Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Pilonidal sinüs tedavisinde marsüpializasyon ile Limberg flep yönteminin karşılaştırılması

Fahri Yetişir, Oskay Kaya, İsmet Baran

SSK Ankara Eğitim Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Kliniği, ANKARA

Özet

Amaç: Pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde, marsupializasyon ile Limberg flep yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Durum değerlendirmesi: Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de genel cerrahi klinikleri hasta potansiyeli içinde önemli bir yeri (%1-8) olan pilonidal sinus hastalığının tedavisi konusunda farklı görüşler olmakla birlikte; son zamanlarda başarı oranlarının daha yüksek ve nüksetme oranlarının daha düşük olması nedeni ile flep uygulaması üzerinde yoğunlaşılmaktadır.

Yöntem: Ağustos 2001 ile Temmuz 2004 tarihleri arasında Kliniğimize başvuran 251 pilonidal sinus hastası, yatış anındaki protokol numarasına göre randomize edildi, 35 hasta çeşitli nedenlerle çalışmadan çıkartıldı. Çalışmaya alınan hastalardan 114'üne total sinüs eksizyonunu takiben marsupializasyon, 102'sine ise Limberg flep uygulandı. Gruplar, yaş, uygulanan cerrahi teknik, yara iyileşmesi, hastanede kalış süresi, normal aktivitelerine dönüş süresi, eğitim durumu ve hasta memnuniyeti göz önüne alınarak karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışma sonunda ortalama postoperatif yara iyileşme süresi, normal aktiviteye ve işe dönüş süresi flep uygulanan hastalarda daha kısa idi(p<0.05). Nüksetme yüzdeleri; flep yönteminde %2.12, marsüpializasyon yapılanlarda %4.8 idi (p=0.308). Antibiyotik kullanımı ve hasta memnuniyeti açısından flep yönteminin marsüpializasyona oranla çok daha başarılı olduğu görüldü (p<0.001).

Sonuç: Pilonidal sinüs tedavisinde flep yöntemi marsüpializasyona kıyasla daha hızlı yara iyileşmesi, pansuman ve antibiyotik gereksiniminin az olması, normal aktivite ve işe dönüş süresinin kısa olması ve hasta memnuniyetinin daha yüksek olması nedeni ile daha üstün bir tedavi yöntemidir.

Anahtar Kelimeler: Pilonidal sinüs, Limberg flep, marsupializasyon

Giriş

Genel cerrahi servislerinde pilonidal sinüs (PS) operasyonları yapılan elektif girişimler içerisinde %1-%8 gibi önemli bir yer işgal etmektedir. SSK Ankara Eğitim Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği'nde 2000 ile 2004 arasında yapılan elektif operasyonların %5.6'sını PS operasyonları oluşturmuştur.

Pilonidal sinus, sakrokoksigeyal bölgede, kronik enfeksiyon sonrası meydana gelen ve içinde kıl bulunan kese şeklinde bir oluşumdur. 19. yüzyılın ikinci yarısında, hastalığın doğumsal olduğuna yönelik pek çok tez ileri sürüldü[1]. Günümüzde ise PS'ün edinsel bir hastalık olduğu ve temel sorunu, kılın yarattığı kabul edilmektedir. Kılların cilt altına nasıl geldiği ve nasıl PS oluşturduğu konusunda iki ayrı görüş mevcuttur; dökülen serbest kıllar ya da Bascom'un görüşünde olduğu gibi sakrokoksigeal bölgedeki kıl foliküllerinin genişlemesi sonucu olduğu[1-3]. Enfeksiyonun olaya katılması ile pilonidal apse gelişmekte ve bu apsenin cilde drene olması sonucu PS meydana geldiği kabul edilmektedir[4-8]. Erkeklerde daha sıktır, çoğunlukla 15 ile 35 yaş arasında görülür[4,9-11].

PS oluşumunda temel unsur kıl olmakla birlikte bazı kolaylaştırıcı faktörlerde mevcuttur; 1- Vücudun kıllı olması ve günlük dökülen kıl miktarının fazla olması, 2- İntergluteal yarığın dar ve derin olması, 3- Derinin uzun süre masere ve nemli olması ile kılın batmasını kolaylaştırması, 4- Natal kleftte çatlak, yara ya da skar dokusunun olması, 5- Uzun süre oturarak çalışmaya bağlı olarak lokal travma oluşturması, 6- Kötü hijyen[3,7,12].

