Sporcu fıtığı kronik alt karın ve kasığın ağrı sendromudur. Sporcu fıtığı olarak tanımlanması ilk olarak sporcularda görülmesindendir. Ancak spor yapmayan insanlarda da görülebilir. Son 4 dekatta sporcuların kasıklarındaki kronik ağrı bazen sporcu kasığı (sportsman’s groin) veya kasık harabiyeti (inguinal disruption-Gilmore’s groin ) şeklinde tanımlanarak yeni başlayan fıtığa, kasık harabiyetine veya basit bir kronik kasık ağrısı oluşturan atlet pubaljisine (athletic pubalgia) atfedilmiştir (1). Bu durum için özellikle terminoloji (athletic pubalgia, sportsman’s hernia, sports hernia, Gilmore’s groin, pubic inguinal pain syndrome-PIPS, sportsmen’s groin, footballer’s groin injury complex, hockey player’s syndrome, athletic hernia) açısından açık bir konsensus yoktur, ancak teşhis ve yaklaşımın zor olduğu kabul edilmektedir (2-4). Terminolojideki bu farklılıkların hepsi iyi anlaşılamamış bir hastalık kompleksini tanımlamakta olup, genel cerrahlar tarafından genellikle cerrahi tedavi gerektirmeyen bir sendrom gibi kabul edilmiştir ve bundan dolayı yeterince klinik çalışma ortaya çıkarılamamıştır (2). Sporcu fıtığının etiyolojisi, patogenezi, teşhis ve tedavisiyle ilgili bugüne kadar ortaya çıkan literatür bilgisi kafa karıştırıcıdır. Amatör veya profesyonel çok sayıda sporcu kasık ağrısından sporcu olmayanlara göre daha çok etkilenir (5). Kronik kasık ağrısı sıklıkla koşarken dönme ve vurma hareketleri içeren sporları yapan atletlerde oluşur (6). Uyluğun proksimal kaslarını veya alt karın kaslarını spesifik veya aşırı kullanan sporlarda sıklıkla görülür. “Ağrılı kasık” futbol, rugby, Avusturalya futbolu, kriket, kayak, uzun mesafe veya engelli koşucuları ve buz hokeyi sporcularında sıktır. Basketbol, tenis, bisiklet ve yüzme gibi sporlarda ağrılı kasığa neden olacak artmış pelvik dönme ve bükülme hareketleri olmadığından daha nadir görülür (7, 8). Aktiviteyi kısıtlayan alt karın ve kasık ağrısı futbolcularda yılda tüm yaralanmaların %10-13’ünü oluşturmaktadır (9, 10). Bu derlemede kompleks ve tedavisinde tam konsensus olmayan kronik alt karın ve kasık ağrısı hakkında güncel bilgiyle beraber kendi klinik tecrübe ve pratiğimizi sunmayı amaçladık.
TARİHÇE
Gilmore (11) kronik kasık ağrısıyla başvuran bir grup atleti değerlendirmiş ve ilk olarak 1980’de kronik alt karın ve kasık ağrısı sendromunu tanımlayarak bu hastalardaki kasık harabiyetini cerrahi olarak tedavi etmiştir. 1992’de çoğu futbolcu olan kasık ağrılı 313 atletik hasta grubunda uyguladığı cerrahi tedavi sonuçlarını içeren büyük bir seri yayınlamıştır (11, 12). Atletlerde kasık ağrısına neden olan bu kasık harabiyeti durumunu “Gilmore kasığı” (eksternal oblik aponevrozunda kopmaya bağlı yüzeyel kasık halkasında genişleme, tendon konjuanda kopma ile inguinal ligaman ve kopmuş tendon konjuan arasında ayrışma) olarak tanımladı (11). Taylor (13) ise 1991 yılında tecrübelerini aktardığı kendi serisinde, kronik ağrılı, yarışamayan, kasık bölgesindeki karın duvarında anormallikler bulunan (palpabl fıtık, nonpalpabl fıtık, internal oblik kasların mikroskopik yırtıkları veya avulsiyonları) atletlerle ilgili patolojiyi pubalji olarak tanımlamıştır . Bazıları ise sporcularda kasık hasarı ile ilgili kronik ağrı sendromu şeklinde tarif ederken, 1980’de Gulmo (14) ve 1981’de Ekberg (15) bunu yeni başlayan posterior kasık duvarı fıtığına sekonder kronik kasık ağrısı şeklinde tarif etmiştir . Yine 1991’de Polglase (16), yayınladığı serisinde kasık ağrılı 64 Avustralya futbol oyuncusunun %85’inde kasık kanalının posterior duvarında bozukluk bildirmiştir. 1992’de, Malyca ve Lovell (17) teşhis edilememiş kronik alt karın ve kasık ağrılı sporcuların %80’inde posterior inguinal bölge cerrahisi sırasında posterior duvar şişkinliği tespit ederek bu bulguların yeni başlayan direkt kasık fıtığına bağlı olduğunu değerlendirmişlerdir.
