Cildi ve/veya mukozayı oluşturan yapıların travma, cerrahi ve hastalıklar gibi farklı nedenlerle bütünlüğünün bozulması ya da kaybı ile var olan fizyolojik özelliklerinin geçici veya tamamen kaybolmasına yara denir. Akut yaralar; laserasyon, abrazyon, delinme tarzı yara, yanık, cerrahi insizyonu içerirken kronik yaralar; bası yaraları, diyabetik ülser, venöz ülser, arteryel ülseri içerir[1]. Kronik yaralarda iyileşmeyen, yavaş iyileşen, iyileşmeyi engelleyen bir çok sistemik ve lokal faktör söz konusudur, etken süregendir ve yara sıklıkla tekrar eder. Diyabetik ayak, bası yarası, dolaşım bozukluğu, enfeksiyon gibi etiyolojik nedenler ile iyileşmenin normalden daha uzun sürdüğü, sıklıkla tekrarlayan ve iyileşme ile sonuçlanmayan yaralara kronik yaralar denir[2].
Günümüzde pansuman teknikleri ve pansuman ürünlerine yönelik çalışmalar giderek artmaktadır. Bu çalışmada da pansuman uygulamalarındaki yeni yaklaşımlar literatür yardımıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Yeni çalışmaları değerlendirmek için; Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi medikal veri tabanı olan ve 16 milyonun üzerinde kayıtlı makale içeren Pubmed'de ve diğer biyomedikal veri tabanları üzerinde tarama yapılmıştır.
Yaranın değerlendirilmesi; tedavi seçiminde yol gösterici, yarada oluşan değişiklikleri takip açısından önemli ve hangi ürünlerin kullanılacağına karar vermede yol göstericidir. Akut yaralar, günlük veya her pansuman değişiminde, kronik yaralar haftalık değerlendirilmelidir. Yara, lokalizasyon, yara yatağı ve yüzeyi, yara kenarları ve çevresi, eksüda veya drenajı, büyüklüğü, tünel veya dekolasyon, infeksiyon, ağrı bakımından değerlendirilmelidir. Sağlıklı ve canlı dokular granülasyon dokusu (kırmızı) epitelyal doku; sağlıksız veya ölü dokular ise fibrinli (sarı), nekrotik (siyah) görünümdedir. Yara kenarları düzenli olup olmaması, epitelyum katlantısı olup olmaması bakımından değerlendirilmelidir. Ayrıca varsa eksüda veya drenaj miktar, içerik ve renk bakımından değerlendirilmelidir. Yaranın büyüklüğünü saptamada En x Boy x Derinlik çarpımı kullanılmalıdır[2]. Tünel veya dekolasyonun varlığı araştırılmalı eğer mevcutsa derinliği saptanmalıdır. Yarada enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır. Yaradaki ağrının özelliği, şiddeti, devamlı veya periyodik olup olmaması not edilmelidir.
Schultz ve ark.[2], 2003'te yaranın değerlendirilmesinde “TIME konsepti”'ni ortaya koymuştur (T: doku yönetimi, I: infeksiyon, enflamasyon kontrol, M: nem dengesi, E: epitelyal kenar yanaşması). Yara kuru olursa epitelyum hücre migrasyonu inhibe olur ve mitojenik aktivite azalır. Eksüda çoksa iyileşme bozulur. Yara nemi dokuyu dehidratasyondan korur, hücre canlılığını, proliferasyonunu ve anjiojenezi arttırır, otolitik debridman sağlar, büyüme faktörü potansiyeli ile hedef hücre ilişkisini, yaradaki parsiyel oksijen basıncını ve iyileşmeyi arttırır. Nemli yara infeksiyonu ve ağrıyı azaltır. Kuru yaralarda otolitik debridman sağlayan oksijen, nem ve bakteriye geçirgen olmayan hidrokolloid pansuman daha yararlı olur.
Pansuman ve pansuman teknikleri:
Pansuman, temiz bir yarayı dış enfeksiyon kaynaklarından korumak ve kirli yarayı temizleyip kapanmasını sağlamak için yapılan işlemdir. Pratik uygulamada, pansuman dediğimiz zaman hep aklımıza kirli, akıntılı, irinli bir yaranın antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi gelir[3].
