Rojbin Karakoyun Demirci1, Mani Habibi1, Barış Rafet Karakaş1, Hakan Buluş2, Muzaffer Akkoca2, Osman Zekai Öner1

1Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye
2Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Apendiks mukoseli, apendiks lümeninde anormal mukus birikimine bağlı gelişen kistik dilatasyon ile karakterize nadir görülen bir durumdur. Hastaların tanısı sıklıkla rastlantısal olarak yapılan abdominal görüntülemeler veya başka bir nedenle yapılan ameliyatlar esnasında konulur. Akut veya kronik apandisiti işaret eden karın sağ alt kadran ağrısı, apendiks mukoselinin en sık semptomudur. Bu çalışmada, komplike over kisti ön tanısıyla operasyona alınan ve yapılan laparoskopik eksplorasyonda apendiks mukoseli izlenmesi üzerine laparoskopik apendektomi yapılan 26 yaşında kadın olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Apendiks, mukosel, kistadenom

Giriş

Apendiks mukoseli, apendiks lümeninin kistik dilatasyonu ile karakterize nadir görülen bir durumdur. Sıklıkla akut apandisitin klinik bulgu ve semptomları veya asemptomatik olduğunda görüntüleme yöntemleri ile rastlantısal olarak tanı konur. Fakat tüm teknik olanaklara rağmen operasyondan önce nadiren kesin tanı alabilir ve başka bir endikasyonla yapılan karın ameliyatlarında karşılaşılabilir (1). Bu çalışmada, komplike over kisti ön tanısıyla opere edilen ve laparoskopik eksplorasyonda apendiks mukoseli izlenmesi üzerine laparoskopik apandektomi uygulanan 26 yaşında kadın hasta sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Son altı aydır karın sağ alt kadranda kramp tarzında ağrı nedeniyle jinekologlar tarafından over kisti tanısıyla takip edilen 26 yaşında bayan hasta sağ alt kadrandaki ağrısının şiddetlenmesi üzerine hastanemiz acil servisine başvurmuştur. Yapılan fizik muayenesinde karın sağ alt kadranda belirgin hassasiyet dışında fizik muayenede patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde, tam kan sayımında, Lökosit: 10160/mm3, Hb: 12,9 g/dL, Trombosit: 225,000/mm3, b-hCG: 1,5 olarak ölçülmüş olup, diğer parametreler normal olarak bulunmuştur.

Jinekologlar tarafından yapılan transvajinal ultrasonda sağ overde 3x3 cm boyutlarında komplike kist ve paraovarian serbest sıvı izlenmesi üzerine hasta takip amaçlı jinekoloji kliniğine yatırıldı. Takiplerinde karın sağ alt kadrandaki hassasiyeti devam etmesi üzerine tanısal laparoskopi yapılmasına karar verildi.

Genel anestezi altında operasyona alınan hastada yapılan eksplorasyonda bilateral adneksler ve uterus doğal görünümde izlendi. Çekum lateralinde apendiksten köken alan kitle tespit edilip kitlenin apendiks mukoseli olabileceği düşünüldü. Hastaya laparoskopik apendektomi yapılmasına karar verildi. Çıkarılan piyes endobag yardımıyla pelvik trokardan karın dışına alındı (Şekil 1).


Patolojik inceleme sonucunda mukosele sebep olan lezyonun apendiksin hafif-orta derece displazili müsinöz kistadenomu olduğu belirlendi (Şekil 2). Postoperatif 1. ayda yapılan kolonoskopik incelemede patolojik bulgu saptanmadı. Postoperatif 3. aydaki takibinde hastada problem saptanmadı.

Tartışma

Apendiks mukoseli, apendiks lümeninin müsinöz kistadenoma (%63), mukozal hiperplazi (%25), müsinöz kistadenokarsinom (%11) ve retansiyon kistlerine (%1) ikincil gelişen apendiksin mukusla distansiyonunu belirten tanımlayıcı bir terimdir (2). Mukosel ayrıca lümenin endometriozis veya karsinoid tümörle tıkanmasıyla da meydana gelebilir.