TANIMLAMA
Yeni bir klinik hastalık olarak sporcu fıtığı literatürde farklı isimlerle tarif edilmiş ve daha çok aktif spor yapan kişilerde görülen kasık ağrısı olarak tanımlanmıştır. Kasık ağrısına neden olabilen adduktör tendinit, osteitis pubis ve pubik simfisit gibi diğer patolojilere ek olarak sporcu fıtığı da birliktelik gösterebilir (6, 18). Sporcu fıtığı sinsi veya akut başlayan, daha çok pubik tüberkül yanındaki kasık bölgesinde belirgin, ancak kasık fıtığı gibi semptomları açıklayıcı aşikar patolojisi birlikte bulunmayan bir ağrıdır. Sporcu fıtığının teşhisinde beş klinik bulgunun en az üçünün bulunması gerekmektedir ki bu bulgular;
1) Tendon konjuanın pubik tüberküle yapışma noktasında noktasal hassasiyet
2) Derin kasık halkasında palpasyona hassasiyet
3) Bariz fıtık olmaksızın dış kasık halkasında ağrı ve/veya dilatasyon
4) Adduktör longus başlangıcında ağrı
5) Perineye, uyluk iç yüzüne yayılan veya orta hattı geçen diffüz kasık ağrısıdır (1).
Sporcularda kasık ağrısının birçok farklı nedeni olabileceği gibi direkt kasık fıtıklarının bazen asemptomatik olabildiği de unutulmamalıdır (19). Sıklıkla sporcu fıtığı çok daha ciddi ve geniş bir “kasık harabiyeti hasarı” nın bir bölümüdür. Aynı anda birçok patolojinin birlikteliğini içermektedir ve bunların hepsi altta yatan pelvik stabilizasyonun bozulmasına bağlı aynı temel mekanizma ile oluşur. Kasık hasarında osteitis pubis, sporcu fıtığı (gizli veya yeni başlayan direkt fıtık), konjuan tendinopati, adduktör tendinopati, obturator sinir sıkışması ve/veya irritasyonu gibi ilişkili komponentleri olabilir (19).
PATOLOJİ
Sporcu fıtığında kasık kanalının arka duvarı (fasya transversalis) zayıftır. Bazı sporcularda eksternal oblik aponevrozunun harabiyeti de görülmektedir. Ancak bu sendromu olan sporcuların %85’inde en sık bulgu kasık kanalı arka duvarının zayıflığıdır (16, 20, 21). Bu patoloji her olguda gözükmeyebilir, bu sebeple dış halkanın dilatasyonu, tendon konjuan yırtıkları ve inguinal ligaman ayrışması gibi diğer patolojiler de göz ardı edilmemelidir. Bu tip durumları yorumlamada klinik muayene anahtardır ve osteitis pubis, pubik ramus kırıkları, bursit, epifiz kayması, asetabuler hasar, femoroasetabuler sıkışma ve erken osteoartrit gibi patolojiler ekarte edilmelidir (22). Muayenede kalça patolojileri yanında birlikte olabilecek rektus abdominis veya adduktör longus tendon hasarı da araştırılmalıdır. İnguinal ligamanın alt ve lateralindeki ağrı kalça patolojisi veya adduktör longus hasarını, inguinal ligamanın üzerindeki ağrı ise sporcu fıtığına ait ağrıyı gösteriyor olabilir. Ayrıca hamstring kaslarının hasarının da kasık ağrısı yapabileceği unutulmamalıdır (Tablo 1) (1).
KLİNİK
Hastaların sadece %10’u kadındır. Başlıca şikayet egzersizle ilişkili kasık ağrısıdır. Ağrı tipik olarak rektus abdominis kası alt lateral kenarı üzerinde lokalizedir ve testis, perine, suprapubik bölge ve adduktör longus başlangıcı ile uyluk iç yüzüne yayılabilir (Resim 1). Başlangıçta genellikle sinsidir, fakat bazı vakalarda ani ve yırtılma şeklinde başlayabilir. Ani hızlanma, dönme, bükülme, kesme, vurma, doğrularak kalkma, öksürme ve hapşırma ile sıklıkla artar (23, 24). Ağrı egzersiz sonrası 1-2 gün sürer. Ertesi gün kasıkta sertlik hissi ve yataktan kalkışta zorlanma olur. Belli bir süre dinlenme ile gerileyen ağrı, sporla birlikte hemen ve tüm gücüyle yeniden başlar ve kaldığı yerden devam eder (19).
