Kasık fıtıklarının ekstraperitoneal videoskopik (TEP) onarımında nitröz oksit ve karbondioksit insüflasyonunun hemodinamik ve metabolitik etkileri

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, ekstraperitoneal alana insüfle edilen karbon dioksit gazı (CO2) ve nitröz oksit gazının (N2O) hemodinamik ve metabolik etkilerini karşılaştırmaktır.

Durum Değerlendirilmesi: Kasık fıtığı onarımında total ekstraperitoneal fıtık onarımı (TEP) laparoskopik teknikle uygulanmakta ve bazı merkezlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ekstraperitoneal kullanılan CO2 gazının N2O gazına göre daha fazla hiperkarbi ve asidoza sebep olması, bu alanda farklı gaz arayışlarına yol açmıştır.

Yöntem: Bu çalışma, Eylül 2003 ile Temmuz 2004 tarihleri arasında, tek taraflı kasık fıtığı nedeniyle standart genel anestezi altında TEP yapılan 24 erkek hastada yapıldı. İnsüflasyon için 12 hastada (yaş ort. 42±18 yıl) CO2, 12 hastada (yaş ort. 46±16 yıl) ise N2O gazı kullanıldı. Her iki grupta onarımda prolen greft kullanıldı ve operasyon süresince hastaların 0, 5, 15, 30, ve 45. dk.'da hemodinamik ve metabolik parametreleri kaydedildi.

Bulgular: Ekstraperitoneal alana CO2 insüfle edilen grupta N2O insüflasyonu yapılan gruba göre; kalp hızı (KH), ortalama arter basıncı (OAB) ve operasyon boyunca insüfle edilen total gaz miktarı operasyon boyunca yüksek bulundu (p<0,001). Parsiyel CO2 basıncı (PaCO2), End-Tidal CO2 basıncı (PETCO2) operasyon süresince CO2 grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001). Operasyon boyunca pH ile 30. ve 45.dk'da ölçülen O2 satürasyonu (SpO2) ve parsiyel O2 basıncı (PaO2) değerleri CO2 insüfle edilen grupta anlamlı düşük tesbit edildi (p<0,001). Vizüel Ağrı Skoru (VAS), N2O grubunda anlamlı şekilde düşüktü (p<0,001). End-Tidal N2O basıncında (PETN2O) her iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi.

Sonuç: Laparoskopik girişimlerde, ekstraperitoneal alana N2O insüflasyonu hemodinamik ve metabolik değerlerde değişiklik meydana getirmezken, CO2 insüflasyonunun yol açtığı hiperkarbi ve asidoz, hemodinamik değerleri olumsuz yönde etkilemektedir. Ayrıca ameliyat sonrası dönemdeki ağrı skoru N2O insüflasyonu yapılan grupta, CO2 insüflasyonu yapılan gruba göre daha düşüktür. Sonuç olarak, N2O gazı laparoskopik cerrahide ekstraperitoneal inguinal herni onarımında CO2 gazına göre daha avantajlıdır.

Anahtar Kelimeler: Karbon dioksit insüflasyonu, nitröz oksit insüflasyonu, ekstraperitoneal videoskopik inguinal herni onarımı