Apendiks mukoselinin apandektomi piyeslerindeki rastlanma oranının %0,2-0,3 olduğu bildirilmektedir (3). Hastalar genellikle 50 yaş üzerindedir ve kadınlarda erkeklerden 4 kat daha fazla görülür (4). Hastaların yaklaşık %25-30 kadarı asemptomatik olup rastlantısal olarak radyolojik tetkiklerde, endoskopik incelemelerde veya cerrahi sırasında tespit edilir (3, 5). Semptomatik apendiks mukoseli olan hastalarda en sık ortaya çıkma şekli akut veya kronik sağ alt kadran ağrısıdır (4). Bizim olgumuzda ise 6 aydır mevcut olan sağ alt kadran ağrısının artması üzerine over kist rüptürü tanısıyla operasyona alınmış olup, laparoskopik inceleme sırasında tespit edilmiştir.

Hastaların yaklaşık yarısında sağ alt kadranda kitle palpe edilebilir (6). Ek olarak bulantı-kusma ve değişmiş barsak alışkanlıkları da semptomlar arasında rapor edilmiştir (7). Apendiks mukoseline non-spesifik semptomlar nedeniyle operasyon öncesi doğru tanı koymak zordur (8, 17). Tanı için ultrasonografi (US) ve bilgisayarlı tomografi yardımcı olabilir. US’de genellikle hipoekojendir fakat mukusun oluşturduğu akustik ara yüzlerin miktarına göre ekojen de görünebilir. Ayrıca soğan kabuğu görünümü apendiks mukoseli için spesifik kabul edilir (9). Bilgisayarlı tomografide (BT) apendiks mukosellerini tanıma ve değerlendirmede daha duyarlıdır. BT’de apendiksin beklenen lokalizasyonunda kistik, ince cidarlı, enkapsüle bazen mural kalsifikasyonların olduğu kitle şeklinde izlenir (10).

Apendiks mukoseli ile senkron neoplazmlar olabilir (11, 12). En sık eşlik eden senkron neoplazm kolondur, ancak aynı zamanda safra kesesi, meme, böbrek, over ve tiroid gibi diğer lokalizasyonlarda da bulunabilir. Olguların %19,5-%25,4’ünde apendiks mukoseli kolon adenokarsinomu ile ilişkili bulunmuştur (11). Bu nedenle apendiks mukoseli saptanan olgular kolon neoplazmları açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Biz de laparoskopik eksplorasyonda kolon neoplazmıyla ilişkili görünüm olmayan hastamıza postoperatif 1. ay yaptığımız kontrol kolonoskopide herhangi bir patoloji izlemedik.
Apendiks mukoselinin tedavisi cerrahidir. Cerrahi eksizyon laparoskopi veya laparotomi ile yapılabilir. Mukoselin preoperatif olarak tanınması ve operasyon sırasında kist rüptürüne veya kist sıvısının sızmasına sebep olabilecek manipulasyonlardan kaçınmak önemlidir. Çünkü operasyon sırasında meydana gelebilecek bir rüptür psödomiksoma peritoneiye yol açabilir. Özellikle altta yatan neden müsinöz kistadenokarsinom ise, buna bağlı gelişen psödomiksoma peritoneide 5 yıllık sağkalım oranı %20’lere kadar düşmektedir (13). Bu yüzden mukosel ameliyatının laparoskopik yapılmasına karşı çıkan yayınlar olduğu gibi, bu ameliyatın laparoskopik olarak başarıyla yapılabileceğini vurgulayan yayınlar da vardır (14, 15). Bildirilen olgu sonuçları ve literatür apendiks mukoselinin laparoskopik cerrahi için bir kontrendikasyon olmadığını göstermektedir. Ancak laparoskopi sırasında rüptürü önlemek için özen gösterilmelidir (16). Bizim olgumuzda ise hastada jinekologlar tarafından yapılan laparoskopik eksplorasyonda apendiks mukoseli saptanması üzerine laparoskopik olarak operasyona devam etmeye karar verdik. Özenli ve yumuşak diseksiyonlarla rüptüre etmeden apendiks mukoselini eksize ettik ve endobag yardımıyla herhangi bir bulaş olmadan karın dışına aldık.