Fizik muayenede sıklıkla ağrılı tarafta pubik krestin üzerinde hassasiyet vardır. Bu lokalizasyonda ağrı genellikle zorlu doğrularak kalkma sırasında oluşur. Ikınma veya öksürük esnasında inguinal kanal palpasyonu genellikle ağrılıdır. Hasta ayakta iken cilt yüzeyinde ince bir bombeleşme görülebilir. Zorlu kalça adduksiyonu ağrılı olup ve sırtüstü yatma ve/veya 90 derece kalça fleksiyon pozisyonunda adduktör “sıkma testi” pozitiftir. Obturator sinir sıkışması ise uyluğun medial yüzü boyunca karakteristik yerinde his azalması ve iğne batma hissi varlığı ile teşhis edilir (19, 25). Garvey (19) ise sporcu fıtığı tanısına sadece klinik değerlendirme ile değil, anamnez, fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonu ile birlikte değerlendirilmesi sonrası karar verilmesi gerektiğini bildirmiştir. Biz bunların hepsine klinik gözlem ve tecrübelerimizle katılıyoruz. Bunlara ek olarak sporcu fıtığına yaklaşımda multidisipliner (ortopedi, fizyoterapi, fizik tedavi, üroloji, kadın doğum, beyin cerrahisi) davranmanın önemli olduğunu belirtmeyi uygun buluyoruz.
RİSK FAKTÖRLERİ
Sporcu fıtığı, kronik kasık ağrısı şikayetiyle kendini gösteren patolojilerden açık bir şekilde ayırt edilemez. Kalça hareketlerinin azalması, pelvis etrafındaki kas dengesinin bozulması ve belirgin bacak uzunluk farklılığı risk faktörü olarak kabul edilmelidir. Tüm bu faktörler fonksiyonel ve yapısal pelvis stabilite bozukluğuna neden olabilir. Rotasyon kontrolünün ve pelvik stabilitenin sağlanması ilk veya tekrar hasar oluşumunu önlemede en önemli faktörlerdir (19). Daha once geçirilmiş abdominal ve kasık zorlanması da risk faktörü olarak görülür.
RADYOLOJİK İNCELEME
Kronik kasık ağrısı olan sporcularda en ideal görüntüleme yöntemi konusunda halihazırda fikir birliği yoktur. Akut musküler, tendinöz veya osseöz yaralanmalara bağlı kasık ağrısı radyolojik olarak görüntülenebilir (1). Semptomların benzerliğinden dolayı sporcu fıtığını, kronik kasık ağrısına yolaçan diğer sebeplerden ayırmada görüntüleme yöntemleri önemlidir.
Direkt grafiler, femoroasetobuler sıkışma, kalçanın gelişen displazisi gibi konjenital anomalileri ve kalça-omurga-sakroilyak eklemlerin dejeneratif durumlarını ortaya çıkartabilir. Ayrıca osteitis pubisdeki simetrik kemik rezorpsiyonu, sklerozisi ve simfisiz genişlemesini gösterebilir (26). Kemik sintigrafileri direk grafilerde çözümü zor olan stress kırıklarını teşhiste kullanılabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kalçayı da içeren tüm bölgeyi değerlendirmede gereklidir. Sadece sporcu fıtığını değil diğer alt karın ve kasık ağrısına neden olan patolojileri; osteitis pubis, kalçanın osteonekrozu, labral yırtıklar, iliopsoas bursit ve gizli stress kırıkları gibi yumuşak doku patolojilerinin de teşhisinde önemlidir (2). Manyetik rezonans görüntüleme sporcu fıtığının da teşhisinde seçilen metottur (Resim 2). Daha spesifik olarak diğer patolojileri ekarte etmekte önemlidir ve sporcularda kasık ağrısının nedenini açıklayabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme protokolleri sporcu fıtığının değişik nedenlerini ve hastalığın şiddetini yorumlamaya yönelik olarak geliştirilmektedir (27). Bir çalışmada hasarı tespit etmedeki duyarlılığı %68 olarak bulunmuştur (28). Genellikle sporcularda MRG’de simfisiz pubiste sıvı ve kemik iliği ödemi şeklinde görülen osteitis pubis kasıktaki ağrıyı açıklamayabilir. Ayrıca egzersiz programlarıyla ağrı semptomları