Kemoradyoterapi sonrası klinik tam cevap görülen unrezektabl pankreas adenokarsinomu

Özet

Pankreas kanseri bulunan hastaların 2/3’ünde lokal ileri veya metastatik hastalık ile karşılaşılır. Pankreas kanserli olgular ameliyat öncesi incelemelerde rezektabl, olası rezektabl (borderline) ve unrezektabl olarak değerlendirilirler. Adjuvan-neoadjuvan sistemik kemoterapi, radyoterapi veya her ikisi birlikte kullanılarak operabilite şansı arttırılabilir. Bu şekilde verilen tedavi ile R0 rezeksiyon oranları artabilir. Bu yazıda pankreas adenokarsinomu nedeni ile rezektabl olarak değerlendirilip ameliyata alınan, ancak eksplorasyonda unrezektabl olduğu anlaşılan ve adjuvan kemoradyoterapi sonrası rezektabl hale gelip pankreatikoduodenektomi yapılan bir olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Pankreas, adenokarsinom, rezektabilite, kemoterapi

Giriş

Pankreas kanseri birçok Batı ülkesinde 4-5. en yaygın görülen tümörlerdir (1). Bu kanserlerin %75-90’ını duktal adenokarsinom oluşturmaktadır. İnsidansı 2-15/100.000 arasındadır. Kötü prognoza sahiptir. Tanı konulduktan sonra 1 yıllık sağkalım %20’nin altındadır ve tedavi edilemeyen hastalarda ortalama yaşam süresi 6 ay olarak bildirilmektedir (2). Pankreas kanserlerinin erken tanısı nadirdir. Hastaların 2/3’ünde lokal ileri veya metastatik hastalık ile karşılaşılır. Prognoz rezeksiyonun R0 olması ile ilişkilidir. Beş yıllık yaşam nadiren mümkündür. Ortanca sağkalım R0 rezeksiyon yapılan hastalarda 12-26 aydır.

Pankreas kanserli olgular ameliyat öncesi incelemelerde rezektabl, olası rezektabl (borderline) ve unrezektabl olarak değerlendirilirler. Son yıllarda borderline pankreas tümörlerinin neoadjuvan kemoterapi/radyoterapi veya birlikte kullanımı ile rezektabl hale gelebileceğine dair yayınlar mevcuttur (3). Borderline rezektabl pankreas başı kanserli hastalar, neoadjuvan tedavi yapılmadan cerrahi yapılması durumunda, pozitif cerrahi sınır için yüksek risk taşımaktadırlar. Bu nedenle ilk olarak sistemik kemoterapi, radyoterapi veya her ikisi birlikte kullanılarak tedaviye başlanmalıdır. Bu şekilde neoadjuvan tedavi ile R0 rezeksiyonların artması sağlanmaktadır.

Biz bu yazımızda, pankreas adenokarsinomu nedeni ile rezektabl olarak değerlendirilip ameliyata alınan, ancak eksplorasyonda unrezektabl olduğu anlaşılan ve adjuvan kemoradyoterapi sonrası rezektabl hale gelip pankreatikoduodenektomi (PD) yapılan bir olgumuzun özelliklerini sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu

Elli dört yaşında erkek hasta karın, sırt ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Abdominal ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve endoskopik USG’de pankreas başında kitle saptandı. Özgeçmişinde tip 2 diabetes mellitus mevcuttu. CEA, alfa-FP, CA 19-9 değerleri normaldi. Kan tetkiklerinde ALP 134 U/L olup diğer parametreleri normaldi. Pankreas başında kitle nedeni ile operasyona alınan hastada, eksplorasyonda kitlenin pankreas başında lokalize olup, retroperitona invaze olduğu ve transvers kolon mezo kökünü infiltre ettiği saptandı. Hasta bu bulgularla unrezektabl olarak değerlendirildi, kolesistektomi yapılarak pankreas biyopsisi alındı. Biyopsi sonucu adenokarsinom idi. Resim 1’de hastanın preoperatif abdomino-pelvik bilgisayarlı tomografisi (BT) gösterilmiştir.