Giriş

Son yıllarda laparoskopik teknikler intraperitoneal olduğu kadar, ekstraperitoneal alanda da yaygın kullanılmaktadır. Lenf nodülü diseksiyonu, adrenalektomi, nefrektomi, hernioplasti ve anterior diskektomi bunlardan bazılarıdır[1-5]. Kasık fıtıklarının laparoskopik onarımında ekstraperitoneal yaklaşımın laparoskopi ile ilişkili intraabdominal organ yaralanması yapmaması, peritoneal yapışıklık riski oluşturmaması, düşük morbidite ve nüks oranından dolayı daha avantajlı olduğu kabul edilmektedir[6]. Günümüz cerrahisinde laparoskopik yöntemlerin yaygınlaşması, özellikle yaşlı hasta grubunda da kullanılması, insüflasyonda kullanılan gazların özelliklerini, metabolik ve hemodinamik etkilerini önemli hale getirmiştir. Laparoskopide insüflasyon için yaygın kullanılan karbondioksit gazının (CO2) hiperkarbi ve hemodinamik değişiklikler yaptığı bilinmektedir[7-9]. Bu nedenle laparoskopik cerrahide insüflasyon için farklı gaz arayışlarına girilmiştir[10-14]. Alternatif bir gaz olan nitröz oksit (N2O) ile CO2 gazının etkilerini karşılaştıran çalışmalar, intraperitoneal insüflasyonda kullanımı ile sınırlı kalmaktadır[7-10,15,16]. Literatürde genel anestezi altında ekstraperitoneal alanda N2O insüflasyonu ile yapılan klinik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Dolayısıyla N2O'in metabolik etkileri, intraperitoneal alanda N2O kullanımına ait bilgilerle sınırlıdır. Bu nedenle, tek taraflı fıtık olgularında ekstraperitoneal insüflasyonda CO2 veya N2O kullanılarak her iki gazın hemodinamik ve metabolik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler

Çalışma, Eylül 2003 ile Temmuz 2004 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında tek taraflı kasık fıtığı olan erkek hastalar üzerinde gerçekleştirildi. Kadın hastalar, nüks fıtığı veya iki taraflı kasık fıtığı olan ve operasyon öncesi ASA-III riski taşıyan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar, müracaat sırasına göre CO2 ve N2O grubu oluşturmak üzere randomize edilerek seçildi. Çalışma için Fakülte Etik Kurulu'ndan onay alındı. TEP işlemi ile onarım planlanan 30 hastanın 15'inde insüflasyon için CO2, diğer grupta ise N2O gazı kullanıldı. Çalışma boyunca periton açılması, trokar giriş yerinden CO2 veya N2O kaçağı tesbitinden dolayı açık cerrahiye geçilen, CO2 grubunda 3 ve N2O grubunda 3 hasta çalışma grubundan çıkarıldı. Sonuçta TEP ile onarım yapılan, CO2 ve N2O grubunda 12'şer olmak üzere toplam 24 hasta çalışma grubu olarak belirlendi. Her iki gruba ait demoğrafik ve fıtık yerleşimine ait bilgiler Tablo 1'de veril- miştir. Operasyon öncesi hastalar 12 saat aç bırakıldı. Operasyon başlangıcında kalp hızı (KH), noninvaziv kan basıncı (KB), O2 satürasyonu (SpO2) monitörize edildikten sonra (Datex Ohmeda S/5 Bromna, Sweden), 7 ml/kg %0,9 NaCl ile intravenöz mayi replasmanı altında bütün hastalara, standart olarak 2 mg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ile anestezi indüksiyonu yapılıp 0,5 mg/kg atrokuryum ile endotrakeal intübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde % 50 O2-N2O, % 0,5-2 sevofloran kullanıldı. Entübasyondan sonra end-tidal CO2 basınç (PETCO2) monitörizasyonu yapıldı. Dominant olmayan elin radiyal arterinden, kan gazı monitorizasyonu için arteriyel kanülasyon yapıldı. Çalışmada ortalama arter basıncı (OAB), KH, PETCO2, endtidal N2O basıncı (PETN2O), SpO2, pH, Parsiyel CO2 basıncı (PaCO2), parsiyel O2 basıncı (PaO2) ile vizüel ağrı skoru (VAS) değerleri karşılaştırılacak parametreler olarak seçildi. (PETN2O; Ekspiryum havasında kapnoğrafla ölçülen N2O basıncı). Laparoskopik işlem için göbek altı mini kesi ile gaz insüflasyonu yapıldı ve insüflasyon basıncı 12 mmHg'da sabit tutuldu. Operasyon süresince 0, 5, 15, 30, ve 45. dk.'da parametreler kaydedildi ve arteriyal kan gazı örnekleri alındı. Fıtık onarımında polipropilen mesh kullanıldı. Tüm olgularda operasyon 45'nci dk.'da sonlandırıldı. Operasyon sonrası tüm hastalara standart analjezi için, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD ile işbirliği içinde, Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) ile bolus doz 10 mg. Meperidin verildi ve 6 dk. kilitli kalma süresi (lockout) sağlandı. Operasyon sonrası ağrı ölçümünde VAS kullanıldı ve hastalar önceden bilgilendirildi. VAS ölçeğinde 0 ile 10 arası puanlama kullanılarak, operasyon sonrası 2, 4, 12 ve 24. saatlerdeki değerleri kaydedildi (VAS: 0; ağrı yok, VAS: 10; dayanılmayacak şiddette ağrı).