Sadece hikaye ve iyi bir perianal fizik muayene ile tanı konabilir. Anüsün 4-5 cm üstünde genellikle orta hatta sinüs ağızları görülür[4,5,13]. PS genellikle başka hastalıklarla karışmaz, çok nadir durumlarda perianal fistül, hidradenitis süppürativa, sakrokoksigeyal osteomiyelite bağlı sinüs ağızları ve fronkül ile karışabilir[4-18].

Kronik PS tedavisinde çeşitli yöntemler tanımlanmıştır. Konservatif yöntemler içinde en çok uygulanan yöntem sinüs içine fenol verilmesidir ancak enfekte vakalarda yapılmaz. Fenol yerine kavitenin koterizasyonu, kriyoterapi, gümüş nitrat, %80'lik alkol de kullanılmıştır[21-25]. Cerrahide temel prensip lezyonun güvenli sınırlar ile eksizyonudur, sorun; geride kalan boşluğun açık bırakılacağı ya da nasıl kapatılacağıdır. Pilonidal sinüsün cerrahi olarak çıkarılması ve yaranın açık bırakılması ya da marsüpializasyonu (yara kenarlarının inverte edilmesi) ve geride kalan alanın sekonder iyileşmeye bırakıldığı teknikte iyileşme 4-5 haftadan daha fazla sürer. Nüksetme oranı %1-6 arasında değişmektedir[26,27]. Bakteriyel kollajenazın iyileşmeyi hızlandırdığı öne sürülmektedir[28]. Flep yönteminin pek çok avantajı vardır. Sinüs, sinüs ağzı ve inflamasyona uğramış doku genişçe çıkarılabilmekte, boşluk sağlam dokular ile gerilimsiz olarak kapatılabilmektedir. SSK Ankara Eğitim Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniğine başvuran PS hastalarına total eksizyon sonrası uygulanan marsüpializasyon ile fasya kütan Limberg flebi yöntemi sonuçları karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntemler

18/08/2001 ile 20/07/2004 tarihleri arasında 251 PS hastası opere edildi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, eğitim düzeyleri, meslekleri, kiloları, şikayetlerinin neler olduğu, nasıl başladığı, ne kadar süredir devam ettiği, daha öncesinde bir tedavi alıp almadığı sorgulandı. Kontrollerinde şikayetleri, fizik muayene bulguları, antibiyotik kullanıp kullanmadığı, günlük aktivitelerini ne zaman yapmaya başladığı ve işe ne zaman döndüğü kaydedildi.

Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup–I: Marsüpializasyon uygulanan hastalar. Grup-II: Flep rotasyonu uygulanan hastalar. Hastaların yatış işlemi esnasında aldıkları protokol numarasının son rakamının tek sayı olanlara marsüpializasyon, son rakamı çift sayı olanlara flep rotasyonu uygulanarak randomizasyon yapıldı. Hastalar hastalıkları ve yapılacak işlem konusunda bilgilendirildi, aydınlatılmış onamları alındı. 251 PS hastasının 114'üne total eksizyon sonrası marsüpializasyon, 102 sine rhomboid tarzda sinüs eksizyonu ve internatal alanı tamamen düzleştirecek şekilde geniş tabanlı Limberg flebi uygulandı. 35 hasta, hastaların veya doktorlarının randomizasyona uymamaları üzerine çalışma dışına alındı. Bu iki grup arasında operasyon süresi, yapılan anestezi tipi, postoperatif yara iyileşme hızı, antibiyotik gereksinimleri, normal aktiviteye ve işe dönüş süreleri, nüksetme oranları ve hasta memnuniyeti üzerine karşılaştırma yapıldı.

Tüm hastaların gluteal bölgesi operasyondan önce premedikasyon sırasında tıraş edildi, profilaksi amacı ile tek doz sefazolin sodyum parenteral uygulandı. Operasyon lokal, spinal ya da genel anestezi altında yapıldı. Operasyona Jack–knife pozisyonunda başlandı. Bu iki grup hastalarının operasyon anında nüks ve primer olgu açısından fark yoktur(Χ2e = 0.001 P=0.969) (Tablo-1).