Şekil 1. Abdomino-pelvik BT’de pankreas unsinat proseste 37 mm çapında santrali nekrotik kitle lezyonu izlenmektedir. Kitle ile duodenum 3. kıtası arasındaki yağ planları seçilememektedir

Şekil 2. Abdomino-pelvik BT’de pankreas lojunda kitle izlenmemektedir

Şekil 3. Pankreatikoduodenektomi sonrası görünüm

Tartışma

Pankreas kanseri bütün gastrointestinal kanserlerin %5’ini oluşturur. Kanser ölümleri arasında erkeklerde dördüncü, kadınlarda ise beşinci sıradadır. İnsidansı yaşla artmaktadır. Altmışlı yaşlarda sıktır (2). AJCC’ye (American Joint Committee on Cancer) göre evre 1 ve 2 pankreatik adenokarsinomlarda multimodal tedavi sonrası ortanca yaşam süresi 2 yıldır. Fakat lokal ileri (evre 3) hastalarda cerrahi tedavinin sonuçları yüz güldürücü değildir. Bu hastalarda kemoterapi, kemoradyoterapi veya her ikisine rağmen yaşam süresi yaklaşık 10-12 aydır.

Pankreas kanserli olgular ameliyat öncesi incelemelerde rezektabl, olası rezektabl (borderline) ve unrezektabl olarak değerlendirilirler. Mevcut tümörün rezektabilitesi komşu yapıların infiltre olup olmadığına bağlıdır. Tümör rezektabilitesi için pankreas görüntülenmesinde multidetektör BT’nin kullanılabilirliğine dair artan oranda bir konsensus bulunmaktadır (4). Manyetik rezonans incelemenin (MRI) sensitivite ve spesifitesi tomografi ile benzerdir. Vasküler tutulum rezektabilite değerlendirilmesi için önemli olduğundan radyolojik görüntülemelerde daha çok portal ven, SMV, SMA ve çölyak trunkus değerlendirmesi yapılır.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda bazı kemoterapi rejimleri ile radyolojik olarak borderline veya unrezektabl olarak saptanan hastalarda tümör evresinin düşürülebileceği, bu hastalara rezeksiyon yapıldığında sağkalımın rezeksiyon yapılmayanlara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (5).

MD Anderson Cancer Center’da potansiyel rezektabl hastalarda multimodal kemoradyoterapi yaklaşımı geliştirilmiştir. Evans ve arkadaşları potansiyel rezektabl pankreas kanseri nedeniyle, 50,4 Gy radyoterapi ile birlikte her gün 300 mg/m2 5-FU uygulanan 28 hastayı değerlendirmişlerdir. Toplam 5 hastada (%18) tedavi sırasında metastaz gelişmiş ve bu nedenle cerrahi yapılmamış, 23 hastada ise tedavi sonrasında (%82) laparotomi yapılmıştır. Laparotomi yapılan 23 hastadan 6’sı (%26) unrezektabl olarak bulunmuş veya okült metastaz saptanmıştır. Kalan 17 hastaya ise PD yapılmıştır. Pankreatikoduodenektomi yapılan 3 hastada cerrahi sınır pozitif iken 14 hastada negatif saptanmıştır (%50). Ortanca sağkalım ise 19 ay olarak belirtilmiştir (6).