Tablo 1. Hasta özellikleri

İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında SPSS 10,0 for Windows (Chicago Illinois) programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, ikili grupların karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Grupların kendi içindeki tekrarlayan değerlerin karşılaştırmasında Freidman testi kullanıldı. P< 0,05 olduğunda, farkın hangi ikili karşılaştırmadan kaynaklandığını belirlemek içinde Wilcoxon testi kullanıldı. Grublara ait fıtık dağılımının karşılaştırmasında ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular

CO2 ve N2O grubundaki hastaların yaş ve ağırlıkları arasında anlamlı fark yoktu (Tablo 1). KH, OAB, PaCO2, PETCO2, pH, PaO2, SpO2, PETN2O'nın başlangıç değerleri CO2 ve N2O grupları arasında karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu (p>0,05). CO2 grubunda, KH ameliyatın başında 70,9±2,0'dan ameliyatın sonunda 90,5±7,4'e (p= 0,01), OAB 99,8±3,2'den 111,2±1,8'e (p= 0,01) yükselmişken, N2O grubunda ameliyatın başı ve sonu arasındaki fark CO2 grubuna göre belirgin olarak daha azdı (p<0,05) (Tablo 2). Bununla beraber, ameliyat süresince KH ve OAB'nın CO2 grubundaki ulaştığı değerler, N2O grubuna göre belirgin olarak daha fazla idi (p<0,001) (Tablo 2). CO2 grubunda, ameliyatın başından sonuna pH 7,41±1,1'den 7,33±1,9'a (p=0,01), SpO2 99,5±0,1'den 96,6±1,5'e (p=0,01), azalmışken, N2O grubunda ameliyatın başı ve sonu arasında fark yoktu (p>0,05). Bununla beraber ameliyat süresince pH ve SpO2'u CO2 grubunda anlamlı olarak azalırken, N2O grubunda değişiklik olmadı (p0,05) (Tablo 2). Ameliyatın başından sonuna CO2 grubunda PaO2 198,0±9,1'den 165,3±9,6'ya düşmüşken (p=0,01), N2O grubundaki azalma CO2 grubuna göre daha azdı (p<0,05). İlave olarak ameliyat süresince CO2 grubundaki ölçülen PaO2 değerleri, N2O grubuna göre belirgin düşüktü (p<0,001) (Tablo 3). CO2 grubunda ameliyatın başından sonuna PaCO2, 37,4±1,5'den 46,2±0,9'a (p= 0,01), PETCO2 34,2±1,0'dan 41,2±1,8'e (p= 0,01) yükselmişken, N2O grubunda ameliyatın başı ve sonu arasında fark yoktu (p>0,05) ve ameliyat süresince PaCO2 ve PETCO2'nın CO2 grubunda ulaştığı değerler, N2O grubuna göre önemli derecede fazlaydı (p<0,001) (Tablo 3). PETN2O'nun operasyon süresince her iki grup arasında ve grupların kendi içindeki karşılaştırılmasında, ameliyatın başlangıcı ile sonunda anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 3). Operasyonda insüfle edilen total gaz miktarı, CO2 grubunda N2O grubuna göre operasyon süresince ulaştığı değerler önemli bulundu (p<0,001) (Tablo 4). N2O grubunun operasyon sonrası 2, 4, 12, ve 24.saatlerde ulaştığı VAS değeri, CO2 grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,001) (Tablo 5).