Tablo 1. Grup I ve Grup II hastalarının operasyon anında klinik özellikleri iki grup arasında bir fark yoktur.

Grup I: 114 PS hastasını içermekte olup; bunların 103'i primer ve 11'i nüks olgulardı. Yaş ortalaması 26.5 (12-57)'dir. Marsüpialize edilen olgularda sinüsü içine alacak şekilde vertikal eliptik insizyon ile çalışıldı. Orta hatta sakral periosta yanlarda gluteal fasyaya kadar sinüs sağlam doku ile birlikte perfore olmamasına özen gösterilerek total olarak çıkarıldı. Hemostaz elektrokoter ile yapıldı. Hemostazı takiben yara kenarları fasya üzerine vicryl 2/0 sütürler ile ölü boşluk kalmayacak şekilde inverte edildi (Şekil-1).

Sekil 1: Marsüpiyalizasyon yapılış şeması:

A-Tüm sinüsü içine alacak şekilde eliptik bir insizyon ile çalışılır.
a-Önce guluteusa doğru sonra sakruma doğru sinüsün bütünlüğünü bozmadan diseke edilir ve fasyaya kadar bir miktar sağlam doku ile birlikte sinüs bütün olarak çıkarılır. Önce ciltten sonra cilt altından sonra fasyadan ve tekrar ciltten şekilde görüldüğü gibi matriks dikişler konulur.

B-Dikişlerin tamamı konulduktan sonra boşluk kalmayacak şekilde bağlanır.
b-Dikişler bağlandıktan sonra alttan görüntüsü.

Grup II: 102 PS hastasına flep rotasyonu uygulandı. Bu hastaların yaş ortalaması 26.3 (13-50) olup; 92 si primer, 10'u nüks olgulardı(Tablo 1). Flep uygulanacak vakalarda sinüsü içine alacak şekilde orta hatta sakral periosta, yanda gluteal fasyaya kadar olan alan bir miktar sağlam doku ile birlikte rhomboid bir insizyon ile eksize edildi. Diseksiyon fasyaya doğru dik olarak yapıldı. Sinüs çıkarıldıktan sonra hemostaz elektrokoter ile sağlandı. Uygun taraftan gluteal fasyaya kadar inilerek fasya ile kas arasında diseksiyon ile fasya-kütan rhomboid bir flep mobilize edildi. Daha sonra flebin sivri olan uç kesimi beslenme sorunu olmaması için çok az bir doku eksize edilerek yuvarlandı. Flep 3/0 vicryl dikişlerle önce fasya sonra cilt altı kist alanına adapte edildi. Çok geniş fleplerde flebin altına 7 F emici dren konuldu. Cilt 3/0 polipropien matriks dikişler ile düğüm flep üzerinde kalmayacak şekilde kapatıldı (Şekil 2) Dren konulan olgularda drenaj 10ml'nin altına düşünce dren alındı. Cilt dikişleri postoperatif 10-12. günde alındı.

Sekil 2: Limberg flebinin yapılış şeması:

A-Önce sinüsün tamamını içine alacak şekilde romboid bir insizyon yapılır(ABCD). Aynı kenar uzunluklarına sahipflep çevrilecek tarafa (DEF) insizyonu yapılır Dik olarak fasya ya ulaşılır, faysa ile birlikte flep mobilize edilir Şekilde görüldüğü gibi döndürülür.

B-Flebin sivri olan E ucundan çok az bir cilt eksize edilerek flep ucunun beslenmesi garantiye alınır. Flep yerine tam uymalı ve gerginlik olmamalı. Sütürler flep üzerinde kalmayacak şekilde konulur.