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ise neoadjuvan tedavi olarak 50,4 Gy RT ile her gün 1000 mg/m2 5-FU infüzyonu ve 2.-5. ile 29.-32. günlerde mitomycin-C 10 mg/m2 kombinasyonunu uygulamışlardır. ECOG PD-289 faz 2 bir çalışmadır ve potansiyel rezektabl kanserlerde ilk uygulanan neoadjuvan multimodal tedavi, bu çalışma grubu tarafından uygulanmıştır. Bu çalışmada pankreas kanseri nedeni ile toplam 53 hastaya neoadjuvan tedavi uygulanmıştır. On iki hastada (%23) cerrahi öncesi progresyon gelişmiş veya ölmüştür. Kırk bir hastaya ise cerrahi yapılmıştır. Yirmi dört hastada (%45) rezeksiyon yapılmış geri kalan hastalar ise unrezektabl bulunmuşlardır. Yedi hastada cerrahi sınır pozitif bulunurken, 17’sinde (%32) negatif cerrahi sınırla rezeksiyon yapılmıştır. Tüm grupta sağkalım 9,7 ay iken rezeksiyon yapılan 24 hastada sağkalım 15,7 aydır (7).

Katz ve ark. (8) borderline pankreas kanserli 160 hastalık çalışmalarında; 125 (%78) hastaya preoperatif KT verilmiş, 66 hastaya (%41) PD yapılmış olup, bunların 16’sına (%27) vasküler rezeksiyon gerekmiş ve R0 rezeksiyon %94 hastada yapılmıştır. Preoperatif KT alan hastalarda PD sonrası ortanca sağkalım 40 ay almayanlarda ise 13 ay olarak saptanmış ve bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Borderline tümörlerin yanı sıra unrezektabl tümörlerle yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Pancreaticobiliary Treatment Group of New York neoadjuvan tedavi seçiminde 3 ilaç rejimi uygulamıştır. BT, endoskopik USG, laparotomi veya laparoskopide unrezektabl olan, toplam 68 hastayı içeren çalışmalarında; 5-FU 1000 mg/m2 her gün 108 saat, cisplatin 100 mg/m2 her 28 günde ve streptozocin 300 mg/m2 her 28 günde 1.-3. günlerde verilmiş, 54 Gy RT uygulanmıştır. 68 hastanın 22’si (%32) neoadjuvan tedavi esnasında progresyon göstermiş veya objektif radyolojik cevap vermemiştir. 46 hastanın 22’sine rezeksiyon yapılmıştır. Altmış sekiz hastanın 6’sında (%9) patolojik tam cevap gelişmiştir. 20 rezeksiyon hastasının 1’inde pozitif cerrahi sınır saptanmıştır. Altmış sekiz hastanın 19’unda (%28) negatif cerrahi sınır saptanmıştır. Ortanca sağkalım ise 32 ay olarak belirtilmiştir (9).

Bu konuyla ilgili en güncel yayın ise Satoi ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. 159 unrezektabl pankreas kanserli hastada 6 ayı aşkın sürede medikal tedaviye yanıt veren 58 hastaya cerrahi uygulanmış, geri kalan ve cerrahi yapılmayan 101 hasta ise kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Cerrahi mortalite ve morbidite rezektabl kanserlerde bulunan değerlere benzer bulunmuştur (%1,7-%47). Bir, 3, 5 yıllık sağkalımları ise sırasıyla %95, %53 ve %34’tür ve bu süre kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazladır (10).

Sonuç olarak, söylenebilir ki pankreasın borderline tümörlerinde olduğu gibi unrezektabl tümörlerde de tedavi sürecinde hastalık progresyonu yok ise, hastanın fonksiyonel durumu uygun ise veya Donahue ve ark. (11) göre vasküler tutulum kanıtının radyolojik olarak kaybolmasından çok CA 19-9 seviyesinde düşme var ise cerrahi seçenek akılda tutulmalıdır.

Sorulacak bir diğer soru da yanıt alınan unrezektabl tümörlerde cerrahinin zamanlamasıdır. Bu durumla ilgili net bir yanıt olmamakla birlikte Satoi ve ark. (10) alt grup analizinde tedavi başlangıcından sonra en az 240 gün geçen hastalarda daha iyi yanıt alınmış ve bu durum daha iyi hasta seçimine, alınan kemoterapi dozunun daha fazla olmasına bağlanmıştır. Biz de hastamızda tedavi başlangıcından 10 ay sonra cerrahi işlemi gerçekleştirdik ve yaklaşık 26 aylık bir sağkalım elde ettik.