gerilemeyen sporcunun kasık fıtık cerrahisinden de faydalanmayacağı anlamını da taşımaz (1). Manyetik rezonans görüntüleme sporcu fıtığında ancak cerrahi sırasında tespit edilebilen karın duvarındaki muskulofasyal tabaka anormalliklerini gösterebilir (29). Bir çalışmada sporcuların 2/3’ünde rektus abdominis tendon hasarı görülmüştür (28). Bu bulguların tespiti cerrahların bilateral onarım ve olası negatif eksplorasyon oranını azaltır. Manyetik rezonans görüntülemede tespit edilen sık bulgulardan biri de kuvvetlerin dengesizliği ve eklem üzerinde hareket değişikliğine bağlı simfisiz pubiste stresle ilişkili ödemdir. Akut ödemin kas avulsiyonu olarak yanlış yorumlanmasına dikkat edilmelidir (yanlış pozitif bulgu) (26). Omar ve ark. (27) sporcu fıtığı için MRG’nin teşhis aracı olarak rolünü arttıran standart bir protokol geliştirdiler. Buna göre sporcu fıtığı ile birlikte görülen MRG bulgularını; rektus abdominis ve adduktör aponevroz yırtıklarının görülmesi, tenoperiostal ayrılmanın tespiti, sekonder kleft bulgusu (adduktör hasarının belirleyicisi), pubik tendinöz yapışma yerinde rektus abdominis ödem ve atrofisi ile adduktör tendonlarının ayrışması şeklinde sıraladılar.
Dinamik ultrasonografi, sporcu fıtığının teşhisinde umut vaat eden bir yöntemdir. Ultrason tecrübesi iyi olan bir radyolog, yüksek frekanslı bir probla Valsalva manevrası sırasında transvers fasyanın belirgin protrüzyonunu tespit edebilir (Resim 3) (30). Posterior kasık duvarının hafif bombeleşmesi sıklıkla asemptomatik olabilir (31). Sporcu fıtığının teşhisinde sadece bu görüntüleme bulgusu değil, diğer klinik ve görüntüleme bulgularının da olması gerekmektedir. Garvey semptomatik ve belirgin fıtıksal bir bombeleşmeyle birlikte hassasiyeti olan tendon konjuan hasarının olması gerektiğini söylemektedir (19). Bilateral bombeleşmenin varlığı semptomlar tek taraflı olsa bile, klinikle ilişkili bulgu olma olasılığını arttırmaktadır.
Herniografide kontrast boya peritoneal kaviteye enjekte edilir ve Valsalva manevrası sırasında floroskopi altında çekim yapılır. Peritonun normal konturları dışına anormal kontrast madde akışı varsa pozitif kabul edilir. Sporcu fıtığında kullanımında soru işaretleri vardır. İnvazif bir tekniktir, yüksek oranda yanlış pozitifliği vardır, %3-6 gibi yüksek komplikasyon riski sebebiyle genel kullanımda tercih edilmez (26). Kliniğimizde anamnez ve klinik muayene bulgularına ek olarak sporcu fıtığı düşündüğümüz her hasta için dinamik ultrasonografi ve MRG incelemesini mutlaka yaptırıyoruz. Tanısı oldukça zor olan bu klinik patolojinin değerlendirilmesinde radyolojik görüntülemenin oldukça yararlı olabileceğini biliyoruz.
ÖNLEME
Kasık hasarının önlenmesi için köşe taşları risk altındaki oyuncuların tespiti, bilinen risk faktörlerinin minimalleştirilmesi ve bireysel antrenman yükünün takibidir. Tarama, izometrik ve izokinetik gücün belirlenmesi ile kalçanın hareket aralığını test etmeyi içermelidir. Kas dengesi, motor kontrol ve fleksibilitenin değerlendirilmesi kasık hasarının önlenmesinde önemli olabilir. Sezon öncesi, karın–kalça stabilitesi ve fleksibilite testleri ile yapılacak yüklenmenin derecesi belirlenir. Daha önce kasık ağrısı oluşmuş oyuncular dikkatle takip edilmelidir (19). Pelvisin rotasyonel kontrolü için motor zorlama hareketleri ile birlikte kuvvetli ve kontrollü tek bacak duruşunun geliştirilmesi, pelvis etrafındaki yapılar üzerindeki yüklenmeyi önlemede önemli olabilir.
