Tiroid cerrahisi sırasında insidental olarak saptanan paratiroid adenomu ve faringoözofageal divertikül

Özet

Faringo özofageal divertiküller, özofagusun en sık görülen divertikülleridir ve sıklıkla ileri yaşta görülür. Paratiroid adenomu ise primer hiperparatiroidizmin en sık rastlanan sebebidir. Bu olgu bildirisinde, 73 yaşında, “kilo alma” şikayeti ile endokrinoloji polikliniğine başvuran ve yapılan tetkiklerinde multinodüler guatr saptanıp tiroidektomi uygulanan bayan bir hasta irdelenmektedir. Hastada, ameliyat sırasında insidental olarak paratiroid adenomu ve özofagusta faringoözofageal Zenker divertikülü saptandı. Hastaya total tiroidektomi, paratiroid adenom eksizyonu ve stapler eşliğinde divertikül eksizyonu uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hastada herhangi bir sorun gelişmedi. Bilgimize göre, multinodüler guatr nedeniyle ameliyat edilip ameliyat sırasında insidental olarak hem paratiroid adenomunun hem Zenker divertikülünün saptandığı bu olgu, literatürde ilk olgu olma özelliğini taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: Zenker divertikülü, faringoözofageal divertikül, paratiroid adenomu, tiroid cerrahisi

Giriş

Faringoözofageal divertiküller (Zenker divertikülü), özofagusun en sık görülen divertikülleridir. Bu divertiküller, genellikle 60 yaş üstü kişilerde görülmekle birlikte etyolojide rol oynayan asıl etkenin doku elastisitesinin kaybı ve azalmış kas tonusu olduğu düşünülmektedir[1]. Zenker divertikülü, bir pulsiyon (itme) divertikülü olup, üst özefagus sfinkterinin geçici ve yetersiz (inkomplet) açılması sonucu gelişir ve bu yüzden de “krikofaringeal akalazya” olarak da bilinir[2]. Zenker divertikülü, çoğunlukla asemptomatiktir ve genellikle rutin radyolojik incelemeler sırasında tesadüfen tespit edilir. Bu divertikülün tedavisi genellikle cerrahidir ve ameliyat sırasında bu hastalara “servikal özofagomiyotomi ve divertikül rezeksiyonu” uygulanmaktadır[3]. Üç cm'den küçük divertiküller için prevertebral fasya üzerine divertikülopeksi ya da farengeal kasların içerisine inversiyon uygulanabilir.

Paratiroid adenomu ise, primer hiperparatiroidizmin yüzde 80-88 oranında, en sık rastlanan nedenidir[4]. Genellikle biyokimyasal tetkik sırasında, serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinde artışın görülmesi ile yapılan ileri incelemelerde saptanmaktadır[5]. Çoğunlukla, boyun ultrasonografisi ve sintigrafik olarak teknesyumsestamibi ile adenomların yerleşimi belirlenebilmekle birlikte nadiren bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonanslı görüntülemelerden da faydalanılmaktadır[5].

Bu olguda, multinodüler guatr tanısıyla ameliyat edilen ve ameliyat sırasında tesadüfen Zenker divertikülü ve paratiroid adenomu saptanan ve bunlara yönelik de müdahele edilen bir olgu sunulmaktadır. Tıbbi literatür tarandığında, multinodüler guatr ve Zenker divertikülü birlikteliği bildirilse de bilgimize göre multinodüler guatr nedeniyle ameliyat edilip ameliyat sırasında insidental olarak hem paratiroid adenomunun hem Zenker divertikülünün saptandığı bu olgu, literatürde ilk olma özelliğini taşımaktadır.

Olgu Sunumu

Yetmiş üç yaşında kadın hasta, polikliniğimize başvurusundan 5 yıl önce kilo alımı nedeniyle hastanemiz endokrinoloji polikliniğine başvurmuş ve burada yapılan fizik muayene sonucunda istenen boyun ultrasonografisinde her iki tiroid lobunda, birden çok ve büyük nodüllerin saptanması üzerine hastaya tiroidektomi önerilmiş. O dönemde ameliyatı kabul etmeyen hasta 2 yıl önce polikliniğimize başvurdu. Sorgulamasında kilo alımı ve 12 yılı aşkın bir süredir mevcut olan ve su içmekle geçen ılımlı yutma güçlüğü yakınması mevcuttu.

