Turkish Journal of Surgery

Turkish Journal of Surgery

ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

 

Osman Toktaş1, Alpaslan Yavuz2, Ümit İliklerden1, Deniz Yılmaz3, İrfan Bayram3

1Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Van, Türkiye
2Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye
3Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye

Özet

Splenozis, dalak travması veya splenektomi sonrası dalak dokusunun oto-transplantasyon veya implantasyonuna bağlı olarak, karın boşluğu veya başka alışılmadık lokalizasyonda bulunduğu bir durumdur. Tanı karmaşasına yol açmasının yanı sıra; özellikle hematolojik endikasyon ile gerçekleştirilmiş splenektomi olgularında, splenozis sonucu oluşan dalak dokusunda özellikle immün fonksiyonların mevcudiyeti, hastalarda hematolojik hastalıkların devamına veya nüksüne sebep olabilir. Bu yazıda idiyopatik trombositopenik purpura nedeniyle splenektomi yapılmış 40 yaşındaki kadın hastada trombositopeni gelişmesi üzerine karaciğer sol lobu içerisinde dalak dokusu saptanan olgu sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Splenozis, inrahepatik splenozis, idiyopatik trombositopenik purpura

Giriş

Splenozis terimi; dalak travması veya splenektomi sonrası dalak dokusunun heterotopik oto-transplantasyonu ve implantasyonu için kullanılır. İlk kez 1939 yılında Buchbinder ve Lipkopf tarafından tanımlanmıştır. Dalak implantları genellikle birden fazla sayıdadır (1). Splenozisin dalak cerrahisi veya travmatik dalak rüptürü sonrası hastaların %16-67’sinde izlendiği gösterilmiştir. Travma dışı nedenlerle elektif splenektomi yapılan olgularda splenozis insidansı düşük bulunmuştur (2). Hepatik splenozis nadir olup hepatik adenom, fokal nodüler hiperplazi, lenfoma, hemanjiom ve hepatosellüler karsinomdan ayırıcı tanısını yapmak zor olabilir (3). Peritoneal kavitenin herhangi bir yerinde ve genellikle de bağırsak ve mezenterin serozal yüzeyinde, omentumda, diyaframda ve pelviste en sık belirir. Alışılmadık yerleşim yerleri arasında plevra boşluğu, pelvis ve cilt altı dokular sayılabilir (4). Çoğu olgu asemptomatik olup tanı insidentaldir. Ancak nadiren de olsa abdominal ağrı ve hematolojik hastalarda hematolojik disfonksiyon görülebilir (5).

Bu yazıda, idiyopatik trombositopenik purpura (İTP) nedeniyle splenektomi yapılmış hastada trombositopeni gelişmesi sonucu intrahepatik splenozis saptanan hastanın sunulması amaçlandı.

Olgu Sunumu

İdiyopatik trombositopenik purpura nedeni ile 7 yıl önce splenektomi yapılmış 40 yaşında kadın hastanın trombosit sayısının sürekli düşük (<20 bin) seyretmesi üzerine hastanın ultrasonografik görüntüleme (USG) ve intravenöz kontrast enjeksiyonu sonrası abdominopelvik bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikleri ile incelemesi planlandı. Yapılan USG tetkikinde dalak lojunda dalak dokusu ile izodens yapıda 68 x 31 mm boyutlu, lobule konturlu görünüm izlendi. BT tetkikinde ise dalak lojunda yaklaşık 7 x 3 cm boyutunda, dalak dokusu ile izodens natürde, düzgün-minimal lobule konturlu kitle mevcuttu (Resim 1). Muhtemel postoperatif hipertrofiye uğramış aksesuar dalak ön tanısı ve persistan İTP nedeni ile cerrahi tedavi endikasyonu konulan olgu hematolojik hazırlık sonrası ameliyata alındı. İntraoperatif karaciğer sol lob segment 2-3 posterior yüzde ve karaciğer parankimi içerisinde, 7 x 3 cm boyutlu solid lezyon izlendi. İntrahepatik olduğu görülen lezyon kısmen karaciğer segment 2-3’ü de içine alacak şekilde rezeke edildi (Resim 2, 3). Makroskopik olarak 7 x 4 x 3 cm ölçülerinde, çevre karaciğer dokusundan keskin sınırla ayrılan, kesit yüzü solid kırmızı renkte olan nodüler lezyonun kesitlerinde histopatolojik incelemede fibröz bir septa ile birbirinden ayrılan normal histolojik özelliklerde karaciğer dokusu ve belirgin sinüzoidal genişleme nedeniyle hemanjiomu andıran, baskın olarak kırmızı pulpadan oluşan (Resim 4), az sayıda lenfoid follikül içeren dalak dokusunun saptanması (Resim 5) sonucu olgu intrahepatik splenozis olarak rapor edildi.

