Endoskopik snare polipektomi uygulanan semptomatik duodenal lipom olgusu

Özet

Duodenal lipomlar oldukça nadir görülen, benign tümörlerdir. %90’ı submukozadan köken alır ve genellikle ikinci kıta yerleşimlidir. Genellikle asemptomatiktir ve endoskopi veya cerrahi esnasında rastlantısal olarak saptanır. Semptomların görülmesi lezyonların boyutu ile ilişkilidir, dört cm’den büyük olanlar sıklıkla intussepsiyon, obstrüksiyon veya kanamaya neden olabilir. Elli dokuz yaşında kadın hastada karın üst kesimde yemeklerden sonra dolgunluk, midede yanma ve ekşime şikayetleri mevcut idi. Demir eksikliği anemisi nedeniyle beş aydır tedavi alıyordu. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum ikinci kıtadan üçüncü kıtaya uzanan, üzerindeki mukozanın düzenli olduğu, mobil, geniş pediküllü 4x2 cm’lik polipoid kitle mevcuttu. Polip tabanına epinefrinli salin enjekte edildi ve “snare” ile polipektomi yapıldı. Karın üst kesimdeki dolgunluk şikayetleri polipektomi sonrasında gerileyen, anemi tedavisi bir ay sonra kesilen hasta dördüncü ayında ve hemogram değerleri olağan sınırdaydı.

Anahtar Kelimeler: Endoskopi, lipom, polipler, duodenum

Giriş

Gastrointestinal (Gİ) lipomlar benign, yavaş büyüme gösteren ve genellikle tek olarak görülen nadir tümörlerdir (1-3). Gastrointestinal lipomların ancak %4’ü duodenumdadır (1, 4). Duodenal lipomların %90’ı submukozadan köken alır ve genellikle ikinci kıta yerleşimlidir (2, 5). Genellikle asemptomatiktir ve endoskopi veya cerrahi esnasında rastlantısal olarak saptanır (2, 6). Üst Gİ endoskopide direkt olarak görülebilir ve genellikle karakteristik görünümleri vardır (6, 7). Endoskopik özellikleri tanıyı desteklese de, submukozal yerleşimli olduğundan endoskopik görünüm ve yüzeyel forseps biyopsiler kesin tanı için yeterli değildir (3, 6-8). Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve endoskopik ultrasonografi ayırıcı tanı için önemli bilgiler verebilir (4, 5, 8).

Semptomların görülmesi lezyonların boyutu ile ilişkilidir; dört cm’den büyük olanlar sıklıkla intususepsiyon, obstrüksiyon veya kanamaya neden olabilir (1, 4, 7, 9). Semptomatik duodenal lipomlar tedavi gerektirir ve günümüzde tavsiye edilen tedavi yöntemi endoskopik rezeksiyondur (1, 2, 4, 7, 8). İleri derecede büyük olmayan ve pediküllü olan lipomlarda “snare” polipektomi güvenle kullanılabilir (2, 7).

Bu çalışmada ikinci kıta yerleşimli, büyük, semptomatik olması ve nadir görülmesi nedeniyle özellik gösteren, “snare” polipektomi yöntemiyle tedavi edilen duodenal lipom olgusu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Elli dokuz yaşında kadın hasta üç aydır devam eden, karın üst kesimde yemeklerden sonra dolgunluk, midede yanma ve ekşime şikayetleri nedeni ile yapılan gaytada gizli kan tetkikinin pozitif olması ve üst Gİ endoskopisinde duodenum ikinci kıtada dört cm’lik dev polip saptanması üzerine hastanemize sevk edilmişti. Özgeçmişinde diyabetes mellitus, hiperkolesterolemisi mevcuttu ve demir eksikliği anemisi nedeniyle beş aydır tedavi görüyordu. Fizik muayenesinde epigastriumda hassasiyet dışında bulgu saptanmadı. Laboratuvar değerlerinde Hgb: 9,7 g/dL, Hct: %29,8, MCV: 75,4 fL olması dışında patoloji saptanmadı. Karın ultrasonografisi ve kolonoskopisi olağandı. Üst Gİ endoskopisinde (Pentax EG-290) antrum hiperemikti. Duodenum ikinci kıtadan üçüncü kıtaya uzanan, üzerindeki mukozanın düzenli olduğu, mobil, geniş pediküllü 4x2 cm’lik polipoid kitle mevcuttu. Sap kısmı ikinci kıtada olan polipoid kitlenin baş kısmı forceps ile tutulup birkaç defada ikinci kıtaya çekildi (Şekil 1). Oval 30 mm’lik disposable standart “snare” ile tutulan kitlenin mobil ve pediküllü olması nedeniyle polipektomi yapılabileceğine karar verildi. Polip tabanına epinefrinli salin enjekte edildi ve sap kısmının tabandan yükseldiği gözlendi. Polipektomi uygulanan hasta gözlem amaçlı bir gün yatırıldıktan sonra antral gastrit nedeniyle proton pompa inhibitörü başlanarak şifa ile taburcu edildi. Örneğin histopatolojik incelemesinde duodenumda submukozal yerleşimli lipom tespit edildi (Şekil 2). Hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. Karın üst kesimdeki dolgunluk şikayetleri polipektomi sonrasında gerileyen, anemi tedavisi bir ay sonra kesilen hasta dördüncü ayında, gaytada gizli kan tetkiki negatif ve hemogram değerleri olağan sınırlardadır.