Yara üzerine steril gaz, onun üzerine hidrofil pamuk koyarak ve bunu bir sargı ile kapatarak yapılan pansumana aseptik pansuman (kuru pansuman) denir. Günümüzde en sık yapılan pansuman şeklidir. İnfeksiyonun meydana çıkmasına ve yayılmasına mani olmak, enfeksiyon yerleşmiş ise iyileşmesini sağlamak amacıyla antiseptik maddeler kullanılarak yapılan pansumana da antiseptik pansuman denir. Sahip olduğu ısı ve rutubetten yararlanarak yapılabilen pansumana da yaş pansuman denir. Yaş pansuman; su, alkol ya da etkili maddelerin suda eritilmesiyle hazırlanan sıvılarla yapılır. Kapatıcı pansuman, fazla açık göğüs ve karın yaralanmalarında (karın organlarının dışarı çıktığı eviserasyonlar) geniş pansuman malzemesi kullanılmasıdır. Bunlardan çevreye sızıntı yapmaması için vazelinli olanları da vardır. Negatif basınçlı pansuman (NBP), bazı problemli yaralarda iyileşmeyi hızlandıran, granülasyon ve yara kontraksiyonunu arttıran, cerrahi girişim öncesi bir ara tedavi seçeneğidir[4-6].
Pansuman tekniklerinin yara iyileşmesinde önemli yeri vardır. 2006 yılında yapılan bir klinik çalışmada, yara iyileşmesi sürecinde pansuman teknikleri ve büyüme faktörleri, doku biyomühendislik ürünleri gibi yara iyileştirici adjuvanlar kadar yara yatağının değerlendirilmesinin ve debridmanın da çok büyük öneme sahip olduğu bildirilmiştir. Yara iyileşmesinin haftalık takipleri çok önemlidir. Yara alanında haftada % 10-15'lik bir azalma yara iyileşme sürecinin normal seyrettiği ve tedavi şeklinin değiştirilmesine gerek olmadığını göstermektedir[3].
İdeal pansuman, yeterli nemi sağlamalı, gaz geçişine izin vermeli, ısı yalıtımı sağlamalı, bakteri kontaminasyonundan korumalı, toksik madde içermemeli ve yaradan kolaylıkla kaldırılabilmeli, ağrıyı azaltmalı, çok sık değişim gerektirmemeli, hastanın fiziki, sosyal, psikolojik durumuna göre ve kozmetik olarak uygun ve ucuz olmalıdır.
TYBÜKS (Türkiye Yara Bakımı Ürünleri Kodlama Sistemi) de, aşağıdaki tabloda yer alan pansumanları içermekte ve pansumanlar hakkında bilgi vermektedir (Tablo 1)[7].
Yeni yara bakım ürünleri: Modern yara bakımındaki gelişmeler en yeni tıbbi cihaz teknolojisinin kullanılmasını gerektirir hale gelmiştir. Yara bakımındaki gelişmelerin temelinde son 30 yıl içerisindeki polimer teknolojisindeki gelişmelerin katkısı oldukça büyüktür. Yeni yara bakımı ürünleri birbiriyle ilişkili 3 disiplinin bir noktada birleşmesiyle oluşmuştur:
1) Dermal yara iyileşmesi süreçlerinin daha iyi anlaşılması,
2) Koruyucu pansuman içinde üretilebilen yeni elastomerik polimerler ve
3) Hava geçirgen adhezif teknolojideki gelişmeler[8].
Günümüzde ise yara bakımı için son teknolojiyle üretilen pansumanlar kullanılmaktadır. Bu konuda nanoteknolojiden genetik tedaviye uzanan bir yelpaze mevcuttur. Genel olarak uygulamalarda, kuru ve eksüda olmayan yaralarda hidrojel, az eksüda olan yaralarda hidrokolloid, orta eksüdalı yaralarda köpük, eksüdanın çok olduğu yaralarda ise aljinik asit kullanılabilir.
Yeni pansuman tekniklerinden PDGF-BB'nin kronik, nöropatik alt extremite diabetik ülserlerindeki etkinliği kontrollu çalışmalarda gösterilmiştir. Embil ve arkadaşlarının 134 diyabetik ayak hastası üzerinde yaptıkları çalışmada 20 haftalık tedavi periodu sonrası tam iyileşmenin sağlandığı ve bu yöntemin diyabetik alt ekstremite yaralarında güvenilir ve etkin olduğu bildirilmiştir[9]. Daha yeni çalışmalarda ise EGF (epidermal büyüme faktörü) diyabetik ülserlerde başarıyla denenmektedir. 2006 yılında, Kore'de 89 diyabetik ayak ülserli hasta üzerinde yapılan bir çalışmada da 52 hastada ortalama 46 gün içinde iyileşme sağlandığı not edilmiştir[10]. Uzun zamandan beri bir efemeral gaz olan nitrojen oksit (NO)'in majör yara iyileşme süreci üzerine regüle ve stimüle edici etkisi bilinmektedir[11].