KONSERVATİF TEDAVİ
Pelvik stabilite, pelvis yükünün efektif bir şekilde eklemlere transferini sağlama yeteneğidir. Burada nöral kontrol, aktif miyofasyal ve pasif osteoartiküler–ligamantöz sistemin birbirlerine uyumu esastır (32). Pelvik instabilite, hem fonksiyonel (aktif ve nöral sistem) hemde yapısal (pasif sistem) kısımlar arası bu sistemin bozulması şeklinde tarif edilir.
Sporcu fıtığı teşhisi konulmuş sporcularda ilk tedavi konservatif olmalıdır ve bozulmuş fonksiyonel pelvik stabiliteyi tedavi etmek için kasık konusunda özelleşmiş spor fizyoterapistinin yardımı 3-6 ay alınmalıdır.
Sezondaki bir sporcuda ise 4 haftalık bir dinlenme, rektus abdominis yapışma yeri veya adduktör longus başlangıcına selektif steroid veya PRP (platelet-rich plasma) enjeksiyonları, nonsteroid anti-inflamatuvar uygulamaları tercih edilebilir. Dinlenme döneminin sonrasında sporcu sezona aktif olarak döner ancak ağrı eğer tekrar ederse devam kararı sporcuya bırakılır. Ağrılı oynaması ile oluşan hasarın cerrahi onarımın sonuçlarını kötüleştirmediğine inanılır. Periyodik dinlenmeler, fizyoterapi (karın, lomber ve kalçaları güçlendirici egzersizler ve kalça rotatorları, adduktörler, hamstringlere esnetme egzersizleri), steroid enjeksiyonları, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar ve aralıklı düzelmelere ragmen spora döndüğünde semptomların tekrar geri gelmesi ve sporu yapamaması ile 1-2 sezon geçebilir. Ağrı yoğunluğunu zaman geçtikçe daha da arttırır. Genellikle sporcular sezon sonu cerrahi olurlar ve yeni sezona hazır olurlar (2).
CERRAHİ
Tipik belirti ve semptomlara rağmen konservatif tedavi ilk tedavi planı olmalıdır ve cerrahi konservatif tedavinin başarısızlığında uygulanmalıdır. Yani cerrahi tedaviyi semptomların başlamasından en az 3 ay sonra düşünmek gerekir.
Sporcu fıtığı hakkında az sayıda derleme makale bulunmaktadır. Salvador Morales Conde derlemesinde kronik kasık ağrısı olan sporcuların teşhis ve tedavilerini tartışarak ameliyatın sadece konservatif tedavi başarısızlığında yapılmasını önermiştir. Operasyon sonrası sporcu yaklaşık 3 ay içinde spora geri döner. Cerrahi vakaların çoğu ağrısız tam aktiviteye geri dönüşe imkan vermektedir (33).
Cerrahi tedavi seçenekleri laparoskopik (TEP veya TAPP) ve açık (yamalı veya yamasız) kasık fıtığı onarımlarıdır (Tablo 2). Bugüne kadar tecrübeli ellerde uygulanan laparoskopik ve açık tekniklerin birbirine üstün olduğu gösterilememiştir. Tüm cerrahi tedavi yöntemlerinin vakaların %60-80’inde iyi sonuçlar verdiği fakat uzun postoperatif iyileşme süresi gerektirdiği bildirilmiştir (34). Cerrahi tedavi, kasık kanalındaki anormal baskı ve arka duvardaki zaafiyetin yamalı veya yamasız onarımla giderilmesini hedeflemelidir. Laparoskopik ve açık teknikleri karşılaştıran randomize prospektif çalışmaların yokluğu tedavideki tartışmaların nedenidir. Yapılan çalışmalar genellikle konservatif tedavi ve adduktörle ilişkili kasık ağrısının önlenmesini araştırmışlardır.
Laparoskopik TEP ve TAPP yöntemleri, açık fıtık cerrahisine benzer sonuçları olan (postoperatif ağrı, düzenli aktiviteye dönüş, nüks oranı) uygulamalardır (2). Laparoskopik onarım yapılan sporcuların %90’ının 1-3 ay içinde başarı ile spora döndükleri bildirilmiştir (35-37).
Paajanen’in (38) laparoskopik cerrahiyi (TEP) konservatif tedavi (2 ay aktif fizyoterapi, steroid enjeksiyonu, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar) ile karşılaştırdığı randomize prospektif çalışmada, cerrahi grupta kronik kasık ağrısının 1. aydan sonra azaldığı, 3. ayda spora dönebildikleri bildirilmiştir (p<0,001). Ancak bu gruptaki hastaların %10’una preoperatif açık tenotomi yapıldığı bilinmelidir. TEP uygulanan diğer bir çalışmada, sporcuların %58’inde cerrahi sırasında anatomik bir anormallik olmadığı ve %93’ünün 1. ayda spora döndüğü bildirilmiştir (35).
