Alt gastrointestinal sistem kanaması ile karakterize kolonda yaygın idiopatik varisler

Özet

Kolon varisleri oldukça ender görülmekle birlikte genellikle portal hipertansiyona ikincil karşımıza çıkarlar. İdiopatik kolon varisleri ise çok daha ender olup, özellikle masif alt gastrointestinal sistem kanaması etiyolojisinde düşünülmelidir. Kırk beş yaşında erkek hasta 1 hafta önce başlayan, aralıklarla tekrar eden rektal kanama ve ciddi anemi bulguları ile kliniğimize başvurdu. Hastaya 4 ünite kan transfüzyonu yapıldı. Yapılan kolonoskopide tüm kolonda yaygın submukozal varisler izlendi. Varis etiyolojisinin araştırılması amaçlı yapılan tetkiklerde portal herhangi bir patoloji bulunamadı. Takipte olduğu süre boyunca aktif kanaması olmayan hasta konservatif önerilerle taburcu edildi. Kolonun idiopatik varisleri ender görülür ancak masif rektal kanama ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı içinde düşünülmelidir. Tedavisinde konservatif yaklaşım ön plandadır, ancak durdurulamayan kanamalarda segmental ya da total kolektomi önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Rektal kanama, kolon varisi, idiopatik

Giriş

Kolon varisleri (KV) ve bunlara bağlı alt gastrointestinal sistem kanamaları oldukça nadir görülmekte olup, büyük çoğunluğu portal hipertansiyona ikincil olarak karşımıza çıkarlar. Portal hipertansiyona bağlı KV’lerinin etiyolojisinde siroz, biliyer atrezi, biliyer skleroz, konjestif kalp yetmezliği, splenik venin trombozu yer alır. Çok nadir olarak bazı KV’lerinin etiyolojisi ise tespit edilememektedir. İdiopatik kolon varisleri (İKV) olarak adlandırılan bu grup ise literatürde çok daha az sayıda tanımlanmıştır. İdiopatik kolon varisleri tekrarlayan, bazen oldukça ciddi miktarlara ulaşabilen kanamalar ile karakterize olabilir (1-3). Biz bu çalışmada, tekrarlayan masif kanama öyküsü olan, tüm kolonda yaygın varisler tespit edilen bir hastayı literatür bilgisi eşliğinde sunduk.

Olgu Sunumu

Kırk dört yaşındaki erkek hasta kliniğimize aralıklarla gerçekleşen rektal kanama şikâyeti ile başvurdu. Kanamalarının genellikle dışkılama sırasında başladığı ve ağrısız olduğu öğrenildi. Benzer şikâyetler ile daha önce başvurduğu diğer sağlık kuruluşlarında hemoroid ön tanısı ile tedavi aldığını bildirdi. Kliniğimize başvurduğunda rektal kanamasının yaklaşık 3 gündür sürdüğünü ve son 24 saatte kanamasının olmadığını bildirdi. Hastanın uzun yıllardır devam eden kabızlık şikayeti olduğu öğrenildi. Hasta yaklaşık 20 yıldır haftada birkaç kez alkol aldığını, günde 5 adet sigara içtiğini belirtti. Yapılan karın muayenesinde özellik yoktu. Rektal inceleme sırasında dışkı ile karışık hematokezya tespit edildi. İlk çalışılan kan tetkiklerinde hemoglobin değeri 5,17 g/dL, hematokrit %15,4, trombosit sayısı 194 000/µL idi. Biyokimyasal değerlerinde anormallik yoktu. Hasta kliniğimize kabul edilerek sıvı resusitasyonuna ve kan transfüzyonuna başlandı. Dört ünite eritrosit süspansiyonu verildikten sonra kolonoskopi uygulanan hastada kolonun tüm duvarlarında mukoza altında oldukça geniş variköz venler izlendi (Şekil 1). Portal hipertansiyon ayırıcı tanısı açısından gastrik ve özofagial varisleri değerlendirmek amaçlı yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Hepatit açısından serolojik testleri negatif olan hastanın karaciğer enzimleri de normal sınırlarda idi. Yapılan portal sistem renkli doppler ultrasonografisinde portal sistem normal olarak görüldü. Tüm abdomen bilgisayarlı batın tomografisinde de vasküler yapılara bası yapan herhangi bir kitle izlenmedi ve ana vasküler yapılar normal olarak izlendi. Kardiyolojik muayene ve tetkiklerinde herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Mevcut bulgular eşliğinde hastada idiopatik varisler bulunduğu düşünüldü. Takip eden 7 gün içerisinde tekrarlayan rektal kanaması olmayan ve hemodinamisi stabil seyreden hastaya, öncelikli olarak cerrahi tedavi düşünülmeyip konservatif yaklaşımla oral demir preparatları ve oral laksatif önerilerek taburcu edildi. Hastanın ilk değerlendirildiği tarihten sonraki 6. ayda yapılan kontrollerinde arada geçen zaman içerisinde herhangi bir kanama hikâyesinin olmadığı öğrenildi.

