İdiyopatik çekal ülser ve insidental apendiks karsinoid tümörü birlikteliği

Özet

İdiyopatik çekal ülser (İÇÜ) ya da soliter çekal ülser, oldukça nadir karşılaşılan ve kesin tanısı histopatolojik olarak konulan bir klinik durumdur. Çoğu zaman alt gastrointestinal sistem kanaması araştırılırken kolonoskopik biyopsi ile tanı konurken, nadir olarak da akut karın nedeniyle ya da çekumda kitle görüntüsüyle maligniteyi taklit etmesi nedeniyle cerrahi rezeksiyon sonrası tanı konur. Çekal karsinoid tümör, hastalığın nadir sebeplerinden biridir, ancak apendiks karsinoid tümör birlikteliği daha önce bildirilmemiştir. Bu çalışmada, akut apandisit kliniği ile başvuran ve çekumda duvar kalınlaşması saptanan 73 yaşındaki kadın hastaya sağ hemikolektomi yapılıp patoloji sonucu izole çekal ülser ve serozal apse ve eşlik eden apendiks karsinoid tümörü olan olgu sunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: İdiyopatik çekal ülser, karsinoid tümör, apse, apandisit

Giriş

İdiyopatik çekal ülserler (İÇÜ) ilk olarak Cruveilhier tarafından 1832 yılında tanımlanmıştır (1). Günümüzde soliter çekal ülser olarak da adlandırılmakta olan bu hastalık olgu sunumları ya da az sayıda olgu serileri şeklinde sunulduğu için sağ alt kadran ağrısı ya da akut apandisit ayırıcı tanısında çoğu zaman akılda kalmaz. Perforasyon, masif alt gastrointestinal sistem kanaması, malignite şüphesi şeklinde bir klinik seyir olduğunda cerrahi kaçınılmaz olur (2, 3). Ülsere alanın rezeksizyonu (wedge rezeksiyon) tedavide yeterli olmasına karşın, maligniteyi atlamamak için çoğu cerrah sağ hemikolektomi yapmaktadır (4).

Bu çalışmada akut apandisit kliniği ile seyreden ve subserozal apse formasyonuyla çekum duvarında kitle görüntüsü vererek maligniteyi taklit eden, idiyopatik çekal ülser ve insidental apendiks karsinoid tümör birlikteliği sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Üç günden beri devam eden sağ alt kadran ağrısı şikayeti ile başvuran 73 yaşındaki kadın hastanın öz geçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, koopere ve oryante olan hastanın tansiyon arteryal: 110/65 mm-Hg, nabız: 85 atım/dk, ateş: 37,3°C idi. Karın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet defans ve rebaund mevcuttu. Laboratuvar değerleri ise lökosit: 15,4 x103/mL, Hb: 10,9 gr/dL, rutin biyokimyada özellik yoktu, C reaktif protein: 8,8 mg/dL (0-0,35) idi. Karın ultrasonografide çekumda duvar kalınlığı artmış ve çekumdan mediale uzanan 9 mm çapında aperistaltik barsak ansı izlenen apendikolit olarak raporlanan hastaya karın tomografisi çekildi. Tomografide de ultrasonografi ile aynı bulgular saptandı. Çekumda duvar kalınlaşması, apendiks çapı 9 mm ve periçekal yağlı doku kirli görünümde olup minimal serbest mayi izlenen plastrone apandisit veya malignite olarak raporlandı (Resim 1). Çekal duvar kalınlaşması nedeniyle kolonoskopi yapılan hastanın kolon temizliği yeterli olmadığı için sonuç alınamadı. Karsinoembriyonik antijen ve diğer tümör belirteçleri normal saptandı. Hastanın akut karın kliniği gerilemediği için kolonoskopinin ardından ameliyata alındı. Göbek altı orta hat kesiyle karına girildi, apendiksin normal olduğu görüldü ancak çekumda anti-mezenterik kısımda 3 x 3 cm’lik ele gelen kitle palpe edilmesi nedeniyle sağ hemikolektomi ve yan yana ileotransversostomi yapılmasına karar verildi. Rezeksiyon ve anastomoz sorunsuz tamamlandı, sağ parakolik alana tek dren konuldu ve ameliyat sonlandırıldı. Rezeksiyon materyali kesildiğinde mukozanın inflame görünümde, kitlenin ise çekum duvarında serozal kaynaklı olduğu görüldü (Resim 2). Hasta ameliyat sonrası cerrahi yoğun bakımda takibe alındı. Ameliyatın 3. günü rejim 1 başlandı ve servise alındı, 4. gün rejim 2’ye geçildi ve dreni çekildi, 6. gün taburcu edildi. Ana rezeksiyon materyalinin patoloji sonucunda; çekumda apendiks orifisine 1,5 cm uzaklıkta 0,5 cm’lik ülserasyon ve serozada 2,5 x 2,5 x 1,5 cm apse formasyonu gösteren inflamasyon saptandı, citomegalovirus (CMV) bulgusu saptanmadı. Apendiks; distal uçta yerleşmiş, 0,3 cm’lik, seroza invazyonu olmayan, ayrıca perinöral ve vasküler invazyon saptanmayan, grad 1 (WHO, 2010) nöroendokrin tümör (karsinoid) olarak raporlandı. Ameliyat sonrası 6. ayında olan hasta sorunsuz olarak takip edilmektedir.