Tartışma

Splenozis, dalak travması veya splenektomi sırasında splenik pulpanın karın boşluğu içine dağılması ile ilişkilidir (4). Dalak dokusu transplantasyonunun bir diğer mekanizması ise intrahepatik veya intrakraniyal splenozisten sorumlu olduğu düşünülen dalak pulpasının hematojen yolla yayılımı olarak bildirilmiştir. Köpeklerde, sıçanlarda, tavşanlarda ve maymunlarda splenozis, splenik pulpanın transplantasyonu ile deneysel olarak gösterilmiştir (5). Ayrıca dalağın eritrositik öncül hücrelerinin portal ven yoluyla karaciğere girdiği ve doku hipoksisine yanıt olarak prolifere olduğu ve bu yolla da de splenozis geliştiği öne sürülmüştür (6). Splenik implantların yerleşimi; travmanın oluş şekli ve/veya peroperatif yaklaşım ile çok yakından ilişkilidir. Dalağın intraabdominal bir organ olması nedeniyle splenozis hemen daima peritoneal kavite içindedir. Genellikle abdomenin sol üst yarısında ve dalak lojunda lokalizedir (7). Ancak geniş yaralanmalara eşlik eden daha kapsamlı yayılımlar neticesinde splenozis ince bağırsağın serozal yüzeylerinde, büyük omentumda, parietal peritonda, kalın bağırsağın üstünde ve çevresinde, diyafragmanın alt yüzeyinde ve Douglas boşluğunda görülebilir. Ayrıca diyafragma rüptürü ile seyreden olgularda torasik splenozis de bildirilmiştir (8). Splenik implantların yüksek transplantasyon yeteneği ve doku seçiciliği olmaması nedeniyle literatürde intrabronşial, perikardial, subkutanöz, hatta mide, böbrek ve karaciğer tümörünü taklit eden splenozis olguları bildirilmiştir (9, 10). İntrahepatik splenozis boyutları birkaç milimetreden, 12 santimetreye kadar ulaşabilir (11). Hastamızda splenozis odağı izole olup 7 x 3 cm boyutlarında ölçüldü. İntrahepatik splenozis hepatik adenom, fokal nodüler hiperplazi, lenfoma, hemanjiom ve hepatosellüler karsinom gibi intrahepatik nodüler lezyonlar ile klinik ve radyolojik olarak karışabilir. Splenozis vakalarının büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Hematolojik endikasyonlar nedeniyle splenektomi olan hastalarda, semptomların tekrarlaması, splenozisin varlığına işaret etmektedir (3). Hastamızda da hematolojik semptomlar tekrarlamıştı ve mükerrer tedavilere rağmen kan tablosunda düzelme olmamıştı. Splenozis veya ektopik dalak dokusu tanısı genellikle USG, BT veya MR incelemeleri ile konulur. Ayrıca 99mTc sülfür kolloid sintigrafisi ektopik dalak dokusunun saptanmasında son derece duyarlıdır; BT ya da MR incelemede atlanan küçük boyutlu ve multipl nodül şeklindeki splenozis odaklarının belirlenmesini sağlar. İntrahepatik splenozis USG tetkikinde genellikle iyi sınırlı hipo-izoekoik solid lezyonlar olarak izlenir; tanımlanmış spesifik renkli veya spektral Doppler USG bulgusu mevcut değildir. Kontrastsız BT’de lezyonlar genellikle hipodens natürde olup karaciğere yönelik intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası elde edilen dinamik kontrastlı BT serilerinde ise arteryel fazda hiperdens iken portal fazda izo- ve denge fazında hipodens olarak izlenmektedir (11). Olgumuzda splenektomi sonrası planlanan hepatobiliyer USG tetkikinde; dalak lojunda hipoekoik nodüler kitle tarif edilmiş olup takip eden abdomen BT tetkikinde bu bulgu dalak dokusu olarak yorumlandı ve postoperatif histopatolojik değerlendirme ile teyit edildi. Kurumumuzda hali hazırda mevcut olmadığından ve olgumuzda da BT ve USG tetkikleri ile yeterli tanısal değerlendirme yapılabildiğinden ek olarak sintigrafik değerlendirme kullanılmadı.

