Mastektomiden sonra görülen geç dönem lokal nüksler: Bir olgu sunumu

Özet

The local recurrence of breast cancer is a significant issue, not only to treating physician but also to the patient with breast cancer. Delayed recurrences up to 40-years may be seen, and the therapy of local recurrences is a treatment challenge. A 69-year-old woman who underwent mastectomy for breast carcinoma presented with a lump at the left chest. Her fine needle aspiration biopsy revealed invasive ductal adenocarcinoma. Local recurrence was excised including the lesion and partial pectoralis major with overlying and surrounding skin. The pathology of excised specimen revealed invasive ductal adenocarcinoma with negative margins. Radiotherapy and chemotherapy were planned. Delayed recurrence after mastectomy for breast carcinoma is a rare event. If disease-free intervals from initial mastectomy are longer prognosis of patients is better.

Anahtar Kelimeler: Delayed locoregional recurrence, mastectomy

Giriş

Meme kanserlerinde lokal nüksler mastektomiden sonra erken dönemde skar dokusunda veya fleplerin altında görülmektedir[1]. Ancak mastektomiden çok uzun yıllar sonra da lokal nükslerin olabileceği unutulmamalıdır. Çalışmamızda 23 yıl önce mastektomi geçirmiş bir bayan hastada lokal nüks tespit edilmiştir.

Olgu Sunumu

Kliniğimize 69 yaşında bayan hasta göğüs duvarında bir kitle yakınmasıyla ile başvurdu. Hastanın özgeçmişinden 23 yıl önce meme kanseri tanısıyla modifiye radikal mastektomi yapıldığı öğrenildi. Hastadan alınan bilgilerde radyoterapi ve kemoterapiye gerek duyulmadığı, 6 aylık ve daha sonra 1 yıllık kontrollere çağrıldığı, 5 yıl süresince yapılan kontrollerde bir sorun saptanmadığı ve hastanın daha sonra kontrole gitmediği öğrenildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde transvers mastektomi kesisi altında koltuk altına doğru uzanan sert, ağrısız 5x5x2 cm boyutlarında kitle saptandı.

Bu kitlenin bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ile yapılan incelemeleri mastektomi bölgesinde cilt altında malign kitle ile uyumlu idi. Yapılan insizyonel biyopsi incelemesinde malign olarak değerlendirildi. Hastada uzak metastaz araştırılması için yapılan tüm vücut kemik sintigrafisi, toraks ve üst abdomen bilgisayarlı tomografi tetkiklerinde uzak metastaz saptanmadı.

Hastada geç dönem lokal nüks olarak değerlendirildi. Hastanın ameliyatına karar verildi. Operasyonda eski insizyon skarının 2 cm üzerinden girildi. Eksplorasyonda pektoralis majör kasını invaze eden yaklaşık 5x4x3 cm boyutlarında tümöral kitle saptandı. Kitleyi içine alan pektoralis majör kası ile birlikte kitle çıkarıldı. Patolojik değerlendirme sonucu invaziv duktal karsinoma tespit edildi; cerrahi sınırlar da negatif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonrası 6. günde sorunu olmayan hastaya kemoterapi ve radyoterapi planlanarak taburcu edildi.

Tartışma

Göğüs duvarında ciltte, cilt altı yağ dokusunda veya kaslarda, eğer aksiller diseksiyon yapılmışsa aksillada olan nükslere lokal nüks denilmektedir. Nükslerin çoğu skar dokusunda veya cilt flepleri altında görülmektedir. Tümörün lenf bezi tutulumu ve lenf bezi dışı yayılım lokal nükste en önemli risk faktörleridir[1]. Tümörün hormon reseptör durumu, grade, hastanın genç yaşta olması, adjuvan sistemik terapinin kullanılması da lokal nüksü etkileyebilmektedir. Genel olarak mastektomi sonrası görülen nükslerin oranı literatürde değişik oranlar bildirilmesine rağmen ortalama %6'dır[2]. Meme kanserinde mastektomiden sonra lokal nüksler genellikle ilk 2 yıllık periyotta görülmektedir[3]. Faid ve ark. 1995-2002 yılları arasında tedavi ettikleri 98 evre 2 ve 3 meme kanserli hastayı periyodik takip etmişler ve bunlardan 17 hastada lokorejyonel nüks (%17.34) saptamışlardır[3].

Geç dönem olarak 15-20 yılda lokal nüks son derece nadirdir[4]. Fraser ve ark. 1972 yılında 76 yaşında bir kadın hastada mastektomiden 31 yıl sonra lokorejyonel nüks saptamışlardır. Bu tarihe kadar literatürde 21 hastada 15 yıldan sonra lokorejyonel nüks bildirilmiştir. Bu yayında lokal nükslü hastaların 2 yıl içinde hastalığa bağlı sorunlardan kaybedildiği bildirilmiştir[4].