Şekil 1. Lipom baş kısmının ikinci kıtaya çekilmesi

Şekil 2. Duodenal lipomun histopatolojik görüntüsü (Hematoksilen-eozin boyası, 40’lık büyütme)

Tartışma

Duodenal lipomlar oldukça nadir görülen, benign tümörlerdir (2-4, 6, 7). Duodenoskopi yapılan 1200 olguyu içeren çalışmada sadece 2 hastada duodenal lipom saptandığı bildirilmektedir (7). Genellikle asemptomatiktir ve endoskopi veya cerrahi esnasında rastlantısal olarak saptanır (1, 2, 6, 8). Semptomların görülmesi genel olarak lipomların boyutu ile ilişkilidir ve özellikle dört cm’den büyük duodenal lipomlarda dispepsi, yemek sonrasında epigastrik bölgede dolgunluk, intestinal obstrüksiyon, masif kanama veya gizli kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi bulguları görülebilir (3, 7-9). Çapı dört cm’den büyük olan duodenal lipomların %75’inin semptomatik olduğu bildirilmektedir (9). Huang ve ark. (6) duodenal lipomlu iki olguyu içeren çalışmasında tümör boyutu üç cm’den küçük olmasına rağmen hastaların yemek sonrası dolgunluk şikayeti ile başvurduğunu bildirmektedir.

Duodenal lipomların %90’ı submukozadan köken alır (2, 6). Tipik endoskopik görüntüde yüzeyinde normal mukoza olan, sarımtırak, ovoid polipoid lezyon mevcuttur (6, 9). Biyopsi forsepsi ile basıldığında tümörün yumuşak olduğu ve forcepsin tümör içerisine doğru çöktüğü, üzerindeki mukozanın hareketli olduğu görülür (4). Lipomun büyümesiyle, intestinal içeriklerin ve peristaltik hareketlerin traksiyon kuvveti, mukozada erozyon ve ülserasyon oluşturabilir, tümörü pediküllü hale getirebilir (4). Endoskopik görünüm tanıyı desteklese de tümör submukozal yerleşimli olduğundan kesin tanıyı koyduramaz, forceps biyopsiler genel olarak yetersiz kalır (3, 6-9). Kesin tanı genellikle tümör eksizyonu ve histopatolojik incelemesi sonrasında konulur (8). Tümör eksizyonundan önce bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve/veya endoskopik ultrasonografiden faydalanılabilir (4, 6). Hem kitlenin doğası hem de kaynaklandığı tabaka ve invazyon derinliği hakkında bilgi verebileceği için özellikle endoskopik ultrasonografi faydalı olabilir (6).