Sonuç

Dalak travması geçirmiş veya splenektomi uygulanmış hastalarda, karaciğerdeki kitlelerin ayırıcı tanısını yaparken; ayrıca hematolojik hastalıklar için yapılan terapötik splenektomi sonrası düzeltilemeyen trombositopeni durumlarında splenozis akılda bulundurulmalıdır.

Hakem Değerlendirmesi

Dış bağımsız.

Yazar Katkıları

Fikir - O.T.; Tasarım - O.T.; Denetleme - A.Y., İ.B.; Kaynaklar - O.T.; Malzemeler - Ü.İ., D.Y.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - O.T., D.Y., İ.B.; Literatür taraması - O.T., A.Y., İ.B.; Yazıyı yazan - O.T., A.Y.; Eleştirel İnceleme - O.T., A.Y.; Diğer - Ü.İ., D.Y., İ.B.

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

  1. Tsitouridis I, Michaelides M, Sotiriadis C, Arvaniti M. CT and MRI of intraperitoneal splenosis. Diagn Interv Radiol 2010; 16: 145-149.
  2. Menth M, Herrmann K, Haug A, Raziorrouh B, Zachoval R, Jung CM et al. Intra-hepatic splenosis as an unexpected cause of a focal liver lesion in a patient with hepatitis C and liver cirrhosis: a case report. Cases J 2009; 2: 8335.
  3. Khosravi MR, Margulies DR, Alsabeh R, Nissen N, Phillips EH, Morgenstern L. Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury. Am Surg 2004; 70: 967-970.
  4. Kang KC, Cho GS, Chung GA, Kang GH, Kim YJ, Lee MS, et al. Intrahepatic splenosis mimicking liver metastasis in a patient with gastric cancer. J Gastric Cancer 2011; 11: 64-68.
  5. Nakajima T, Fujiwara A, Yamaguchi M, Makiyama A, Wakae T, Fujita K, et al. Intrahepatic splenosis with severe iron deposition presenting with atypical magnetic resonance images. Intern Med 2008; 47: 743-746.
  6. De Vuysere S, Van Steenbergen W, Aerts R, Van Hauwaert H, Van Beckevoort D, Van Hoe L. Intrahepatic splenosis: imaging features. Abdom Imaging 2000; 25: 187-189.
  7. Gruen DR, Gollub MJ. Intrahepatic splenosis mimicking hepatic adenoma AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 725-726.
  8. Kumbasar U, Döner E, Enön S, Akal M, Öztürk C. Thoracic splenosis. Turk J Hematol 2005; 22: 147-149.
  9. Kwok CM, Chen YT, Lin HT, Su CH, Liu YS, Chiu YC. Portal vein entrance of splenic erythrocytic progenitor cells and local hypoxia of liver, two events cause intrahepatic splenosis. Med Hypotheses 2006; 67: 1330-1332.
  10. Yananlı ZD, Uçmaklı E, Öztürk A, Akıncı OF. A case of splenosis mimicking a gastric tumor. J Kartal TR 2014; [Article in press].
  11. Ufuk F, Karabulut N. İntraabdominal splenozis: BT bulguları. Pam Tıp Derg 2013; 6: 37-40.