Açık teknikte çoğunlukla mobil kaslar ve esnemeyen sabit yapılara tespit edilen yama, laparoskopik olarak kasık duvarına ve pubik tüberküle posteriordan gerilimsiz konulmakta ve hasarlı tendon konjuana sıkı destek vermektedir. Böylelikle egzersiz yapan sporcularda bu savunmasız alandaki kas baskısı azaltılmaktadır. Balon dilatasyonunun nörolize ve ağrılı alanda skar dokusunun artmasına neden olduğu ve bu etkiyle ağrı azalmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Yamanın tendon konjuan ve pubik kemiğin arkasına yerleştirilmesi teorik olarak açık anterior fıtık onarımına göre daha kuvvetli destek yaratır. Preperitoneal teknik intraabdominal veya anterior tekniğe göre daha az travmatiktir. Postoperatif ağrı ve yara komplikasyonları açık teknikten daha azdır. Düşük morbidite ve tüm sportif aktiviteye hızlı bir dönüş sağlamaktadır (35). Ayrıca bizim tecrübelerimize göre bunlara ek olarak TEP esnasında yapılan lateral diseksiyonun başlangıç aşamasındaki ve gizli fıtıkların tespitini sağladığı, ayrıca bu diseksiyona bağlı oluşan nörolizin de ağrının daha da azalmasına katkı sağladığını söyleyebiliriz. Laparoskopik TEP ile yerleştirilen yamanın, pelvik stabiliteye daha fazla fizyolojik, daha az travmatik destek sağlamasıyla açık tekniğe göre daha avantajlı olduğu görüşündeyiz. Tecrübeli ellerde minimal invaziv bir teknik olarak TEP, sportif aktiviteye tam dönüş süresini oldukça kısaltmaktadır. TAPP veya TEP yöntemi ile, miyopektineal orifisin yakın inspeksiyonu sayesinde klinik olarak tespit edilmemiş küçük direkt veya indirekt defektler tespit edilebilir (Resim 4, 5). Ayrıca cerrah femoral veya obturator diğer potansiyel fıtık alanlarını gözlemleyebilir (23). Van Veen (36), TEP tekniği ile %80 patoloji saptanacağını, patoloji yoksa da gizli bir hasar olduğu düşünülerek arka duvara yama konularak güçlendirilmesinin idiyopatik kasık ağrılı sporcularda iyi klinik sonuçlar verdiğini belirtmiş, kronik kasık ağrılı 55 sporculuk bir serisinde %65 yeni başlayan fıtık, %35 gerçek kasık fıtığı saptadığını bildirmiştir. Son çalışmalarda, sporculardaki kasık ağrısının tedavisinde artık konservatif tedavi atlanarak ilk tedavi metodu olarak cerrahi tedavinin seçilmesi önerilmektedir (39). Kendi pratiğimizin de bu yönlü literatüre paralel olduğunu söyleyebiliriz. Konservatif tedavi düzenlediğimiz hastalarımızın ancak %40’ı normal spor aktivitelerine dönmüştür. Bu hastaların büyük çoğunluğunun cerrahi tedavi gerektirdiklerini pratiğimizde gözlemlemekteyiz. Gelecekte de cerrahi tedavinin sporcu fıtığı tedavisinde çok daha sağlam bir yere oturacağına inanmaktayız.
Cerrahi tedaviler içerisinde popülerliği her geçen gün artan laparoskopik tedavi ile tam sportif aktiviteye etkin bir şekilde dönüşün çok yüksek oranda ve daha çabuk olduğu (%87-97’sinin 2-8 hafta içerisinde) birçok cerrah tarafından kabul edilmiştir (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) ise çalışmasında, hastalarının %97’sinin 2-3 hafta içerisinde tam sportif aktiviteye döndüğünü belirtmiştir. Bizim de laparoskopik cerrahi teknikle tedavi ettiğimiz sporcu fıtığı olan 20 hastamızın tamamı 2-4. hafta sonunda hafif, 6. hafta sonunda ise tüm sportif aktivitelerine tamamen dönmüşlerdir. Sporcular cerrahi sonrası nekahat dönemini önemsediğinden laparoskopik girişim en uygun yöntem olabilir. TAPP yöntemi de benzer sonuçlar içermesine rağmen TEP’in, daha az ağrı ve daha düşük intraabdominal organlara zarar verme riski nedeniyle TAPP’a göre daha avantajlı olduğunu değerlendirmekteyiz. Ancak prostat cerrahisi veya önceden geçirilmiş alt batın cerrahisi nedeni ile TEP uygulanamayabilir. Kozmetik kaygılarla tek port yöntemi tercih edilse de, standart TEP’e göre ameliyat süresi daha uzundur (39).