Tüm hastalar, postoperatif birinci günde pansumanları değiştirilerek ve oral analjezik reçete edilerek taburcu edildi. Çalışan hastalara 20 günlük rapor düzenlendi, ihtiyaçları olduğu takdirde raporlarının uzatılacağı anlatıldı. İlk hafta tüm hastalara her gün pansuman yapıldı, sonrası için pansumanın kirlenmesi halinde gelmeleri önerildi. Raporlarının bitiminde 20. gün tekrar kontrole gelmeleri istendi. Bu kontrolde yara yeri normal iyileşenlere nelere dikkat etmeleri izah edildi ve kontrolden çıkarıldı. Yara yeri enfeksiyonu ve akıntısı olan hastaların raporları uzatılarak pansumanlarına devam edildi ve haftalık kontrollere gelmeleri planlandı. Enfeksiyon (pürülan akıntı+yara yerinde inflamasyon+ağrı) süresince antibiyotik tedavisine devam edildi. Tekli antibiyoterapi (cefprozil 500 mg tb) yetersiz olanlarda devam eden kontrolerin de ikili antibiyoterapiye (cefprozil tb. + ornidazol 500mg tb) geçildi. Normal günlük aktiviteye ne zaman başladığı, çalışıyorsa işe başlayıp başlamadığı, başladı ise operasyondan kaç gün sonra başladığı sorgulandı.

20/08/2004 ile 13/09/2004 tarihleri arasında tüm hastalar telefonla arandı telefonla ulaşılamayanlar iş ve ev adresinden ulaşıldı ve son kontrolleri yapıldı. Bu kontrolde hastaların operasyondan sonra PS'e yönelik sorunu olup olmadığı ve bir müdahale yapılıp yapılmadığı sorgulandı. Yara yeri kontrol edildi. Son olarak tüm hastalara operasyondan memnun olup olmadıkları soruldu. “Operasyon öncesine dönme şansı olsa aynı operasyonun yapılmasını istermisiniz? yoksa başka bir alternatif mi arardınız?” sorusu yöneltildi. Bu kontroller esnasında bazı nedenler ile 18 hastaya ulaşılamadı. Bu 18 hastanın 10'u marsüpialize edilen 8'i flep rotasyonu uygulanan hastalardı. Bu hastalarda değerlendirme dışına alındı.

Bulgular

Olguların 212'si erkek (%84,5), 39'u kadın (%15,5), yaş ortalaması 26.4 idi. Olguların 21'i (%9.7) daha önce PS nedeniyle çeşitli cerrahi yöntemler uygulanmış nüks vakalardı. Hastaların büyük çoğunluğu (%92.4) ilk öğretim ve lise düzeyi eğitime sahipti (Tablo 2). Ameliyat sonrası hastanede yatış süresi her iki grupta da bir gündü. Operasyon esnasında işleme bağlı mortalite iki grupta da gözlenmedi. Ortalama takip süresi grup I hastalarda 19.2+1.07 ay, grup II hastalarda 19.3+1.04 aydır iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testine göre (p>0.05).