Sonuç

Apendiks mukoseli oldukça nadir görülür ve spesifik bir klinik tablosu yoktur. Bu yüzden sağ alt kadran ağrılarının ayırıcı tanısında pek akla gelmez ve preoperatif doğru tanı koymak zordur. Özellikle ileri yaştaki bayanlarda US’de atipik görünümlü kitle izlendiğinde veya sağ iliak fossada kitle tespit edildiğinde apendiks mukoseli akla gelmelidir. Bu grup hastalar için tanısal laparoskopiyi takiben özenli laparoskopik eksizyon iyi bir seçenek olabilir. Mukosel sıklıkla eşlik eden bir kolon kanseri ile ilişkili olabilir. Cerrah her zaman bunu hatırlamalı ve hastayı bu açıdan kontrol etmelidir.

Hakem Değerlendirmesi

Dış bağımsız.

Yazar Katkıları

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması - R.K.D.; Verilerin elde edilmesi - M.H.; Verilerin analizi ve yorumlanması - B.R.K.; Yazının kaleme alınması - H.B., M.A.

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

  1. Kılıc K, Arac M, Ozer S, Ozakpınar E. Appendiksin musinoz kistadenomu. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001; 7: 128-130.
  2. Bartlett C, Manoharan M, Jackson A. Mucocele of the appendix-a diagnostic dilemma: a case report. J Med Case Rep 2007; 1: 183.
  3. Dachman AH, Lichtenstein LE, Friedman AC. Mucocele of the appendix and pseudomyxoma peritonei. Am J Roentgenol 1985; 144: 923-929.
  4. Minni F, Petrella M, Morganti A, Santini D. Giant mucocele of the appendix. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1034-1036.
  5. Soweid AM, Clarkston WK, Andrus CH, Jannet CG. Diagnosis and management of appendiceal mucoceles. Dig Dis 1998; 16: 183-186.
  6. Coulier B, Pestieau S, Hamels J, Lefebvre Y. US and CT diagnosis of complete cecocolic intussusception caused by an appendiceal mucocele. Eur Radiol 2002; 12: 324-328.
  7. Carr NJ, McCarthy WF, Sobin LH. Epithelial non carcinoid tumors and tumor-like lesions of the appendix. A clinicopathologic study of 184 patients with a multivariate analysis of prognostic factors. Cancer 1995; 75: 757-768.
  8. Shukunami K, Kaneshima M, Kotsuji F. Preoperative diagnosis and radiographic findings of a freely movable mucocele of the vermiform appendix. Can Assoc Radiol J 2000; 51: 281-282.
  9. Caspi B, Cassif E, Auslender R, Herman A, Hagay Z, Appelman Z. The onion skin sign: a specific sonographic marker of appendiceal mucocele. J Ultrasound Med 2004; 23: 117-121.
  10. Fujiwara T, Hizuta A, Iwagaki H, Matsuno T, Hamada M, Tanaka N, et al. Appendiceal mucocele with concomitant colonic cancer. Report of two cases. Dis Colon Rectum 1996; 39: 232-236.
  11. Pitiakoudis M, Tsaroucha AK, Mimidis K, Polychronidis A, Minopoulos G, Simopoulos C. Mucocele of the appendix: a report of five cases. Tech Coloproctol 2004; 8: 109-112.
  12. Moreno SG, Shmookler BM, Sugarbaker PH. Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 1998; 12: 1177-1179.
  13. Chiu CC, Wei PL, Huang MT, Wang W, Chen TC, Lee WJ. Laparoscopic resection of appendiceal mucinous cystadenoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 325-328.
  14. Rangarajan, M. Palanivelu C, Kavalakat AJ, Parthasarathi R. Laparoscopic appendectomy for mucocele ofthe appendix: report of 8 cases. Indian J Gastroenterol 2006; 25: 256-257.
  15. Navarra G, Asopa V, Basaglia E, Jones M, Jiao LR, Habib NA. Mucous cystadenoma of the appendix: is it safe to remove it by a laparoscopic approach? Surg Endosc 2003; 17: 833-834.
  16. Lau H, Yuen WK, Loong F, Lee F. Laparoscopic resection of an appendiceal mucocele. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 367-370.
  17. Göksoy E, Geçioğlu A. Appendiks mukoseli: Olgu bildirisi. Cerrahpaşa Tıp Fak Derg 1990; 21: 129-132.