Laparoskopik tekniğe eleştirilerde patolojinin rektus abdominisin pubik kemik başlangıcında ve tendon konjuanda olduğundan ve yine ilioinguinal, genitofemoral sinirlere baskının ortadan kaldırılması gerektiği vurgulanarak bunun da sadece anterior yaklaşımla yapılabileceği söylenmektedir (1). Ancak son çalışmalardan birinde, Llyod bu eleştirilere cevaben inguinal ligaman patolojisi ile ilgili semptomların giderilmesinin, laparoskopik olarak ligamentin kesilip, yama konulup, kasığın güçlendirilmesiyle mümkün olduğunu, ayrıca patolojinin “tenisçi dirseği”ndekine benzer olduğunu ve semptomların ligamentin pubik tüberkülden serbestleştirilmesi ile de çözümlenebildiğini belirtilmiştir (40).
Ameliyat sonrası kasık bölgesinde persistan ağrı şikayeti olan ve ultasonografide tendokalsinozis bulunan sporcularda adduktör longus kası tenotomisi önerilir. Adduktör tendonitis pelvik stabilitesi bozulanlarda kasık duvarı zaafiyeti ile birlikte görülebilmektedir (36). Rossidis (8) TEP ve rutin açık adduktör longus tenotomisinin aynı anda yapılmasını önermektedir. Böylece arka kasık duvarının güçlendirilmesi ve tenotomi ile rektus abdominisdeki stresin ortadan kaldırılarak ameliyat sonrası rehabilitasyonuyla erkenden spora dönüldüğünü bildirmiştir. Laparoskopik olarak iliopubik traktın başlangıcından kesilip ilioinguinal sinir serbestleştirilmesi sonrasında yama konulması da bazı cerrahlar tarafından uygulanmıştır (43, 44). Adduktör tendinopatiye bağlı ağrılara sonradan tenotomi gerekebilir. Ayrıca asemptomatik kontralateral kasıklar içinde TEP sırasında profilaktik onarım yapılabilir (39). Sporcu fıtığı laparoskopik ve açık yöntemlerle cerrahın tercihi ve tecrübesine, ustalığına göre tedavi edilir. Yöntemlerin birbirine üstünlüğünü gösteren randomize prospektif çalışma yoktur. Açık ameliyatları sütürlü ve yamalı diye ayırabiliriz. Açık yamalı onarımlar Lichtenstein tekniğinin varyasyonlarıdır. Sütürlü onarımlar sıklıkla sporcu fıtığı için yapılan girişimlerdir. Fıtık defektini oblitere ederken gerginlik oluşturarak daha fazla ağrıya neden olup, daha fazla analjezi gerektirdiğinden açık sütürlü onarımlar günümüzde daha az tercih edilir olmuştur. Sporcu fıtıklarında cerrah anterior pelviste stabilizasyona ihtiyaç duyduğundan rektus abdominis kasının başlangıcı sıklıkla genişletilerek gerginlik oluşturulur (rektus abdominis veya rektus/tendon konjuan aralığının fiksasyonu), ya da kasık arka duvarını güçlendirecek sütürlü onarım yapılır ancak yamalı gerilimsiz onarıma göre nekahat dönemi daha uzundur (2). Sporcu fıtığında Shouldice, Bassini, Mc Vay, ve Maloney örgü yöntemleri modifiye edilerek kullanılmaktadır (2). Meyers (45, 46) rektus abdominis fasyasının inferolateral kenarını pubis ve inguinal ligamana sütürle plikasyon ameliyatı yapmıştır. Rektus abdominis başlangıcında pubis etrafındaki yapıları sıkmayı, sertleştirmeyi düşünmüştür. Ayrıca bazı hastalarında ek olarak kontrakte adduktörlere tenotomi yaparak pelvik kas dengesizliğini ortadan kaldırmayı amaçlamıştır. 