Akut apandisit cerrahisinde intraoperatif saptanan çekum divertiküliti: Olgu serisi

Özet

Amaç: Çekum divertikülü; divertikülit veya divertikülit perforasyonu şeklinde akut karın kliniğine yol açabilir. Bu çalışmada akut karına sebep olan çekum divertiküliti olgularının analizini amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Kliniğimize 2009-2012 tarihleri arasında akut karın tablosu ile başvuran ve intraoperatif rastlantısal çekum divertiküliti saptanan hastalar retrospektif olarak çalışmaya alındı.
Bulgular: Ortalama yaş 34 yıl (yaş aralığı: 24-43) olan toplam altı hasta çalışmaya dahil edildi. Dört hasta erkek, iki hasta kadın idi (erkek/kadın: 2). Hastaların tamamında hastaneye ana başvuru nedeni karın ağrısı olup, ayrıca 5 hastada bulantı ve bir hastada da kusma mevcuttu. Hastaların beyaz küre değerleri ortalama 11,900/mm3 (5850-17,400/mm3) olup diğer laboratuvar tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Hastaların direk karın grafilerinde ve ultrasonografilerinde anormallik saptanmadı. Ameliyatta normal apendiks vermiformis yanında enflame çekum divertikülü saptandı. Apandektomi ile birlikte çekum divertikül eksizyonu dört hastada uygulandı. Tümör şüphesi nedeniyle bir hastada sağ hemikolektomi yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası erken dönem takipleri sorunsuz seyretti. Ortalama yatış süresi 4,5 gün olup, yatış günü aralığı 2-6 gün idi. Histopatolojik inceleme üç hastada gerçek divertikül zemininde gelişen akut perfore divertikülit, diğer üçünde akut divertikülit ile uyumlu idi.
Sonuç: Çekum divertikülitinin semptom ve bulguları akut apandisite benzediği için ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Komplike olmayan durumlarda divertikülektomi ve insidental apandektomi tercih edilen tedavi yöntemidir.

Bu araştırma, 14. Ulusal Kolon Rektum Cerrahisi Kongresi'nde (15-19 Mayıs 2013, Antalya) poster olarak sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Çekum, divertikülit, akut karın, akut apandisit

Giriş

Divertikül tanılı batı ülkelerindeki hastalar arasında çekum divertikülü görülme insidansı %0,9-5 arasındadır. Çekum divertikülü bir ameliyat esnasında insidental ya da komplike olduğu durumda karşımıza çıkabilmektedir. Çekum divertikülü çoğunlukla asemptomatik olup komplike olduğunda akut apandisit benzeri semptom ve bulgularla ortaya çıkabilen klinik bir durumdur (1).


Akut apandisit ön tanısı ile yapılan apandektomi en sık gerçekleştirilen acil ameliyat olup yaklaşık 300 apandektomi de bir çekum divertiküliti (ÇD) görülmektedir. Çekum divertikülü; divertikülit veya divertikülit perforasyonu şeklinde akut karın kliniğine yol açabilir (2-4). Akut apandisit amacı ile yapılan apandektomi esnasında rastlantısal çekum divertikülü saptanması, cerrahi tedavinin boyutu açısından bazı belirsizliklere yol açabilmektedir. Eş zamanlı apandektomi yapılması, rezeksiyonun komplike vakalarda sağ hemikolektomiye dönüştürülmesi tartışmalı konulardır (3, 5, 6).


Bu çalışmada akut apandisitin intraoperatif ayırıcı tanısında karşılaşılan rastlantısal ÇD olgularının analizi amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimize 2009-2012 tarihleri arasında akut karın tablosu ile başvurup, akut apandisit ön tanısı ile ameliyat edilen ve intraoperatif ÇD saptanan hastalar retrospektif olarak çalışmaya alındı. Olguların demografik bulguları, hastaneye başvuru nedenleri ve özgeçmişi kayıt edildi. Olguların ameliyat öncesi laboratuvar ve radyolojik değerlendirmeleri incelendi. Ameliyat bulguları, tercih edilen yöntemler, ameliyat sonrası erken dönem takipleri ve patolojik değerlendirme sonuçları değerlendirildi. Tüm olgular takip muayenesi için ameliyattan 6 ay sonra tekrar değerlendirildi ve kayıt altına alındı.