Tablo 2. Hastaların eğitim düzeyini gösteren tablo

Grup I hastalarda operasyon süresi ciltten cilde ortalama 31.5 (S=10.0) dakika, Grup II hastalarında 48.7 (S= 16.5) dakika idi. Günlük aktiviteye dönüş süresi grup I hastalarda ortalama 15.3 (S=5.9) gün iken grup II hastalarda 6.5 (S=3.7) gündü (p<0.05). İşe başlama süresi grup I hastalarında ortalama 40.2 (S=10.2) gün buna karşın grup II hastalarında 20.3 (S=7.9) gündü (p<0.05) (Tablo 3). Pansuman yapılma süresi grup I hastalarda ortalama 35.0 (S=17.6) gün iken; grup II hastalarda 9.5 (S=14.3) gündü iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testine göre (p<0.05). Operasyondan sonra yara yerinde enfeksiyon gelişen ve tek antibiyotik (cefprozil 500 mg tb) kullanılan hasta sayısı grup I hastalarda 44, grup II hastalarda 12 idi (Χ2 =21.243 p<0.001). İkili antibiyotik kullanılan (cefprozil tb. + ornidazol 500mg tb.) hasta sayısı grup I'de 28 iken grup II'de 4 idi (Χ2 = 18.723 P<0.001) (Tablo 3). Grup I hastaların 62'sinin ve grup II hastaların 10'unun operasyon sonrası 1-2 ay arası akıntı şikayeti oldu (Χ2 = 51.181 p<0.001). Operasyon sonrası 2 aydan fazla akıntı şikayeti olan hasta sayısı ve yüzdesi marsüpialize edilen hastalarda 16 (%15.3) iken flep yapılan hastalarda 4 (%4.2) olarak bulundu (Χ2 =6.735 p=0.009) (Tablo 3). İki aydan fazla akıntı şikayeti olan hastaların her iki grup için operasyon anında klinik özellikleri Tablo 4'de özetlenmiştir. Grup I'de iki aydan fazla akıntı şikayeti olan 16 hastadan 2'sinde akıntı şikayeti hiç geçmedi ve azalarak devam etti ve 12 ay sonra nüks olarak kabul edildi. Geri kalan 14 hastanın akıntı ve enfeksiyon şikayeti azalarak ortalama 72 günde tamamen düzeldi. Fakat bu hastalardan 2'sinde 14 ay sonra nüks gelişti. Bu 16 hastanın dışında yara yeri iyileşmesi 44 gün süren 1 hastada 15 ay sonra nüks gelişti. Grup II de iki aydan fazla akıntı şikayeti olan 4 hastadan 2'sinde enfeksiyon geriledi ve akıntı azalarak 3. ayında tamamen düzeldi. Diğer ikisinde enfeksiyon düzeldi fakat birinde 12. diğerinde 14. ayında nüks geliştiği görüldü. Her iki gruptaki nükseden hastalar ikili antibiyotik ile enfeksiyon ve akıntı tamamen düzeltildikten sonra tekrar yatışı yapıldı ve hastalarına diğer taraftan flep rotasyonu uygulandı. Postoperatif takiplerinde 14. gününde yara yerinin tamamen iyileştiği görüldü. Bu hastanın da son kontrollerde yara yeri iyileşmesinin muntazam olduğu görüldü.

Tablo 3. Grup I ve Grup II hastalarının çalışma sonu genel bulguları

Tablo 4. Her iki grup genelinde operasyon anındaki klinik özelliklerine göre iki aydan daha uzun süreli akıntısı olan ve nüks gelişen hastaların sayısı ve yüzdesi

Flep yapılan hastaların 79'u (%84) yapılan işlemden memnun iken, marsüpializasyon yapılan hastaların sadece 24'ü (%23) memnundu (Χ2 =73.525 p<0.001) (Tablo 3).

Her iki grupta iki aydan fazla şikayeti olan hastaları operasyon anındaki klinik özelliklerine bakıldığı zaman; Asemptomatik 73 hastada hiç görülmezken sadece akıntı şikayeti olan 110 hastanın 10'unda iki aydan uzun süreli akıntı oldu (Χ2 = 7.020 ve p = 0,008), enfeksiyonu olan 15 hastanın 10'unda iki aydan fazla akıntı oldu (p<0,001). Her iki grupta nüks gelişen hastaların operasyon anındaki klinik özelliklerine baktığımız zaman, operasyon anında asemptomatik olan 73 hastada hiç nüks gelişimi yokken sadece akıntı şikayeti olan 110 hastanın üçünde nüks gelişti (P=0.2779) operasyon anında enfeksiyon olan 15 hastanın 4'ünde nüks gelişti (p< 0.001). (Tablo 4). Nüksetme oranları; marsüpialize edilen hastalarda %4.8 iken flep yapılan hastalarda %2.12 idi (Χ2 = 1.040 P = 0.308).

Tartışma

Pilonidal sinüs cerrahisinde ameliyat sahası premedikasyon sırasında tıraş edilmelidir. Bu hastalara anaerobik ve aerobik mikroorganizmalara yönelik profilaksi yapılmalıdır. Klindamisin, cefuroksime ya da sefazolin kullanılabilir[29].

Kistotomide lokal anestezi altında sinüs boşluğunun tavanı açılarak sinüs içerisi kürete edilir sekonder iyileşmeye bırakılır. İyileşme 4-6 hafta sürmektedir. Nüksetme oranı %5-19'dur[30]. Bascom ameliyatında natal kleftin lateralinden ve sinüsün üzerinden sinüs tavanı açılır. Sinüs içerisi bir gazlı bez yardımı ile temizlenir sinüs ağzı tünelize edilerek çıkarılır. İyileşme süresi ortalama 4 haftadır. Nüks oranı %6-17[31].