Literatürde borderline pankreas kanseri ve unrezektable kabul edilip KRT sonrası rezeksiyon yapılan ve uzun süre sağkalım sağlanan hastalar mevcuttur. Neoadjuvan olarak KT ve RT’nin birlikte ya da tek tek yapılması açısından bir konsensus olmamakla birlikte tedavi sürecinde yanıt alınan hastaların cerrahi adayı olarak dikkatle seçilmesi ve rezektabl hale geldikten sonra yapılan cerrahi ile sağkalım süresi uzatılabilir.

Sonuç

Unrezektabl pankreas tümörlerinde de tedavi sürecinde hastalık progresyonu yok ise cerrahi seçenek akılda tutulmalıdır.

Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastanın ailesinden alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - E.A., M.U., M.K.Ç.; Tasarım - E.A.; Denetleme - İ.Ö., E.B.B., M.A.; Kaynaklar - E.A.; Malzemeler - M.U.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - M.U.; Analiz ve/veya yorum - M.K.Ç., M.A., İ.Ö., E.B.B.; Literatür taraması - İ.Ö., E.B.B.; Yazıyı yazan - E.A., M.K.Ç.; Eleştirel İnceleme - İ.Ö., E.B.B., M.A.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Özmen M. Johnson CD. Pankreas Kanserleri. Sayek İ. Editör. Temel Cerrahi. 4. baskı. Ankara, Türkiye: 2012: 1721-1729.
2. Rüssel RCG. Surgical resection for pancreatic cancer. Bailiere’s Clinical Gastroenterology 1990; 4: 889-911.
3. Abrams RA, Lowy AM, O’Reilly EM, Wolff RA, Picozzi VJ, Pisters PW. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1751-1756.
4. Kulig J, Popiela T, Zajac A, Kłek S, Kołodziejczyk P. The value of imaging techniques in the staging of pancreatic cancer. Surg Endosc 2005; 19: 3615.
5. Cardenes HR, Moore AM, Johnson CS, Yu M, Helft P, Chiorean EG, et al. A phase II study of gemcitabine in combination with radiation therapy in patients with localized, 173 unresectable, pancreatic cancer: a Hoosier Oncology Group study. Am J Clin Oncol 2011; 34: 460-465.
6. Evans DB, Rich TA, Byrd DR, Cleary KR, Connelly JH, Levin B, et al. Preoperative chemoradiation and pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch Surg 1992; 127: 1335-1339.
7. Hoffman JP, Lipsitz S, Pisansky T, Weese JL, Solin L, Benson AB 3rd. Phase II trial of preoperative radiation therapy and chemotherapy for patients with localized, resectable adenocarcinoma of the pancreas: an Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 1998; 16: 317-323.
8. Katz MH, Pisters PW, Evans DB, Sun CC, Lee JE, Fleming JB, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. J Am Coll Surg 2008; 206: 833-848.
9. McClaine RJ, Lowy AM, Sussman JJ, Schmulewitz N, Grisell DL, Ahmad SA. Neoadjuvant therapy may lead to successful surgical resection and improved survival in patients with borderline resectable pancreatic cancer. HPB (Oxford) 2010; 12: 73-79.
10. Satoi S, Yamaue H, Kato K, Takahashi S, Hirono S, Takeda S, et al. Role of adjuvant surgery for patients with initially unresectable pancreatic cancer with a long-term favorable response to non-surgical anti-cancer treatments: results of a project study for pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci. In Press 2013.
11. Donahue TR, Isacoff WH, Hines OJ, Tomlinson JS, Farrell JJ, Bhat YM, et al. Downstaging chemotherapy and alteration in the classic computed tomography/magnetic resonance imaging signs of vascular involvement in patients with pancreaticobiliary malignant tumors. Influence on patient selection for surgery. Arch Surg 2011; 146: 836-843.