İstatistiksel Analiz
Verilerin analizinde tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma, kategorik veriler için ise sayı ve yüzde kullanıldı.

Bulgular

Çalışma döneminde toplam 1163 akut apandisit ameliyatı gerçekleştirildi. Çalışma grubunu ÇD saptanan altı (%0,5) hasta oluşturdu. Hastaların ortalama yaşı 34 idi (yaş aralığı: 24-43). Dört hasta erkek, iki hasta kadın idi (erkek/kadın: 2). Hastaların tümünde hastaneye ana başvuru nedeni karın ağrısı olup ayrıca beş hastada bulantı ve bir hastada da kusma mevcuttu. Hastaların özgeçmişi değerlendirildiğinde kronik hastalık ve ameliyat hikayesi hiçbir hastada görülmedi. Beş hastada beyaz küre değerlerinde yükseklik bulunuyordu, bir hastada ise beyaz küre normal değerde idi. Hastaların beyaz küre değerleri ortalama 11,900±4,100/mm3 olup 5850 ile 17,400/mm3 arasında değişmekteydi. Diğer laboratuvar tetkikleri normal bulundu. İki kadın hastanın ameliyat öncesi yapılan kadın doğum hastalıkları kliniği değerlendirmelerinde acil jinekolojik patoloji saptanmadı. Tüm hastaların bilgileri detaylı olarak
Tablo 1’de gösterilmiştir.



Tablo 1. Hastaların demografik bulguları ve detaylı bilgileri

Tablo 2. Kolonoskopi sonuçları

Tartışma

Çekum divertikülü 6. gebelik haftasında çekumun dışarı itilmesinden kaynaklanır. Çekal divertikülü ilk defa 1912 yılında Potier tarafından tanımlanmıştır (1). Konjenital ve edinsel olmak üzere iki şekilde görülebilir. Konjenital divertikül çekumun tüm katlarını içeren gerçek bir divertikül iken edinsel tip divertikül kas tabakası içermeyen yalancı bir divertiküldür (1, 2, 5). Çekum divertikülü sıklıkla genç yaş grubunda görülmekte olup Batı ve Asya toplumları arasında insidansı değişmektedir (1, 2).


Asya toplumunda divertikülozlu tüm hastalar arasında sağ kolon divertikülü görülme insidansı %60-80 arasındadır. Genellikle asemptomatik olmakla birlikte; inflamasyon, hemoraji ve perforasyon gibi komplikasyonlar ile karşımıza çıkabilir.
Divertikül tanısında kolonoskopi değerli bir tanı yöntemi olup bir çalışmada non-spesifik karın ağrısı tanısında kullanılması önerilmektedir (7). Bilgisayarlı tomografi raporlarında belirtilmeyen bazı divertiküllerin kolonoskopi ile tespiti mümkün olabilmektedir. Tomografi raporunda belirtilmeme nedeni, az sayıda divertikül bulunması ve iltihap bulunmaması olarak açıklanmıştır (8).


Nadir görülen bir durum olan ÇD, akut karın tablosuna sebep olabilmektedir. Semptom ve bulguları akut apandisite benzediği için ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Sağ iliak fossada ağrı, ateş, lökositoz ile birlikte görülmektedir. Semptomları uzun süren ve bulantı, kusma sıklığının azaldığı hastalarda ÇD’den şüphe etmek gerekir (4, 5). Hasta grubumuzda ön planda karın ağrısı ve bulantı şikayetleri mevcuttu, sadece bir hastada kusma görüldü.