Tablo 2. CO2 ve N2O grubunda KH, OAB, pH ve SpO2 değerlerinin grup içinde ve grublar arasında tekrarlayan ölçümlerinin istatistiki analizi

Tablo 3. CO2 ve N2O grubunda PaO2, PaCO2, PETCO2 ve PETN2O değerlerinin grup içinde ve grublar arasında tekrarlayan ölçümlerinin istatistiki analizi

Tablo 4. CO2 ve N2O grubunda ameliyat süresince kullanılan total gaz miktarı

Tablo 5. CO2 ve N2O grubunda ameliyat sonrası VAS Değerleri

Tartışma

Pnömoperitonyum oluşturmak için halen tercih edilen CO2 gazı, emilme özelliğinden dolayı hemodinamik parametreleri ve asit-baz dengesini etkilemektedir[7-9,11,12]. CO2 pnömoperitonyumunda oluşan bu olumsuz etkiler, araştırmacıları alternatif stratejilere yöneltmiştir[7-14].

Alternatif olarak önerilen N2O, renksiz, ucuz temin edilebilen, metabolik olarak inaktif, hızlı emilen ve atılan bir gazdır. Ancak, N2O'in potansiyel patlama riskinden dolayı laparoskopik cerrahide kullanımından uzak durulmuştur[10,17]. Literatürde N2O pnömoperitonyumunda bildirilen iki patlama olgusu dışında[18,19] elektrokoter kullanılan vakalarda bile patlama rapor edilmemiştir[10] . İntraabdominal N2O İnsüflasyonunda patlama olabilmesi için hidrojen gazının (H2), pnömoperitonyumun en az % 5.5 'i kadarı olmalıdır. Bununla birlikte pnömoperitonyumda tespit edilen H2 miktarı, patlama riski oluşturan bu miktardan 70 kat daha az bulunmuştur[20,21]. Alevlenebilen gazlar olan H2 ve metan (CH4) gazı kalın barsakta oluştuğundan, ekstraperitoneal N2O insüflasyonunda kolon gazı ile temas söz konusu değildir.

Ekstraperitoneal laparoskopik herni onarımı sırasında, CO2 insuflasyon basıncının yüksek olması çevre dokularda diseksiyona yol açarak subkutan amfizem, hiperkarbi ve asidoza yol açmaktadır. Bu yüzden CO2 insuflasyon basıncının 12 mmHg'den düşük tutulması tavsiye edilmektedir[22]. Çalışmamızda bu etkiyi ortadan kaldırmak için insuflasyon basıncını 12 mmHg'da sabit tuttuk ve olgularımızın hiçbirinde diseksiyon ve subkutan amfizeme rastlamadık. Ayrıca CO2'nin atılması kardiak debi ve ventilasyon hızı ile ilişkili olduğundan CO2 insüflasyonu sonucu, daha fazla hiperkarbi gelişme riskinden dolayı PaCO2'yi normal sınırlar içinde tutmak için solunum sayısını ve tidal volumü sabit tutmaya çalıştık[15,23].

İnsüflasyonda kullanılacak ideal bir gaz dokulardan hızla emilebilmeli, kana çabuk geçmeli ve vücuttan kolayca atılabilmelidir[16]. Ekstraperitoneal alanda CO2 emiliminin intraperitoneal alandan daha fazla olduğu bildirilmiştir[24]. Ayrıca Mullet ve ark.[25] intraperitoneal insüflasyona göre ekstraperitoneal insüflasyon yapılan hastalarda CO2 emiliminin daha yüksek olduğunu gözlemişlerdir. Wolf ve ark.'nın[26] köpeklerde yaptığı bir çalışmada, intraperitoneal CO2 emiliminin ekstraperitoneal emilimden daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Ancak bu çalışmanın ekstraperitoneal insüflasyonun zorluğu ve intraperitoneal insüflasyonda ekstraperitoneal insüflasyona göre daha fazla miktarda gaz verilmesi gibi kısıtlılıkları vardır. Nitekim bizim çalışmamızda kullanılan total CO2 miktarının yüksek olması, ekstraperitoneal alanda CO2'in N2O gazına göre daha fazla emildiğini desteklemektedir.