Şekil 1. Karın tomografisinde çekumda duvar kalınlaşması

Şekil 2. a-d. Sağ hemikolektomi materyalinin görüntüsü. (a) Rezeksiyon materyali. (b) Mukozal görüntü. (c, d) Anti- mezenterik, subserozal kitle

Tartışma

Benign kolonik ülserler sıklıkla çekumda görülür ve görülme sıklığı kolonoskopinin klinik kullanımının yaygınlaşmasına paralel olarak artmaktadır. Elli yaşın üzerinde ve cinsiyet ayrımı gözetmeksizin, hemodiyaliz ya da böbrek nakilli hastalarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir (5). Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte infeksiyon (CMV), ilaçlar (non-steroid anti-inflamatuvarlar, oral kontraseptif ilaçlar), malignite (adenokarsinom, çekal karsinoid), iskemi, çekal divertikül suçlanmaktadır (2, 6). Lezyonlar sıklıkla ileoçekal valve 2 cm uzaklıkta ve anti-mezenterik olarak yerleşir (5, 6). Olgumuzda ülser yerleşimi apendiks orifisinden 1,5 cm uzaklıkta ve anti-mezenterikti, ayrıca apendikste saptanan karsinoid tümör 0,3 cm boyutunda ve distal yerleşimliydi. Bu yüzden çekal ülser oluşumundan apendiks karsinoid tümörünün sorumlu olmadığını rastlantısal saptandığını düşünmekteyiz.

Olgumuzda olduğu gibi çoğu hastada klinik seyir, sağ alt kadran ağrısı ile akut apandisiti taklit etmektedir (2, 6, 7). Subserozal apse formasyonu ise ülserin bir komplikasyonudur ve olgumuzda olduğu gibi çekumda duvar kalınlaşması yaparak maligniteyi taklit edebilir.

Kesin tanı kolonoskopik biyopsi ya da rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelemesinde, lenfosit, fibroblast, plazma hücreleri eozinofil gibi akut ya da kronik inflamasyonun göstergesi olan inflamatuar hücreleri içeren fibrotik nekrotik granülasyon dokusunun gösterilmesi ile konur. Mukoza ve submukozal damarlarda fibrin trombüs saptanması lokalize iskemi hipotezini destekler (2).

İdiyopatik çekal ülserlerin tedavisinde cerrahinin yeri klinik duruma göre belirlenir. Akut karın, peritonit, kontrol edilemeyen kanama, perforasyon ve malignite şüphesi durumlarında cerrahi kaçınılmazdır. Ülserin malign mi yoksa benign mi olduğunu ayırt etme zorluğu nedeniyle çoğu cerrah sağ hemikolektomi yapmaktadır. Sınırlı rezeksiyon ile frozen çalışılarak tanı konulması diğer bir seçenektir (2, 5). Olgumuzun klinik seyri akut karın şeklinde olduğu için cerrahi tedavi kaçınılmazdı ve cerrahi bulgumuz çekum duvarında ele gelen kitle lezyon olduğu için ve frozen çalışılmayacak bir zamanda olduğumuz için sağ hemikolektomi uyguladık. Akut apandisit ön tanısı ile de izlediğimiz hastamızda, ameliyatta apendiksin makroskopik olarak görünümü masumdu. Ancak rezeksiyon materyalinin patolojik incelemesi sonucunda apendiks distal uçta yerleşmiş 0,3 cm boyutunda karsinoid tümör rastlantısal olarak saptandı. Sağ hemikolektomi ile bu iki patoloji tedavi edilmiştir.

Sonuç

Çekumda duvar kalınlığı saptanan hastalarda, idiyopatik çekal ülser ve ülsere bağlı serozal apse formasyonu gelişebileceği ve çekal maligniteyi taklit edebileceği akılda tutulmalıdır. İdiyopatik çekal ülser olgularında, apendiks karsinoid tümörü birlikte seyredebilir.

Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - V.İ.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - S.K.; Analiz ve/veya yorum - B.B.; Literatür taraması - S.K.; Yazıyı yazan - V.İ.; Eleştirel İnceleme - B.B.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Cruveihier J. Un beau cas de cicatrisation d’un ulc’ere de l’intestin grele datant d’une douzine d’ann´ ees. Bull Soc Anat 1832; 7: 102-104.
2. Chi KD, Hanauer SB. Benign solitary cecal ulcer: a case report and review of the literature. Dig Dis Sci 2003; 48: 2207-2212.
3. Atila K, Güler S, Gönen C, Sarıoğlu S, Bora S. Benign solitary cecal ulcer: a condition that mimics plastron appendicitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 579-581.
4. Shallman RW, Kuehner M, Williams GH, Sajjad S, Sautter R. Benign cecal ulcers. Spectrum of disease and selective management. Dis Colon Rectum 1985; 28: 732-737.
5. Ong J, Lim KH, Lim JF, Eu KW. Solitary caecal ulcer syndrome: our experience with this benign condition. Colorectal Dis 2011; 13: 786-790.
6. Ateş KB, Şahin T, Gürkaynak G, Boyacıoğlu S. İdiyopatik çekum ülseri. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1991; 11: 77-80.
7. Cha JM, Lee JI, Choe JW, Lee SH, Kim KY. A case report of idiopathic cecal ulcer mimicking cecal cancer. Dig Dis Sci 2008; 53: 3259-3262.