Son dönemdeki bildirilen en uzun süreli lokal nüks vakası mastektomiden 40 yıl sonra lokal nüks saptanan 90 yaşında bir bayan hasta olmuştur. Joseph ve ark. tarafından bildirilen vakaya ilk ameliyatında modifiye radikal mastektomi yapılmış, adjuvan radyoterapi ve kemoterapi verilmemiştir. Kırk yıl sonra toraks duvarına ve pektoralis majöre invaze 5 cm büyüklüğünde lokal nüks saptanmış ve geniş eksizyon yapılmıştır[5].

Veronesi grubu mastektomi veya meme koruyucu cerrahi yapılan meme kanserli hastaların uzun dönem takiplerinde, 701 hastanın 20 yıllık takibi olan hastalarda %2.3 ipsilateral nüks bildirmişlerdir[6]. Benzer bir çalışmada 20 yıl takip edilen 1851 meme kanserli hastada mastektomiden sonra nüks oranı %10.2 olarak bildirilmektedir[7].

Willner ve ark. izole lokorejyonel nüksü olan 145 hastayı incelemişlerdir. Bu hastalar uzak metastazı olmayan hastalardır. Bu hastaları iki gruba ayırmışlar ve birinci grupta nüks tümör çapı büyük olan ve aksiller tutulumu olan hastalar, ikinci grupta ise küçük tümör çapı olan hastalardır. Birinci gruptaki hastalarda prognoz ikinci gruba göre daha kötü saptanmıştır. Yazarlar lokal nükslerin her zaman sistemik bir hastalığı göstermediğini ve bu hastalarda kür şansının olduğunu savunmuşlardır[8].

Lokal nüks saptanan meme kanserli hastalarda yaşam süresini en fazla etkileyen iki faktör, nüksün adjuvan tedavi sırasında olup olmadığı ve hastalık ile lokal nüks arasında geçen hastalıksız dönemdir[9]. Hastalık ile lokal nüks arasında geçen zaman ne kadar uzunsa hastanın yaşam süresi daha uzun olmaktadır.

Lokal nükslerde hastalığın lokal olarak ilerlemesini önlemek için radyoterapi nüksün lokal olarak eksizyonu sonrası önerilmektedir. Lokal nüks olan hastalarda senkron olarak uzak metastaz da görülebilmektedir. Nükslerin lokal olarak tedavisi sonrası sistemik kemoterapi de önerilmekte, fakat bunu destekleyecek prospektif kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır[10].

Mastektomi veya meme koruyucu cerrahi sonrasında lokorejyonel nüks erken dönemde sık olmasına rağmen uzun dönem takiplerde de ortaya çıkabilmektedir. Hastalarda 15-20 yıl sonra bile lokal nüks olabilmektedir. Bu nedenle mastektomi sonrası hastalarda uzun dönem takip gerekmektedir. Erken dönemlerde daha sık takip yapılırken ilerki dönemlerde daha seyrek takiplerle hasta uzun dönem takipten çıkarılmamalıdır. Lokal nükslerde esas tedavi lokal olarak eksizyondur. İlave olarak kemoterapi ve radyoterapi uygulanması da hastaların prognozu üzerine etkili olmaktadır.

Kaynaklar

1. Fowble B, Gray R, Gilchrist K, et al. Identification of a subgroup of patients with breast cancer and histologically positive axillary nodes receiving chemotherapy who may benefit from postoperative radiotherapy. J Clin Oncol, 1988; 6: 1107-1117.
2. Valagussa P, Bonadona G, Veronesi U. Patterns of relapse and survival following radical mastectomy. Cancer, 1978; 41: 1170-1180.
3. Farid G, Rasool MI. Locoregional recurrence after management of carcinoma breast. J Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15: 218-20.
4. Fraser D, Galdabini JJ, Dick WH. Delayed recurrence of breast carcinoma. Am J Surg, 1972; 123: 598-600.
5. Joseph KA, El-Tamer M, Ditkoff BA, et al. A 40-year locoregional recurrence of breast carcinoma following mastectomy. Am Surg, 2003; 69: 1015-6.
6. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast- conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer N Engl J Med, 2002; 347: 1227-1232.
7. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty -year follow-up of a randomized study comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradition for treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med, 2002; 347:1233-41.
8. Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy: Always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997; 37: 853-63.
9. Mora EM, Singletary SE, Buzdar AU, et al. Agressive therapy for locoregional recurrence after mastectomy in stage II and III breast cancer patients. Ann Surg Oncol, 1996; 3: 162–168.
10. Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, et al. Locoregional recurrence of breast cancer: A retrospective comparison of irradiation alone versus irradiation and systemic therapy. Am J Clin Oncol, 1992; 15: 93-101.