İntraperitoneal CO2 insüflasyonu yapılan hastalarda, oluşan metabolik ve hemodinamik etkilerin sebepleri ile ilgili farklı görüşler bildirilmiştir. Abdominal kaviteye gaz insüflasyonuyla artan karın içi basıncı, venöz dönüş ile birlikte dolaşımı baskılamakta ve hemodinamik değerleri etkilemektedir [24,27,28]. Diğer görüşe göre, peritondan CO2'in emilmesiyle oluşan metabolik etki sonucunda, hemodinamik değerler etkilenmektedir [11,29]. Ekstraperitoneal insüflasyonda ise sadece emilen gaza bağlı hemodinamik etkiler meydana gelebilmektedir. Ekstraperitoneal alana CO2 insüflasyonunda, intraperitoneal insüflasyona göre daha fazla hiperkarbi ve hemodinamik değişikliklerin olduğu gösterilmiştir[15]. Sha ve ark.,[30] ekstraperitoneal CO2 insuflasyonunda PETCO2'de büyük artışlar olduğunu gözlemişlerdir. İntraperitoneal ve ekstraperitoneal aralığa CO2 insüflasyonu yapılan bir çalışmada ekstraperitoneal CO2 insuflasyonu yapılan grupta PaCO2 ve PETCO2 değerlerinde büyük artışlar gözlenmiştir[31].

Çalışmamızda, CO2 gazı ekstraperitoneal olarak insüfle edildiği için oluşan metabolik etkilerin mekanik yolla olmadığını düşünmekteyiz. Nitekim CO2'in sempatik sistem üzerine uyarıcı etkisi ile OAB ve KH'da artışa yol açtığı bilinmektedir [24,32] . Bu da, PaCO2'in yükselmesi ile oluşan respiratuvar asidozun sempatik sistemde yol açtığı epinefrin, norepinefrin, anjiotensin II gibi vazoaktif plazma peptidlerini artırıcı etkisiyle meydana gelmektedir [33,34]. N2O gazının ise, intraperitoneal alanda metabolik değişikliklere yol açmadığı bilinmekle birlikte ekstraperitoneal etkileri ile ilgili veri bulunmamaktadır. Bu çalışmada, N2O grubunda OAB, KH, PaCO2, PETCO2, pH, PaO2, SpO2'da bazal değerlere göre operasyon boyunca önemli bir değişiklik olmadığı gösterildi. Dolayısıyla, ekstraperitoneal N2O insüflasyonunun sempatik sistem üzerine etkisi olmadığı kanaatine vardık. Önceki çalışmalara paralel olarak CO2 insüflasyonu yapılan grupta hemodinamik ve metabolik parametrelerde kötüleşme gördük. Ayrıca, her iki grupta PETN2O sonuçlarının aynı olması N2O'in metabolik etkisinin olmadığına ait kanaatimizi daha da güçlendirdi.

Aksoy ve ark.'nın[35], genel anestezi altındaki köpeklerde ekstraperitoneal CO2 ve N2O insüflasyonuna bağlı hemodinamik ve metabolik etkileri karşılaştırdıkları ve N2O gazının ilk defa ekstraperitoneal olarak kullanıldığı bir çalışmada, N2O gazının hemodinamik ve metabolik değerleri etkilemediği gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada intraperitoneal alana gaz kaçağı da gözlenmemiştir. Bizim çalışmamız ise, ekstraperitoneal kullanılan N2O gazının hemodinamik ve metabolik parametreleri olumsuz yönde etkilemediğini gösteren ilk klinik çalışmadır.

