligasyon yapıldı. Fıtık anatomik olarak Bassini tekniği ile onarıldı. Hasta ameliyat sonrası 2. gününde sorunsuz olarak taburcu edildi.

Resim 1. İnguinal insizyondan, fıtık kesesi içerisindeki akut apandisit

Resim 2. Çıkarılmış appendektomi piyeri

OLGU 3
Kırk sekiz yaşında erkek hasta, 2 gündür devam eden sağ alt kadrandan başlayıp kasık bölgesine yayılan ağrı, bulantı ve kusma şikayetiyle acil servise başvurdu. Açılan anamnezinde 6 aydır olan sağ kasık fıtığı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sağ inguinal fıtık, sağ alt kadranda ve inguinal kanal üzerinde hassasiyet ve rebaund mevcuttu. Barsak sesleri hipoaktif idi. Yapılan laboratuar incelemesinde özellik saptanmadı. Ayakta direkt karın grafisinde sağ alt kadranda ince barsak düzeyinde 1 adet hava sıvı seviyesi mevcuttu. Ön tanıda akut apandisit düşünülerek ameliyat planlandı. Hastanın yaşı da göz önüne alınarak, sağ kasık bölgesine yayılan ağrısı olması nedeniyle sağ paramedian insizyon tercih edildi. Ameliyat sırasında yapılan incelemede appendiks vermiformisin ve çekumun sağ kasık bölgesinde, fıtık kesesi içinde olduğu görüldü. Organlar tekrar karın içine alındı. Appendektomi yapıldı. Ardından inguinal kanal prolen dikişlerle kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası 2. gününde sorunsuz olarak taburcu edildi.

Tartışma

Fıtık karın duvarının zayıf noktalarından peritonla birlikte karın içi organların ya da organların bir kısmının karnın dışına geçmesi şeklinde tanımlanır. Fıtık kesesi içinde appendiks bulunmasına Amyand fıtığı denir. Amyand fıtıkta appendiks vermiformisin normal olarak fıtık kesesi içerisinde görülme oranı %1 iken, inflame olmuş appendiksin görülme sıklığı %0.13'dür[2-4]. İlk olarak Kral II. George'ın cerrahı Claudius Amyand tarafından 1735 yılında fıtık kesesi içinde perfore apandisit olgusu tanımlanmıştır[5]. Aynı zamanda tarihe bilinen ilk appendektomi olgusu olarak da geçmiştir. Erkeklerde kadınlara göre sık görülmekte olup Amyand fıtıkların büyük çoğunluğu sağ inguinal bölgede, az bir kısmı ise sol inguinal bölgede yerleşim göstermektedir[6].

Kasık fıtıkları toplumda çok sık görülen cerrahi hastalıklardan biri olmasına rağmen, Amyand fıtık oldukça nadir görülen bir durumdur. Kliniğimizde Ocak 2010 ve Mayıs 2011 tarihleri arasında kasık fıtığı nedeni ile ameliyat edilen 119 hastadan üçünde Amyand fıtık saptandı. Bu oran bizde %2.5 olup literatürle karşılaştırıldığında, normal görülme sıklığından fazla olarak karşımıza çıkmaktadır. Olgularımızın birinde fıtık kesesi içerisinde akut apandisit mevcut iken, diğer iki hastada appendiks vermiformis mevcuttu.

Amyand fıtık patofizyolojisi hala netlik kazanmamıştır. İnkarsere ya da sliding herni kesesindeki appendiksin enflamasyonuna sebep olan olay inkarserasyonun kendisi olabilir[7]. Karın kaslarının kasılması sonucu intraabdominal basıncın artması ve kronik fıtıklarda oluşan yapışıklıklar, appendiks mezosunu sıkıştırarak appendiksin kanlanmasını bozar ve bunun sonucunda enflamasyona ve bakteriyel kolonizasyon artışına neden olarak apandisit gelişimine yol açabilir[7]. Hangi mekanizma ile ortaya çıkarsa çıksın olayda kronik bir süreç mevcuttur.

Bizim hastalarımıza bakıldığında her 3 hastada da daha öncesinde sağ kasıkta fıtık olduğu görülmektedir. Muhtemelen uzun süre tekrarlayan redüksiyonlara bağlı bu bölgede inflamasyon olmakta, ya da inflamasyon olmadan sıkışan organa bağlı ağrı nedeni ile hastaneye başvurma ihtiyacı hissetmektedirler.