8500 hastaya 5500 operasyon yapmış ve %95,3 sporcunun postoperatif 3. ayda spora döndüğünü bildirmiştir. Muschaweck ve Berger (47, 48) lokal anestezi ile fasya transversalisin “minimal” onarım tekniğini bildirmişlerdir. Muschaweck sporcu fıtığındaki ağrının esas sebebinin genitofemoral sinirin genital dalına baskı olduğunu düşündüğünden uygulamada buna odaklanmıştır. Kasık arka duvarındaki bombeleşme veya defekt açılıp kalan yumuşak doku bozulmaz. Genitofemoral sinirin genital dalı patolojik görünüyorsa veya baskı altındaysa rezeke edilir. Hastaların %20’sinde sinir rezeke edilmiş ve histolojik incelemede %100 perinöral fibrozis bulunmuştur (47). Fasya transversalisin gerilimsiz onarımı ve mekanik irritasyondan sinirleri korumak için internal oblik kasın fasyasından muskuler bir yaka yapılır. Rektus abdominisin kenarı pubise sütürlenerek kas çekmesinin uygun oryantasyonu yeniden sağlanır (47). Muschaweck ve Berger (47, 48) 2008-2009 arasında 129 hastayı minimal onarım tekniği ile tedavi etmiş ve 14. günde %78,9’unun ağrısız hale geldiğini, ağrı skorlarının postoperatif 4. haftada 6’dan 1’e düştüğünü bildirmişlerdir. Spora tam dönüşün 4 hafta sonunda %83,7 olduğunu, tekniklerinin emniyetli ve etkili olduğunu öne sürmüşlerdir.
Açık anterior yamalı onarımlar (Lichtenstein onarımı) gerilimsiz onarım yöntemi olup, sporcular 5-8 hafta sonunda tam aktiviteye dönebilmektedirler. Lokal anestezi veya sedasyonla yapılabilir ve ilioinguinal sinir rezeksiyonuda eklenebilir. Brown 98 hokey oyuncusunu PTFE yama ile %97 oranında başarı ile tedavi ettiğini bildirmiştir. Skar dokusu veya eksternal oblik düzeyinde ilioinguinal sinir sıkışması tespit ettikleri için rutin sinir rezeksiyonu yapmışlardır (49). Garvey (19, 50) kasık rekonstrüksiyonu için kasık arka duvarı onarımı (Maloney örgü herniorafi), tendon konjuan onarımı (prolen sütürle Hyde tekniği), transvers adduktör longus parsiyel tenotomisi ve obturator sinir serbestleştirilmesini önermiştir. Ayrıca tenotominin yüke bağlı ağrıyı azalttığını ancak diğer adduktör kasların (magnus, brevis, pektineus) belirgin fonksiyon kaybı oluşturmamasına rağmen, adduktör gücün kaybının simfisiz pubis üzerindeki güçlerde dengesizlik oluşturarak pelvik stabilizasyonu bozabileceğini idda etmiş, bu yöntemin uzun sureli sonuçlarının belirsiz olduğunu bildirmiştir.
Bizim kliniğimizde 2011-2014 yılları arasında ortalama yaşı 22,5 (18-31) olan tümü erkek 37 hasta sporcu fıtığı tanısıyla değerlendirildi. 20 hastaya sporcu fıtığı tanısıyla laparoskopik onarım (TEP:16, TAPP:4) ameliyatı yaptık. 4 hastamızda Mc Burney insizyon skarı sebebiyle preperitoneal saha diseksiyonu yapılamamış ve TAPP tercih edilmiştir. Hastalarımızın 15’ine, 12 haftalık konservatif tedavi sonrası egzersizle ortaya çıkan kasık ağrılarının devam etmesi üzerine, 5 hastamız için ise, konservatif tedavi ile kliniği gerilemesine rağmen takip eden 1 yıl içerisinde şikayetlerinin tekrar oluşması sonrası laparoskopik fıtık onarımı kararı alınarak uygulandı. Ameliyat kararları ortopedi ve fizik tedavi ekibiyle yapılan multidisipliner sporcu fıtığı konseyinde alınmıştır. On yedi hasta konservatif tedaviye yanıt vermiş ve bu hastalara cerrahi tedavi uygulanmamıştır. Ameliyat sonrası 4. hafta egzersizlerine başlayan hastalarımız 6-8 haftanın sonunda normal spor aktivitelerine başladılar. Ortalama 18 (6-38) aylık takip sonunda tüm hastalarımızın kasık ağrıları olmadan profesyonel spor yaşamlarına devam ettiklerini belirledik (Tablo 3). Kliniğimizde sporcu fıtığı tedavisinde laparoskopik TEP yöntemini tercih etmekteyiz ve bu yöntemin daha güvenli ve etkin olduğu kanaatindeyiz.