Ayrıca CO2'in intraperitoneal insüflasyonu sonrasında karbonik aside dönüşerek periton yüzeyini irrite etmesi sonucu postoperatif karın ağrısı yaptığı bilinmektedir[16]. Bu olumsuz etki ekstraperitoneal CO2 insüflasyonu sonrası da bildirilmiştir[31]. N2O gazı ise aneljezik ve anestezik özelliğe sahiptir[17]. Nitekim hem genel hem de spinal anestezi altında intraperitoneal CO2 insüflasyonunun N2O insüflasyonuna göre daha yüksek vizüel ağrı skoruna yol açtığı gösterilmiştir[36,37]. Buna ilaveten, spinal anestezi altında ekstraperitoneal N2O insüflasyonunun, ameliyat sonrası VAS değerlerinde önemli azalmaya yol açtığı bildirilmiştir[38]. Bizim çalışmamız ise, genel anestezi altında ekstraperitoneal N2O insüflasyonunun visuel ağrı skorlarını CO2'e göre daha çok azalttığını gösteren ilk klinik verileri sunmaktadır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları:

Hasta sayısının azlığı çalışmamızın kısıtlayıcı faktörlerinden biriydi. Dolayısıyla konu ile ilgili daha fazla hasta grubunda çalışma yapılması gerektiği düşünülmektedir. Ayrıca hastalarda invaziv monitorizasyon yapılmaması da bir kısıtlayıcı faktördür (invaziv arteriyal basınç, pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller kama basıncı, gibi). Ancak hastalarımızda bunu gerektirecek tıbbi endikasyon yoktu.

Sonuç olarak genel anestezi altında ekstraperitoneal N2O insüflasyonu hemodinamik ve metabolik değerler üzerinde olumsuz bir etkiye sahip değildir ve vizüel ağrı skorunda azalmaya yol açmaktadır. Bu olumlu etkilerinden dolayı intraperitoneal alanda olduğu kadar ekstraperitoneal alanda da CO2 gazına iyi bir alternatif olabilir.