Gastrointestinal lipomların malign transformasyonu bildirilmemiştir (9). Fakat endoskopide görülen duodenal lipomlar büyükse, malign kitlelerden ayırt edilemiyorsa veya semptomatik ise tedavi gerektirir (7-9). Günümüzde tavsiye edilen tedavi yöntemi endoskopik olarak çıkarılmasıdır (1, 2, 4). Gastrointestinal lipomların endoskopik olarak çıkarılabilmesi için “snare” ile polipektomi, “endoloop”, “unroofing”, subtotal rezeksiyon veya submukozal diseksiyon tekniği kullanılabilir (2, 6, 7). “Endoloop” tekniğinde tabana “endoloop” yerleştirilip üzerinden polipektomi yapılmaktadır. “Unroofing” tekniğinde polipoid kitle üzerindeki mukoza eksize edilerek lipomun lümen içerisine protrüde olarak eksize olması sağlanmaktadır. Subtotal rezeksiyonda polipoid kitlenin tamamını çıkarmak gibi bir gayret sarfedilmeyip sadece bir kısmı rezeke edilmektedir. Submukozal diseksiyon tekniğinde özel kesicilerle çevre submukozaya inilip çevrede mukozada da temiz sınırlar sağlanacak şekilde geniş eksizyon yapılmaktadır. Kitlenin endoskopik olarak rezeke edilebileceğine ve rezeksiyon için hangi tekniğin kullanılacağına karar verilmesinde en önemli faktörler lezyonun yerleşimi, boyutu, sapın kalınlığı ve hekimin tecrübesidir (2). Duodenum ikinci kısmı dar ve köşeli olduğundan ikinci kısımda, distal yerleşimli olanlarda endoskopik tedavi zor olabilir (1). Büyük lipomlar perforasyon ve kanama açısından ek risk faktörü yaratır (1, 6). Günümüzde dört cm ve daha büyük lipomlarda dahi endoskopik rezeksiyonun başarı ile uygulanabildiği bildirilmektedir (4, 6). Dört cm’den büyük lipomlarda “endoloop” tekniğinde “endoloop” ile taban güvenliği sağlandığından “unroofing” tekniğinde ise tabana inilmediğinden perforasyon riskinin “snare” ile polipektomi tekniğine göre daha düşük olduğu, bununla birlikte lipom büyük boyutlarda olsa dahi pediküllü ise “snare” polipektomi kullanılarak güvenle çıkarılabileceği bildirilmektedir (2, 6, 7, 10). Murata ve ark. (10) 4 cm, Blanchet ve ark. (9) 5 cm’lik pediküllü, duodenal, submukozal lipomların “snare” polipektomi ile komplikasyonsuz rezeke edildiğini bildirmektedir. Sapın kalın, tabanın geniş olması muskularis propria ve serozanın sap içine invajine olma riskini dolayısıyla perforasyon olasılığını arttırmaktadır (2, 6). Bu durum lipom “snare” içerisine alındıktan sonra “snare” kapatılıp hareket ettirilerek anlaşılmaya çalışılabilir ve şüphede kalındığında endoskopik ultrasonografi ile değerlendirilebilir (2, 6). Submukozaya epinefrinli salin enjeksiyonu lipomun alttaki kas tabakasından ayrılmasına dolayısıyla perforasyon ve kanama riskini azaltarak büyük lezyonların çıkarılmasına yardımcı olabilir (2). Hastamızdaki polipoid kitlenin distal yerleşimli ve büyük olmasına rağmen pediküllü ve mobil olması, submukozal enjeksiyonla sap kısmının tabandan yükselmesi nedeniyle “snare” polipektomi uygulanabileceği düşünüldü. Polipektomi sonrasında yapılan kontrollerde gaytada gizli kan negatif olan ve hemogram tetkiklerinde anemi saptanmayan hastada, polipektomi öncesi var olan demir eksikliği anemisinin polipe bağlı olduğu düşünüldü.

Sonuç

Sonuç olarak, duodenal lipomlar nadir görülen, genellikle asemptomatik olan, benign tümörlerdir. Büyük boyutlara ulaştıklarında semptomatik hale gelebilirler. Semptomatik duodenal lipomların tedavisinde endoskopik rezeksiyon tercih edilir.

Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - İ.Y.; Tasarım - İ.Y.; Denetleme - H.D.; Kaynaklar - İ.Y., H.D., S.P.; Malzemeler - İ.Y., H.D., S.P.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - İ.Y.; Analiz ve/veya yorum - İ.Y., H.D., S.P.; Literatür taraması - İ.Y., S.P.; Yazıyı yazan - İ.Y.; Eleştirel İnceleme - H.D.; Diğer - İ.Y., H.D., S.P.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Chang CW, Chu CH, Shih SC, Chen MJ, Yang TL, Chang WH. Duodenal polypoid lipoma with bleeding. Am J Surg 2010; 200: 49-50.
2. Aydin HN, Bertin P, Singh K, Arregui M. Safe techniques for endoscopic resection of gastrointestinal lipomas. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21: 218-222.
3. Chen HT, Xu GQ, Wang LJ, Chen YP, Li YM. Sonographic features of duodenal lipomas in eight clinicopathologically diagnosed patients. World J Gastroenterol 2011; 17: 2855-2859.
4. Sou S, Nomura H, Takaki Y, Nagahama T, Matsubara F, Matsui T, et al. Hemorrhagic duodenal lipoma managed by endoscopic resection. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 479-481.
5. Chen HT, Xu GQ, Wang LJ, Yu WH, Zhou YF, Li YM. The diagnosis and treatment of duodenal lipoma. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2010; 49: 125-128.
6. Huang WH, Peng CY, Yu CJ, Chou JW, Feng CL. Endoloop-assisted unroofing for the treatment of symptomatic duodenal lipomas. Gastrointest Endosc 2008; 68: 1234-1236.
7. Tung CF, Chow WK, Peng YC, Chen GH, Yang DY, Kwan PC. Bleeding duodenal lipoma successfully treated with endoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc 2001; 54: 116-117.
8. Kadaba R, Bowers KA, Wijesuriya N, Preston SL, Bray GB, Kocher HM. An unusual cause of gastrointestinal bleeding: duodenal lipoma. Case Rep Gastroenterol 2011; 5: 183-188.
9. Blanchet MC, Arnal E, Paparel P, Grima F, Voiglio EJ, Caillot JL. Obstructive duodenal lipoma successfully treated by endoscopic polypectomy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 938-939.
10. Murata A, Osoegawa T, Ijyu M, Kanayama K, Tanaka M, Nakamura K. Pedunculated duodenal lipoma treated with endoscopic polypectomy with a detachable snare. Fukuoka Igaku Zasshi 2008; 99: 131-135.