Bilgisayarlı tomografi gibi ileri görüntüleme tetkiki yapılmamış acil hastalarda ameliyat öncesi tanısını koymak oldukça zordur. Divertiküloz düşünülen hastalarda özellikle hastalığın erken evresinde ultrasonografi ve tomografi faydalıdır. Sonografik majör bulgu ise segmental olarak kalınlaşmış kolon duvarından protrüde olmuş oval, yuvarlak hipoekoik fokus işaretidir (1, 6). Divertikülit tanısından şüphelenilen hastalarda bilgisayarlı tomografi çekilebilir. Duvar kalınlığı ve perikolonik kirlenmeyi tomografi daha belirgin olarak gösterebilir. Bu bulgular ilerlemiş evre hastalıkta apse formasyonu ile ilişkili olabilir. Tomografi fistül veya apse gibi komplikasyonları göstermede etkilidir. Bu tetkikler ince bağırsak ve kalın bağırsak divertikülit perforasyonlarında yol gösterici olabilir (9, 10). Ancak divertikülit düşünülen hastalarda çoğu cerrah kontrastlı tetkikleri seçmektedir. Bunlar acil vakalarda perforasyonu da gösterebilir (11). Kliniğimizde akut apandisit ön tanılı hasta algoritmamızda batın ultrasonografisi yapılmakta sadece şüpheli tanı durumlarında bilgisayarlı tomografi tetkiki yapılmaktadır. Çalışmadaki tüm hastalarda akut apandisit ön tanısı, mevcut bulgular ve ultrasonografi ile yeterli bulunduğu için tomografi çekimine gerek görülmedi.


Operasyonda tespit edilen ÇD hastalarında divertikülektomi ile birlikte apandektomi yapılması önerilmektedir (1). Nadiren bazı özellikli ve şüpheli durumlarda sağ hemikolektomi gerekebilmektedir. Divertikülektomi ve apandektomi yapılan hastalarda ameliyat sonrası en az üç gün 2. kuşak sefalosporin ve metronidazol antibiyotik seçeneği kullanılabilir (5, 6).


Ameliyat öncesinde veya tanısal laparoskopi ile tespit edilen ÇD’lerde, apendiks normal ve ÇD perforasyonu da yoksa, bu hastalar sol kolon divertikülleri gibi nonoperatif olarak takip ve tedavi edilebilir mi sorusunu akla getirmektedir. Günümüz cerrahisinde nonoperatif takip giderek artmaktadır ve bu sorumuzun cevabını olumlu kılabilmektedir. Ancak hastalarımızda da olduğu gibi ameliyat öncesi ÇD tanısının konmasının çok zor olması ve yüksek perforasyon görülme ihtimali sebebiyle pratik uygulama şansımızın düşük olduğu görülmektedir. Yapılacak yeni çalışmalarda komplike olmamış ÇD durumunda, komplike olmayan sigmoid divertikülitleri gibi nonoperatif takibinin yapılacağını düşünmekteyiz.


Chou ve ark. (12) çekal divertikülitleri enflamasyona bağlı olarak sınıflara ayırmışlardır. Grade 1 inflame divertikülit, grade 2 inflame çekal kitle, grade 3 lokalize apse ve fistül,
grade 4 serbest perforasyon veya diffüz peritonit olarak tanımlanmıştır. Grade 1 ve 2 hastalıkta divertikülektomi yeterli olmakla birlikte, grade 3 ve 4’te sağ hemikolektomi önerilmektedir (12, 13).


Ameliyat öncesi ÇD tanısı vakaların sadece %1’inde konulmaktadır. Vakaların %90’ında hasta operasyona akut apandisit tanısıyla alınmaktadır. Divertiküler hastalığı perfore çekum tümöründen veya akut apandisitten ayırt etmek zordur. Rapor edilen intraoperatif doğru tanı oranı %65 ile %89 arasındadır (14-16). Bizim hastalarımızın tümü ameliyat öncesi akut apandisit tanısıyla operasyona alındı. Bir hastamızda ameliyat esnasında perfore çekum tümörü düşünüldüğünden sağ hemikolektomi yapıldı. Serimizde, patolojik incelemede divertikülit perforasyonu saptanan olguların ikisinde fokal ve birinde süpüratif apandisit görüldü. Bu durumun perforasyona sekonder olarak reaksiyonel şekilde geliştiği düşünüldü.


Akut karın bulguları olan ve ameliyat öncesinde ÇD şüphesi olan hastalarda tanısal laparoskopi uygulamamız yapılacak insizyonun yeri hakkında bize önemli yol gösterebilir. Ameliyatta divertikülektomiye apandektominin eklenmesi uygun bir cerrahi tedavi olacaktır. Bizim de bir hastamızda olduğu gibi tümör şüphesi olması durumunda, divertikülektomi sonrası anastomoz ve onarımın teknik olarak uygun olmaması, perforasyon riski ve çevresel enflamasyonun şiddetli olması durumlarında sağ hemikolektomi yapılması daha uygun bir cerrahi seçenek olacaktır.