Sinüs eksize edildikten sonra boşluk primer olarak kapatılabilir. Yara iyileşmesi 2 haftadır. Nüksetme oranı ise %16-22 arasında değişmektedir[32-34]. Karydakis ameliyatının en önemli özelliği dikiş hattının ortada olmayışıdır. Nüksetme oranı %1-7 olarak bildirilmiştir[3,35,36]. Sinüs eksizyonu ve deri grefti de uygulanmıştır[37].

Flep yönteminin pek çok avantajı vardır. Sinüs, sinüs ağzı ve inflamasyona uğramış doku genişçe çıkarılabilmekte, boşluk sağlam dokular ile gerilimsiz olarak kapatılabilmektedir. Hangi tip flebin uygulanacağına; sinüsün şekli, komplike olup olmaması ve geride kalan boşluğun şekli düşünülerek karar verilmelidir. Limberg ve Dufourmentel tipi rhomboid fleplerde nüksetme oranı %0 ile %5 arasında bildirilmektedir[34,36,38-42]. Z Plasti flebinde nüksetme oranı %0 ile %1.6 arasında bildirilmektedir[43-44]. Rotasyon flebi lateral yerleşimli ve sinüs eksizyonu sonrası büyük defektlere yol açabilecek sinüslerde uygulanmalıdır. Bu flep yöntemlerinin dışında sinüsün durumuna göre nadir olarak kullanılan V-Y plasti ve multipl W plasti gibi pek çok flep yöntemi mevcuttur[45,46].

Tablo 5'de görüldüğü üzere farklı merkezlerde yapılan flep rotasyonu operasyonunda nüks oranları %0 ile %10 arasında değişmektedir. Bizim gibi referans hastaneleri genel cerrahi servislerinde PS operasyonları genellikle sorunsuz olarak değerlendirildiği için; günün son vakası olarak alınmakta ve cerrahi eğitiminin ilk kilometre taşlarından sayılmaktadır. Sterilite, doku beslenmesi, hemostaz gibi genel prensipler cerrahiye başlayan asistanlar tarafından bu tür vakalarda öğrenilmektedir. Bu aşamada gözden kaçan noktalar olabilmektedir. Flep yöntemi marsipüalizasyona oranla daha fazla cerrahi teknik bilgi ve beceri istemesi nedeni ile sonucu etkileyebilmektedir. Ayrıca operasyon anında PS'ün enfekte olması başarı oranını olumsuz etkilemektedir. 15 enfekte olgumuzun 4 tanesinde nüks gelişti.

Tablo 5. Pilonidal sinüs tedavisinde flep yöntemi uygulamış merkezlerin serilerinin nüks açısından bu çalışma ile kıyaslanması

Flep rotasyon tekniklerinin inceliklerine uyulmazsa; operasyondan sonra yara yeri bakımı, pansuman ve dren takibine gereken önem verilmezse; operasyon sonrası perianal hijyenin ve bu bölgenin kıllardan arındırılmasının önemi üzerinde hasta yeterli düzeyde aydınlatılmazsa başarı olumsuz etkilenmektedir.

Sonuç

PS tedavisinde flep uygulanan hastalarda yara iyileşmesinin daha hızlı olması, postoperatif akıntı ve enfeksiyonun daha az olması, normal aktiviteye dönüşün daha çabuk olması, iş gücü kaybının daha az olması ve hasta memnuniyetinin daha yüksek olması nedeniyle geniş tabanlı Limberg flep yöntemini marsüpiyalizasyona kıyasla daha iyi bir tedavi yöntemidir. Ayrıca sinüs çevresinde enfeksiyonu veya selüliti olan hastaların operasyon öncesi enfeksiyon tedavi edilmeden operasyona alınmaması gerekmektedir.