Amyand fıtığına ameliyat öncesi tanı koymak çok zordur. Hastadan alınan anamnez ve laboratuvar değerlendirmeleri ayırıcı tanıda çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Tüm hastalarda genel olarak fıtık tanısını koymak kolay olsa da, bu hastalarda fıtık kesesi içerisinde inflame veya normal appendiks olduğunu anlamanın tek yolu ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirmektir. Her iki radyolojik yöntemde fıtık cerrahisinde rutin kullanılan yöntemler değildir. Buna karşın literatürde ameliyat öncesi tomografi ile tanı konulan olgular bildirilmiştir[1]. Bu nedenle çoğu zaman hastaların tanısı ameliyat sırasında konulmaktadır.

Amyand herninin ayırıcı tanısında, inkarsere ya da strangüle inguinal herni, inguinal lenfadenit, testis torsiyonu, akut epididimit, akut hidrosel ve fokal pannikülit göz önünde bulundurulmalıdır[8-10].

Herni kesesi içerisindeki appendiks inflame ya da perfore ise komplikasyon oranı yüksek olup; Amyand herninin tamiri için seçilecek cerrahi teknik, standart operasyon tekniklerinden farklıdır. Amyand herni, tedavisi için 4 gruba ayrılmış ve her bir grup için farklı tedavi yöntemi belirlenmiştir (Tablo 1). Amyand hernisinin cerrahi tedavisinde perforasyon ve enflamasyon olmadığı sürece greft kullanımı önerilmektedir. Aksi takdirde grefte karşı inflamatuar yanıt gelişir, bunun sonucunda yara yeri enfeksiyonu ve güdük fistülü gibi komplikasyonlar meydana gelebilir[7]. Bizim olgularımızda akut apandisit olan 1. olguda anatomik onarım tercih edildi. 2. olguda ise inflamasyon olmadığı için prolen mesh kullanıldı. 3. olguda ise intraabdominal yaklaşımla anatomik onarım tercih edildi. Her 3 olgu da sorunsuz olarak taburcu edildi.

Tablo 1. Amyand fıtıkta cerrahi tedavi protokolü

Amyand fıtık nadir görülmesine ve ameliyat öncesi tanısı zor olmasına rağmen kasık fıtıklarının ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Tedavisi acil cerrahi olan inkarsere fıtıkların bir çeşidi olarak karşımıza çıkan bu durumun tanı ve tedavisi tüm genel cerrahlar tarafından bilinmeli ve uygun yaklaşım ile sonuçlandırılmalıdır.

Kaynaklar

1. Luchs JS, Halpern D, Katz DS. Amyand's hernia: prospective CT diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 884-886. http://dx.doi.org/10.1097/00004728- 200011000-00011 [CrossRef]
2. Öztürk E, Garip G, Yılmazlar T. Amyand herni. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 30: 225-226.
3. Apostolidis S, Papadopoulos V, Michalopoulos A, et al. Amyand's Hernia: A case report and review of the literature. The Internet Journal of Surgery 2005; 6: 1.
4. Bakhshi GD, Bhandarwar AH, Govila AA. Acute appendicitis in left scrotum. Indian J Gastroenterol 2004; 23: 195.
5. Gupta S, Sharma R, Kaushik R. Left-sided Amyand's hernia. Singapore Med J 2005; 46: 424-425.
6. Meinke AK. Review article: appendicitis in groin hernias. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1368-1372. http://dx. doi.org/10.1007/s11605-007-0160-9 [CrossRef]
7. Solecki R, Matyja A, Milanowski W. Amyand's hernia: a report of two cases. Hernia 2003; 7: 50-51.
8. Carey LC. Acute appendicitis occuring in hernias: a report of 10 cases. Surgery 1967; 31: 236-238.
9. Davies MG, O'Byrne P, Stephens RB. Perforated appendicitis presenting as an irreducible inguinal hernia. Br J Clin Pract 1990; 44: 494-495.
10. Burger TO, Torbert NC. The diagnosis of acute hernial appendicitis. Am J Surg 1938; 42: 429. http://dx.doi.org/10.1016/ S0002-9610(38)91213-9 [CrossRef]