Fizik muayenesinde herhangi bir özelliği olmayan hastadan yapılan biyokimyasal incelemeler de olağan olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi kan kalsiyum ve parathormon değerleri bilinmemekte idi. Propiltiourasil kullanım öyküsü olan hasta ameliyat öncesinde ötiroid olarak değerlendirildi. Frekansı 7.5 mHZ olan yüksek rezolüsyonlu cihaz ile yapılan ultrasonografik incelemede tiroid bezinin her iki lobunun normalden büyük olduğu (sağ lob 7.0 cm x 1.7 cm x 2.5 cm ve sol lob 6.0 cm x 1.7 cm x 2.5 cm) ve en büyüğü sol lob yerleşimli ve 30 mm çapında olup, birden çok, hipoekoik nodüllerin görüldüğü bildirildi. Sintigrafik olarak bu nodüller hipoaktif idi. Hastaya toksik multinoduler guatr ön tanısıyla ameliyat önerildi. Aydınlatılmış onamı alınan hasta ameliyat edildi.

Ameliyat sırasında, subkapsüler teknikle uygulanan tiroidektomi sırasında sağ üst paratiroid bezinde yaklaşık 2.5x2 cm çapında paratiroid adenomu ile uyumlu lezyon görüldü (Resim 1). Bu lezyonun frozen kesit incelemesi ‘paratiroid adenomu' olarak tespit edildi. Total tiroidektomi sırasında, tiroid bezinin sol lobu üst polünün arka yüzünde özofagustan kaynaklanan, boyutları yaklaşık 30x30 mm olan ‘özefajial divertikül' ile uyumlu lezyon saptandı (Resim 1). Tiroidektomi ardından divertikül, çevre dokulardan diseke edildikten sonra bu lezyonun bir faringoözofageal-zenker divertikülü olduğu netleştirildi. Divertikül, stapler (TA, 30 mm, Autosuture Company; United States Surgical Corp; Norwalk, CT) eşliğinde eksize edildi. Ameliyat sahasına 1 adet dren konularak ameliyat sonlandırıldı. Hastanın ameliyat sonrası erken ve geç döneminde herhangi bir sorun gelişmedi. Patoloji anabilim dalına gönderilen piyesler ‘tiroidin papiller mikrokarsinomu, paratiroid adenomu ve özofagus divertikülü' olarak rapor edildi.

Resim 1. Paratiroid adenomu, tiroid nodülü ve özofagus divertikülünün ameliyat görüntüsü

Tartışma

Özofageal divertikülü ilk defa 1769 yılında Ludlow tarafından açıklanmıştır[6]. Fakat 1877 yılında Almanya'da Erlangen Üniversitesi patoloji bölümünde çalışan profesör Friedrich Albert von Zenker özofageal pulsiyon divertikülünü kendi adı ile tanımlamış ve literatürde 5 ve 22 hastalık 2 serisi yayınlanmıştır[7].

Krikofarengeal diveritkül ilk defa 1877'de Zenker tarafından tarif edilmiştir. Erkeklerde 2-3 kat daha fazla ve 70-80 yaşlarında daha sık rastlanmaktadır. İnsidansı 2/100.000'dir[8,9]. En sık rastlanan yakınma disfaji, servikal bölgede takıntı hissi, regürjitasyon, halitosistir[1-9]. Bu bildiride sunulan olguda da 12 yılı aşkın bir süre mevcut olan yemeklerden sonra oluşan ve su içmekle geçen servikal takıntı şikayeti mevcut idi.

Paratiroid adenomu ise primer hiperparatiroidizmin en sık rastlanan nedenidir ve %5-%10 oranında ektopik yerleşimlidir[5]. Tiroidin nodüler hastalığı ile birlikte klinik hiperparatiroidizmin bir arada bulunması yeterince sık rastlanmaktadır[10]. Malign veya benign tiroid hastalıklarına yönelik yapılan ameliyatlarda insidental olarak saptanan biyokimyasal ve klinik olarak asemptomatik fakat histolojik olarak paratiroid hastalığı olan küçük bir hasta grubu da mevcuttur[10]. İlki 1937 yılında rapor edilmekle insidental saptanan hiperparatiroidizm olgu sayısı 50'yi geçmemektedir[10]. Burada sunulan olgunun öyküsünde hiperkalsemi, böbrek taşı ve kemik ağrıları gibi hiperparatiroidizmi düşündürecek şikayete rastlanmadı ve geriye dönük olarak ayrıntılı sorgusu sonucunda hasta “asemptomatik” olarak kabul edildi.