Kaynaklar

1. Gaskin TA, Isobe JH, Mathews JL, et al. Laparoscopy and general surgeon. Surg Clin North Am 1991;71:1085-97.
2. Miller SS. Laparoscopic operations in pediatric surgery. Br J Surg 1992;79:986-7.
3. Ferzli G, Trappasso J, Raboy A, et al. Extraperitoneal endoscopic lymph node dissection. J Laparoendosc Surg 1992;2:39-44.
4. Baird JE, Granger R, Klein R, et al. The effects of retroperitoneal carbon dioxide insufflation on hemodynamics and arterial carbon dioxide. Am J Surg 1999;177:164-6.
5. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993;7:26-8.
6. Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB. Laparoscopic inguinal hernia repair. Lessons learned after 1224 consecutive cases. Surg Endosc 2001;15:50-4.
7. Fitzgerald SD, Andrus CH, Bauhendistel LJ, et al. Hypercarbia during carbon dioxide pneumoperitoneum. Am J Surg 1992;163:186-90.
8. Schauer PP, Luna J, Ghiatas A, et al. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1993;114:389-97.
9. Sharp JR, Pierson WP, Brady CE. Comparison of CO2 and N2O induced discomfort during peritoneoscopy under local anaesthesia. Gastroenterology 1992;82:453-6.
10. Hunter JG, Staheli J, Oddsdottir M, et al. Nitrous oxide pneumoperitoneum revisited. Is there a risk of combustion? Surg Endosc 1995;9:501-4.
11. Roberts MW, Mathiesen KA, Ho HS, et al. Cardiopulmonary responses of intravenous infusion of soluble and relatively insoluble gases. Surg Endosc 1997;11:341-6.
12. Ivankovich AD, Miletich DJ, Albrecht RF, et al. Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog. Anaesthesiology 1975;42:281-7.
13. Eisenhauer DM, Saunders CJ, Ho HS, et al. Hemodynamic effects of argon pneumoperitoneum. Surg Endosc 1994;8:315-20.
14. Paolucci V, Gutt CN, Schaeff B, et al. Gasless laparoscopy in abdominal surgery. Surg Endosc 1995;9:497-500.
15. Holzman M, Sharp K, Richards W. Hypercarbia during carbon dioxide gas insufflation for therapeutic laparoscopy : a note of caution. Surg Laparosc Endosc 1992;2:11-4.
16. Minoli G, Terruzzi V, Tadeo G. Laparoscopy: the question of the proper gas. Gastrointest Endosc 1983;29:325.
17. Robinson JS, Thompson JM, Wood AW. Laparoscopy explosion hazards with nitrousoxide. BMJ 1975;3:764-5.
18. Gunatilake DE. Case report: fatal intraperitoneal explosion during electrocoagulation via laparoscopy. Int J Gynaecol Obstet 1978;15:353-7
19. El-Kady AA, Abd-El-Razek M. Intraperitoneal explosion during female sterilization by laparoscopic electrocoagulation. A case report. Int J Gynaecol Obstet 1976;14:487-8.
20. La Brooy SJ, Avgerinos A, Fendic CL, et al. Potentially explosive colonic concentrations of hydrogen after bowel preparation with mannitol. Lancet 1981;1:634-6.
21. Levitt MD, Bond JH. Volume, composition and source of intestinal gas. Gastroenterology 1970;59:92-109.
22. Klopfenstein CE, Gaggero G, Mamie C. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair complicated by subcutanous emphysema. Can J Anaesth 1995;42:523-5.
23. Benumof JL. Respiratory physiology and respiratory function during anaesthesia. In: Miller RD, editor. Anaesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1986, p 115-63.
24. Ho HS, Gunther RA, Wolfe BM. Intraperitoneal carbon dioxide insufflation and cardiopulmonary functions. Laparoscopic cholecystectomy in pigs. Arch Surg 1992;127:928-33.
25. Mullet CE, Viale JP, Sagnard PE. Pulmonary CO2 elimination during surgical procedures using intra-or extraperitoneal CO2 insuflation. Anesth Analg 1993;76:622-6.
26. Wolf JS, Carrier S, Stoller ML. Intraperitoneal versus extraperitoneal insufflation of carbon dioxide as for laparoscopy. J Endourol 1995;9:63-6
27. Johannsen G, Andersen M, Juhl B. The effect of general anaesthesia on the hemodynamic events during laparoscopy with CO2 insufflation. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:132-6.
28. Joris JL, Noirot DP, Legrand MJ, et al. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anaesth Analg 1993;76:1067-71
29. Rademaker BM, Odoom JA, de Wit LT, et al. Hemodynamic effects of pneumoperitoneum for laparoscopic surgery: a comparison of CO2 with N2O insufflation. Euro J Anaesth 1994;11:301-6.
30. Sha M, Katagiri J, Ohmura A, et al. A greater increase in PETCO2 during endoscopic herniorhaphy by extraperitoneal approach (abstract). Anasthesiology 1995;83:3A.
31. Soper NC, Brunt LM, Kerbl K. Laparoscopic general surgery. N Engl J Med 1994;330:409-19.
32. Leighton TA, Bongard FS, Liu SY, et al. Comparative cardiopulmonary effects of helium and carbon dioxide pneumoperitoneum. Surg Forum 1996;5:485-7.
33. Mikami O, Fujise K, Matsumoto S, et al. High intra-abdominal pressure increases plasma catecholamine concentrations during pneumoperitoneum for laparoscopic procedures. Arch Surg 1998;133:39-43.
34. EL-Minavi MF, Wahbi OC, El-Bagouri IS, et al. Physiologic changes during CO2 and N2O pneumoperitoneum in diagnostic laparoscopy. A comparative study. J Reprod Med 1981;26:338-46
35. Aksoy F, Belviranlı M, Vatansev C, et al. A comparison of the hemodynamic and metabolic effects of extraperitoneal carbon dioxide and nitrous oxide insufflation. Am J Surg 2001;182:486-90.
36. Tsereteli Z, Terry ML, Bowers SP, et al. Prospective randomized clinical trial comparing nitrous oxide and carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2002;195:173-80.
37. Hamad MA, Ibrahim El-Khattary OA. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia with nitrous oxide pneumoperitoneum: a feasibility study. Surg Endosc 2003;17:1426-30.
38. Spivak H, Nudelman L, Fuco V, et al. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair with spinal anesthesia and nitrous oxide insufflation. Surg Endosc 1999;13:1026-9.