Şekil 1. Kolonoskopide tüm kolonda yaygın submukozal varisler

Tartışma

Rektal kanamalar genel cerrahi ve gastroenteroloji kliniğine başvuran hasta grupları içinde önemli bir yer oluştururlar. Yaş grubuna göre değişmekle birlikte en sık görülen rektal kanama sebepleri divertikülozis, vasküler ektaziler, kolitler, çekal ülserler, neoplaziler, hemoroidler ve anal fissürlerdir (3). Kolon varislerine bağlı kanamalar nadir görülüp genellikle portal hipertansiyon (%75) ile birliktedir (1-3). Kolonda varis oluşturan diğer sebepler arasında splenik ven trombozu, konjestif kalp yetmezliği, mezenterik ven trombozu, dıştan bası ve tümör invazyonu yer alır (4, 5). İdiopatik kolon varisleri ise çok daha nadir görülürler. Tekrarlayan rektal kanamalar bazen hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşabilirler (1, 6).

Kolon varislerinden kanamayı başlatan mekanizmanın genellikle sertleşmiş dışkının geçiş sırasında oluşturduğu travma olabileceği düşünülür. Ayrıca varisin kendisi de mukozayı gererek dolaşımı azaltabilir ve bu da damar duvarını zayıflatarak kanamalara yol açabilir (1, 6).

İdiopatik kolon varislerinin tanısı, kolonoskopide varislerin görülmesinden sonra varise yol açabilecek etkenlerin olmadığının ispatı ile konur. Ancak kolonoskopi sırasında hastanın hipotansif olması damar hacminde azalmaya yol açacağından varislerin gözden kaçması olasıdır (3, 7). Biz de çalışmamızda portal hipertansiyon, batın içi kitle, ana vasküler yapılarda tromboz gibi varise zemin hazırlayabilecek patolojileri ekarte edebilmek için gerekli tetkikleri uygulayarak bunları dışladık. Kolon varisleri tespit edildiğinde kolonoskopi sırasında yanlışlıkla biyopsi yapılması ya da endoskopi işleminin dikkatsizce uygulanması ciddi kanamalara yol açabilir (5).

İdiopatik kolon varisleri erkeklerde ve 4. dekatta daha sık görülür. İdiopatik kolon varisleri genellikle tüm kolonda yaygın görülmesi özelliğiyle diğer sebeplerle ortaya çıkan varislerden ayrılabilir. İdiopatik olmayan kolon varisleri genellikle segmental dağılım gösterirler (1).

İdiopatik kolon varisleri tedavisinde belirgin bir seçenek olmayıp daha çok konservatif yaklaşım uygundur. Ancak kontrol altına alınamayan masif kanamalarda segmental ya da total kolon rezeksiyonu gerekebilir. Konservatif tedavide anemi ile gelen hastalarda transfüzyon ihtiyacı yok ise ya da transfüzyona rağmen anemi tablosu devam ediyorsa demir preparatları önerilebilir. Ayrıca konstipasyon öyküsü olan hastalarda diyetisyen önerileriyle ve oral laksatiflerle barsak içeriğinin yumuşak tutulması gereklidir (1, 3, 6). Biz de hastamıza 4 ünite eritrosit transfüzyonu sonrası kontrol hemoglobin değerinin 9,5 g/dL olması üzerine oral demir preparatları ve konstipasyona karşı oral laktuloz tedavisine başladık.

Yapılan tüm etiyolojik araştırmalara rağmen sebebi tespit edilemeyen kolon varisleri olan hastamızı İKV tanısı ile konservatif önerilerle takibe aldık. Takip edilen 6 aylık süre içerisinde tekrarlayan kanaması olmayan hasta halen aralıklar ile kontrole çağırılmaktadır.

Sonuç

İdiopatik kolon varisleri nadir görülmekle birlikte, ciddi kanamalara yol açabilmesi, mortal seyredebilmesi nedeniyle önemlidir. Etiyolojisi tespit edilemeyen rektal kanama ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı içerisinde düşünülmeli, gerekirse acil şartlarda segmental ya da total kolektomi gerekebileceği unutulmamalıdır.

Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - S.A.; Tasarım - S.A., A.A.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - İ.P., M.T., S.A.; Analiz ve/veya yorum - S.A., A.A., İ.P., M.T., Literatür taraması - S.A., A.A.; Yazıyı yazan - S.A., A.A., Eleştirel inceleme - M.T.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. İbiş M, Arhan M, Kekilli M, Taş, A, Sezgin S, Özin Y. Alt gastrointestinal sistem kanamasının nadir bir sebebi; idiyopatik kolonik varisli bir olgu sunumu. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2009; 8: 49-51.
2. Abraham-Igwe C, Patel R. Idiopathic colonic varices: A case report. Endoscopy 2002; 34: 680.
3. Krishna RP, Singh RK, Ghoshal UC. Recurrent lower gastrointestinal bleeding from idiopathic ileocolonic varices: a case report. J Med Case Rep 2010; 4: 257.
4. Francois F, Tadros C, Diehl D. Pan-colonic varices and idiopathic portal hypertension. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 325-328.
5. Han JH, Jeon WJ, Chae HB, Park SM, Youn SJ, Kim SH, et al. A case of idiopathic colonic varices: a rare cause of hematochezia misconceived as tumor. World J Gastroenterol 2006; 12: 2629-2632.
6. Keren D, Rainis T, Stermer E, Goldstein O, Lavy A. Extensive idiopathic colonic varices in a young patient. Dig Dis Sci 2005; 50: 1175-1176.
7. Iredale JP, Ridings P, McGinn FP, Arthur MJ. Familial and idiopathic colonic varices: an unusual cause of lower gastrointestinal haemorrhage. Gut 1992; 33: 1285-1288.