Sonuç

Semptom ve bulguların akut apandisite benzerliği nedeniyle ÇD’nin ameliyat öncesi tanısını koymak zordur. Komplike olmayan durumlarda divertikülektomi ve insidental apandektomi tercih edilen tedavi yöntemidir. Komplike olan veya ameliyat esnasında tümör şüphesi bulunan hastalarda sağ hemikolektomi önerilen bir tedavi seçeneğidir.

Çalışmanın retrospektif tasarımından dolayı etik komite onayı alınmamıştır.

Çalışmanın retrospektif tasarımından dolayı hasta onamı alınmamıştır.

Dış bağımsız.

Fikir - S.K., F.B., M.H.; Tasarım - S.K., F.B., M.H.; Denetleme - S.K., F.B., M.H., G.B., O.A.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - A.K., T.C., İ.K.; Analiz ve/veya yorum - S.K., F.B., M.H., G.B., O.A.; Literatür taraması - A.K., T.C., İ.K.; Yazıyı yazan - S.K., F.B., M.H., A.K., T.C., İ.K.; Eleştirel İnceleme - F.B., M.H., G.B., O.A.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Alimoglu O, Sahin M, Cevikbas U, Eryilmaz R. Solitary cecal diverticulitis: report of a case. Eur Surg 2003; 35: 344-345.
2. Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG. Inflamed solitary caecal diverticulum-it is not appendicitis, what should I do? Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 672-674.
3. Griffiths EA, Date RS. Acute presentation of solitary caecal diverticulum. J Med Case Reports 2007; 1: 129.
4. Kurer MA. Solitary caecal diverticulitis as an unusual cause of a right iliac fossa mass: a case report. J Med Case Rep 2007; 1: 132.
5. Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Fotiadis P, Karamanlis E, Stefopoulou M, Kouskouras K, et al. Perforated diverticulum of caecum. A difficult preoperative diagnosis. Tech Coloproctol 2004; 8: 116-118.
6. Papaziogas B, Makris J, Koutelidakis I, Paraskevas G, Oikonomou B, Papadopoulos E, et al. Surgical management of cecal diverticulitis: is diverticulectomy enough? Int J Colorectal Dis 2005; 20: 24-27.
7. Manukyan MN, Deveci U, Kebudi A, Kapaklı SM, Çubuk R, Atasoy MM. The value of colonoscopic examination in patients with nonspecific abdominal pain. Ulus Cerrahi Derg 2010; 26: 196-198.
8. Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-436.
9. Ünek T, Egeli T, Özbilgin M, Sağol Ö, Atila K. Perforation of jejunal diverticulitis: Report of three cases. Ulus Cerrahi Derg 2012; 28: 210-215.
10. Ertekin C, İğci A, Taviloğlu K, Belgerden S, Çağlıkülekçi M. Nontraumatic perforations of the colon. Ulus Cerrahi Derg 1991; 7: 185-189.
11. Park HC, Lee BH. Suspected uncomplicated cecal diverticulitis diagnosed by imaging: initial antibiotics vs laparoscopic treatment. World J Gastroenterol 2010; 16: 4854-4857.
12. Chou YH, Chiou HJ, Tiu CM, Chen JD, Hsu CC, Lee CH, et al. Sonography of acute right side colonic diverticulitis. Am J Surg 2001; 181: 122-127.
13. Harada RN, Whelan TJ Jr. Surgical management of cecal diverticulitis. Am J Surg 1993; 166: 666-669.
14. Li JC, Ng SS, Lee JF, Yiu RY, Hon SS, Leung WW, et al. Emergency laparoscopic-assisted versus open right hemicolectomy for complicated cecal diverticulitis: a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19: 479-483.
15. Altun H, Mantoglu B, Okuducu M, Onur E, Baskent A, Karip AB, et al. Therapy of solitary cecal diverticulitis in a young patient with laparoscopic right hemicolectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21: 176-178.
16. Karatepe O, Gulcicek OB, Adas G, Battal M, Ozdenkaya Y, Kurtulus I, et al. Cecal diverticulitis mimicking acute appendicitis: a report of 4 cases. World J Emerg Surg 2008; 3: 16.