Bu olgu bildirisinde tiroid cerrahisi sırasında insidental olarak Zenker divertikülü ve paratiroid adenomu saptanan bir insidental tiroid kanseri olgusu sunulmaktadır. Elektronik ortamda, tıbbi literatür veritabanlarından multinoduler guatr, tiroid kanseri, Zenker divertikülü ve insidental paratiroid adenomu anahtar kelimeleri girilerek, ilgili yayınlar tarandı. Tiroid nodülünün incelenmesi sırasında insidental olarak Zenker divertikülü saptanan olgu sunumlarına rastlanıldı[11,12]. Ancak, multinodüler guatr nedeniyle ameliyat edilip insidental olarak hem Zenker divertikülü hem paratiroid adenomu saptanan olgu bildirilerine rastlanılmadı. Bu olguların büyük bir kısmında öyküde uzun dönem ılımlı yutma güçlüğü yakınması mevcuttu. Burada sunulan olguda da yaklaşık 12 senedir özellikle yemek sırasında oluşan ve su içmekle geçen bir yutma güçlüğü yakınması mevcuttu. Tiroid nodülü olan pek az sayıda hasta yutma güçlüğü ile başvuruyor[13]. Bu nedenle, multinodüler guatr ön tanısıyla başvuran hastalarda yutma güçlüğü şikayeti mevcutsa bu hastaların daha iyi irdelenmesi ve disfajinin iyice sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.

Multinodüler guatr nedeniyle ameliyat planlanan hastaların öyküsünde uzun süreli yutma güçlüğü şikayeti mevcutsa olası bir paraözofageal-zenker divertkül akılda bulundurulmalıdır.

Bu olgu sunumu farklı embriyolojik kökene sahip olan organlarda aynı anda anomali saptanabildiğinin bir göstergesidir.

Kaynaklar

1. van Overbeek JJ. Pathogenesis and methods of treatmentof Zenker's diverticulum. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 583-593.
2. Cook IJ, Gabb M, Panagopoulos V, et al. Pharyngeal (Zenker's) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening. Gastroenterology 1992; 103: 1229-1235.
3. Reid BJ, Weinstein WM, Lewin KJ, et al. Endoscopic biopsy can detect highgrade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett's esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology 1988; 94: 81-90.
4. Salti GI, Fedorak I, Yashiro T, et al. Continuing evolution in the operative management of primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1992; 127: 831- 837. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg. 1992.01420070095018 [CrossRef]
5. Kaplan EL, Salti GI, Hara H, et al. Results and complications of the surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Ann Ital Chir 1993; 64: 365-370.
6. Ludlow A. A case of obstructed deglutition from a preternatural dilatation of and bag formed in the pharynx. In: Medical Observations and Enquiries by a Society of Physicians in London 1769; 3: 85-101.
7. Zenker FA, von Ziemssen H. Krankenheiten des oesophagus. In : von Ziemssen H, ed. Heandbuch der Speciellen Pathologie and Therapie. Vogel, Leipzig 1877; 7: 1-87.
8. Yılmaz M, Ersin S, Kapkaç M, ve ark. Zenker divertikülü ve cerrahi tedavisi. Türkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol 1996; 7: 160-162.
9. Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker's diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 2008; 21: 1-8.
10. Marchesi M, Biffoni M, Benedetti RN, et al. Incidental parathyroid adenoma as with normocalcemia discovered during thyroid operations. Surg Today 2001; 31: 996-998. http://dx.doi.org/10.1007/ s005950170009 [CrossRef]
11. Walts AE, Braunstein G. Fine-needle aspiration of a paraesophageal diverticulum masquerading as a thyroid nodule. Diagn Cytopathol 2006; 34: 843-845. http://dx.doi.org/10.1002/dc.20570 [CrossRef]
12. Kim J, Kim YJ, Kim EK, et al. Incidentally found pharyngoesophageal diverticulum on ultrasonography. Yonsei Med J 2002; 43: 271-273.
13. de los Santos ET, Keyhani-Rofagha S, Cunningham JJ, et al. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions. Arch Intern Med 1990; 150: 1422- 1427. http://dx.doi.org/10.1001/archinte.
14. 7.1422 [CrossRef]