Kaynaklar

  1. Patey DH, Scarff RW. Pathology of postnatal pilonidal sinus its bearing on treatment. Lancet, 1946;2:484.
  2. Page H. The entry of hair into a pilonidal sinus. Br J Surg, 1969;56:32.
  3. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg, 1992;62:385-9.
  4. Nivanyvongs, S. Anorectal disorders. In: Surgery Scıentific Prınciples and Practice Lippicott- Raven 1997. p.1199-1200.
  5. Sökücü N, Pilonidal sinüs. İn: Genel Cerrahi İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitabı, Anorektal hastalıklar 2002. p.1413-1415.
  6. Akıncı OF, Bozer M,Düzgün ŞA.Pilonidal sinüs Tanı ve tedavide doğru ve yanlışlar. Kolon Rektum Hast Dergisi, 1996;188.
  7. Bascom J. Pilonidal disease Origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment . Surg, 1980; 87:567-72.
  8. Senepati A, Cripps J, Thomopson MR. Bascom's operation in the day surgical management of symptomatic pilonidal sinus. Br J Surg, 2000; 87, 1067 - 1070.
  9. Billingham RP. Anorectal miscellany:Pilonidal disease,anal cancer, Bowen's and Paget's diseases and hidradenitis suppurativa. Prim Care, 1999;26:171-177.
  10. Ispiter WH, Prasad J. Pilonidal sinus disease. Aust NZJ Surg, 1995;65:561-63.
  11. Çubukcu A,Çubukcu D. Pilonidal sinüs hastalığı. Çağdaş Cerrahi Dergisi, 2002;16:234-8.
  12. Sondenaa K,Andersen E,Nesvik I,Soreide JA. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. 1995;10:39-42.
  13. Wexner S,Binderow S. Pilonidal disease, presacral cysts and tumors, and pelvic and perianal pain. In:Zuidema GD, Condon RE Eds.Shackelford's Surgery of AlimenteryTract. 4th Ed WB. Saunders Company Philadelphia. 1996. p. 432-449.
  14. Allen – Mersh TG. Pilonidal sinus : finding the right tract for treatment. Br J Surg, 1990;77:123-32.
  15. Bree E, Zoetmulster AN. Treatment of malignency arising in pilonidal disease. Ann Surg Onc, 2001;8:60-4.
  16. Jensen SL, Harling H. Prognosis after simple incision and drainage for first episode acute pilonidal abcess. Br J Surg, 1998;75:60-61.
  17. Khamis HAG, İsam MAS, Khalil Ras et al. Treatment of pilonidal sinus by primary closure with a transposed rhomboid flap compare with deep suturing, a prospective randomized clinical trial. Eur J Surg, 1999; 165: 468 - 472.
  18. Taylor SA,Halligan S, Bartram CI. Pilonidal sinus disease : MR imaging distinction from fistula in ano. Radiology 2003 ;226:662-7.
  19. Eryılmaz R, Şahin M, Alimoğlu O ve ark. Akut pilonidal apse tedavisinde insizyon ve drenajın, cilt eksizyonu ve küretaj ile karşılaştırılması. Ulusa Travma Dergisi, 2003; 9:120-3.
  20. Jensen SL, Harling H. Prognosis after simple insicision and drainage for a first episode acute pilonidal abscess. Br J Surg, 1998;75:60-1.
  21. Stansby G, Greatorex R. Phenol treatment of pilonidal sinuses of natal cleft. Br J Surg, 1989;76:729-30.
  22. Blumberg NA. Pilonidal sinus treated wıth phenol : an old problem revisited. Surg Rounds, 2001; 24:307-16.
  23. Vara Thorbeck R., Mekinassi K., Bercnid S: Phenol treatment of pilonidal sinuses. Zentrabl Chir, 1990;115: 777 - 780.
  24. Schneider İH, Thaler K, Kökckerliğn F. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. İn J Colorectal Dis 1974.9 nd ed.p.200 - 202.
  25. Stansby G, Greatorex R. Phenol treatment of pilonidal sinuses of natal cleft. Br J Surg, 1989;76: 729 - 730.
  26. Akıncı F, Coşkun A, Uzunköy A. Simple and effective surgical treatment of pilonidal sinus. Dis Colon Rectum, 2000; 43:701-6.
  27. Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin N Am, 2002; 82:1169-85.
  28. Senapati A, Cripps NPJ, Thampson MR. Bascom's operation in the day- surgical management of syptomatic pilonidal sinus. Br J Surg, 2000;87:1067-70.
  29. Sondenaa K, Nesvik I, Andersen E et al. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial. Eur J Surg, 1996;162:237-40.
  30. Sola JA, Rothenberger DA. Chronic pilonidal disease: an asessment of 150 cases. Dis Colon Rectum, 1990;33:758-61.