Temel fibroblast büyüme faktörü (bFGF) yüklü mikroküreler yara iyileşmesi ve doku rejenerasyonu sağlamak için domuzlarda denenmektedir. Mikroküreler kontrollü ve uzun süreli bFGF salınması için kullanılmaktadır. Yabancı cisim reaksiyonu şeklinde herhangi bir mononükleer hücre infiltrasyonuna yol açmayarak biyouyumluluğu gösterilmiştir[12]. Bu konudaki bir çalışmada bFGF etkinliğini saptamaya yönelik 28 yanık hastası üzerinde kontrol grubu ile yapılan karşılaştırma sonrası güvenli ve etkili olduğu, yara infeksiyonlarını azalttığı ve yara iyileşmesini hızlandırdığı bildirilmiştir[13]. Literatürde, özellikle inatçı geniş yaralar, kapanmayan gangrenöz yaralar ve yanıklar için bFGF kullanımı önerilmektedir[14-16].
Oksijene yarı geçirgen, bakterilere geçirgen olmayan polivinil film aşırı kuru veya aşırı ıslak yaralarda iyi sonuçlar doğurmaktadır[17]. Japonya'da, 2006 yılında basınç ülserleri üzerine yapılmış bir çalışmada, diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, polivinil film ile 12. haftada istatistiksel anlamlı düzelmelerin olduğu tespit edilmiştir[18].
Kahverengi deniz yosunu hücrelerinde bulunan aljinat fiberlerinden elde edilen sodyum karboksimetil selüloz (NaCMC, Blanose-7HF) ıslak fibril gerginliğini arttırdığı ve muhtemel yara pansumanının yapısal bütünlüğünü arttırdığı saptanmıştır. Eksüdatif yaralarda emici özelliğinden yararlanılır[17,19]. Literatürdeki bu konuda yapılmış olan yayınlarda genellikle diyabet komplikasyonlarının tedavisine yönelik çalışmalardır[20,21].
Kollajen yapısı içine TGF-beta yüklenmiş pansumanların inflamatuar yanıtı, hızlı epitelizasyon ve kasılma oranını arttırdığı ancak mekanik kuvvet bakımından tek başına kollajen içeren pansumanlardan bir farkı olmadığı görülmüştür[22,23].
Jelleşme, su emilimi, mekanik özellikleri olan ve gama ışıması ile hazırlanan çapraz bağlı polivinil alkol-chitosan'ın (chitosan: Kabuklu deniz ürünlerinin iskeletinden elde edilen kitin maddesi) mikropların penetrasyonunu önleyerek önemli bir pansuman olacağı düşünülmektedir. Ayrıca chitosan üstüne hyalüronik asit eklenmesi pansuman ıslanmasını önlemektedir. 5-metil-pirolidinon chitosan (MPC) temelli pansumanın yüksek elastik özelliği ve en iyi süpürücü (scavenger) etkiyi gösterdiği bildirilmektedir. Klorheksidin kullanılmadığında dahi bakteri ve C. albicans'a karşı antimikrobiyal aktivite gösterdiği kanıtlanmıştır[24].
Son zamanlarda yara iyileşmesi ve doku mühendisliğinde genetik yaklaşımlardan bahsedilmektedir. Bu çalışmalar özellikle genetik yara iyileşme bozukluğu olan hastalarda yara iyileşmesini etkileyen genetik prosesler ve yara patobiyolojisini anlamaya katkı sağlamıştır. Artık bu tür hastalıklardaki gen sunumunu kontrol etmek imkanı doğmuştur[25].
Enfekte yaralarda eğer hasta sülfa grubu ilaçlara alerjik değilse gümüş sülfadiazin kullanılabilir. Eğer hasta sülfa grubu ilaçlara alerjik ise, basitrasin-çinko merhemi daha uygundur. İyonik gümüşlü hidrofiber de iyi bir tercihtir[17,26].
Nanoteknolojiden faydalanarak nanokristalli gümüş pansumanlar da antibakteriyel, fiyat etkin, ağrıyı azaltıcı, pansuman değiştirme frekansı azaltıcı özellikleri nedeniyle önerilmektedir[27,28]. Hatta antibakteriyel özellikleri arasında MRSA'lara karşı etkinliği de literatürde gösterilmektedir[29].
Son 10 yıl içinde elektro-üretim yöntemiyle polimer kökenli nanolif teknolojisi yara pansumanlarında kullanılmaya başlamıştır[30]. Elektro-üretim yönteminde polimer uygun bir çözücüde çözülür veya ısı ile eritilir, bir ucu kapalı ve daralan öbür ucunda küçük bir delik bulunan cam bir pipetin içine yerleştirilir. Daha sonra polimer çözeltisi/eriyiği ve pipetin açık ucunun yakınındaki bir toplayıcı levhaya 50 kV'a kadar gerilim uygulanır. Toplayıcı levhada oluşan ağımsı yüzeyde çapları 30 nm'den 1 mikronun üzerindeki değerlere kadar değişen lifler bulunabilmektedir[31]. Elektro-üretim ile elde edilen polikaprolakton/jelatin nanolifsel yapı iskelesinin hücre adhezyonu, büyüme ve proliferasyonuna olumlu etki gösterdiği bildirilmiş ve bu çalışmaların reepitelizasyondan önce dermisin kalınlığının inşa edilmesine katkı sağlayacağı düşünülmektedir[32]. Elektro-üretimle üretilen nanofibröz poliüretan membranların yara pansumanı olarak kullanıldığı başka bir çalışma, membranın ultra ince porlarının oksijen geçirgenliği, kontrollü buharlaşmayla su kaybı, artmış drenaj kabiliyeti, ekzojen mikroorganizma girişiminin önlenmesi gibi oldukça yararlı özelliklerinin olduğunu kanıtlamıştır[33].
İpek fibroini nanolifleri ile de yapılan çalışmalar, bunların da yara pansumanı olarak kullanılabileceği şeklinde olumlu sonuçlar bildirmiştir[34].
Acetobacter xylinum bakterisinden sentezlenen mikrobiyal selülozun da yara bakımlarında pansuman olarak kullanılabileceği düşünülmektedir. Hatta mikrobiyal selülozun mevcut ürünler içerisinde yüksek mekanik dayanıklılık ve hiçbir zaman kurumayan membran içermesiyle belirgin fiziksel özellikleri olan tek nanoteknolojik ürün olduğundan bahsedilmektedir[35].
Pansuman uygulamalarında pratik kullanımı olmayıp, laboratuvar şartlarında etkileri gözlenen uygulamalardan bir tanesi de lineer polarize polikromatik ışık (biotron) etkisidir. 2001 yılında Tane ve arkadaşlarının bu konuda yaptıkları çalışmada lineer polarize polikromatik ışığın yara iyileşme hızını anlamlı derecede arttırdığı ortaya konmuştur[36].
Doku mühendisliği ise yara tedavisinde yeni çığırlar açmaktadır. Doku mühendisliği, biyolojik dokularla özgül etkileşim yapabilen yeni materyal veya cihazların gelişimini gerektirmektedir. Bu materyaller, tamamen doğal olarak bulunan hücre ve doku temelli olabileceği gibi sıklıkla polimer sentetiklerle kombine olabilir[37]. Basit yaralarda veya pansuman kaplayıcı örtü olarak sıklıkla mekanik yaralanma, su kaybı ve yaranın kuruluğunu önleyen polimer sentetikler kullanılır. Daha kompleks pansumanlar, polimer katmanıyla desteklenmiş kollajen ve kondroitan sülfat içeren tohum hücrelerinin bulunduğu yapıları içerir. En son bahsedilen pansuman, tam deri veya deri bileşeni replasmanı için kullanılmaktadır. Sonunda mühendislikle üretilmiş deri, iyileşmeyi modüle eden ve istenen cevabın alınmasını sağlayan gerekli tüm içerikleri bulundurmaktadır. Normal derinin tüm özelliklerini taşıyan ve sınırlı skar dokusuyla kapanmış yara mevcuttur. Yara tamirinde son aşama parankim dokumuza benzerliği olan ekstraselüler matriksin (ESM) 50-500 nanometre çapındaki fiberlerden oluşturulmasıdır. Ekstraselüler matriks kollajen, elastin, hyalüronik asit, proteoglikan, glikozaminoglikan, fibronektin, laminin, büyüme faktörleri, sitokin ve çeşitli enzim ve inhibitörleri içerir[38]. ESM'ler dokuları, dokular ise organları oluşturur[39]. Hücre-kollajen etkileşiminin hücre büyümesi ve hücrelerin dokunmuş fibriller ekstraselüler matriks kollajenine iyi biçimde dahil olabilmesine bağlı olan diferansiasyonu arttırdığı saptanmıştır. Hücre çekirdeği ile ESM arasında hücre adhezyonu, migrasyon, büyüme, diferansiasyon, programlanmış hücre ölümü, sitokin modülasyonu, büyüme faktörü etkinliğini düzenleyen hücre içi iletişimin sağlandığı bildirilmektedir[40,41]. Elektro-üretimle elde edilen biyouyumlu kollajen liflerin (özellikle Tip 1 kollajen ve laminin) insan keratinositleri üzerine işlevsel cevap aldığı belirtilmiş ve erken dönem yara iyileşmesinde büyüme faktörleri kadar etkin olduğu belirtilmiştir[33].
Sonuç:
Pansumanın özellikle kronik kapanmayan yaralardaki önemi bilinmektedir. Bu konudaki elimizdeki kısıtlı çalışmaların ışığında, sağlık kuruluşlarında yeni teknolojilerle yapılacak gözlem ve pratik uygulamalara dayanan pansuman uygulamalarının sayısının arttırılması, bu konuda bize yeni yaklaşımlar sağlayacaktır.