Komplikasyonsuz majör cerrahi işlemlerden sonra hastanın hastanede kalış süresini belirleyen faktörler parenteral analjezik ve sıvı ihtiyacı ile mobilizasyondaki kısıtlamalardır. Yakın geçmişte alınan bazı sonuçlara göre hastanın normal fonksiyonlarına dönüş ve hastanede kalış süresi kısaldıkça komplikasyon oranı da azalmaktadır [1-3]. Hastanede kalış süresinin azaltılması hastanın normal vücut fonksiyonlarına daha çabuk dönmesi ile söz konusu olabileceğine göre, cerrahi nedeniyle gelişecek fonksiyon kaybını minimuma indirmek temel amaç olarak belirmektedir. İlk bakışta kolay gibi görünse de bunun sağlanabilmesi için multimodal bir yaklaşıma ve gelenekselleşmiş birtakım uygulamalarda cesur ve kanıta dayalı değişimlere ihtiyaç duyulmaktadır.
Bu durumun bilimsel bir protokol çerçevesinde, kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak incelenmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla 2001 yılında Kuzey Avrupa ülkelerinden beş merkez (İskoçya, İsveç, Danimarka, Norveç ve Hollanda) bir araya gelerek bir çalışma grubu oluşturuldu. Cerrahi sonrası iyileşmenin hızlandırılması (Enhanced Recovery After Surgery-ERAS) olarak adlandırılan protokol geliştirildi ve bu merkezlerde uygulanmaya başladı [1]. İlk sonuçların son derece dikkat çekici ve ümit verici olmasıyla uygulama yaygınlaşmaya ve tartışılmaya başlandı.
Günümüzde bazı merkezler eski klasik protokollerini ERAS protokolüne değiştirmeye başlamışlardır. Ancak protokolün sadece kolon cerrahisi üzerine kurulu olması, diğer cerrahi girişimler ile ilgili benzer protokollerin geliştirilmesi ihtiyacını doğurmuştur. Her ne kadar sonuçlar anlamlı da olsa gelenekler ve kurallar üzerine kurulmuş bir bütün olan cerrahide radikal sayılabilecek değişikliklerin hızla yaygınlaşmasını beklemek gerçekçi değildir. Protokolün hayata geçiş aşamasında belirli merkezlerden seçilmiş çok sayıda cerraha bir anket uygulanmış ve kanıta dayalı olmasına rağmen yeniliklerin kolaylıkla uygulanamadığı görülmüştür [4]. Bu değişikliklerin hayata geçirilebilmesi için öncelikle tartışılması gereklidir.
Bu derlemede ERAS veya ”fast tract” olarak bilinen kolon cerrahisi üzerine kurulu protokol incelenecektir.
Konvansiyonel cerrahiden sonra oluşacak iyileşmede en önemli faktörlerden biri cerrahinin yarattığı metabolik travma ile mücadele etmektir. Travmaya karşı oluşacak metabolik cevabın önlenmesi mümkün olmamakla birlikte bu konseptle önerilen modern anestezi, analjezi ve metabolik destek uygulamaları sayesinde azaltılması amaçlanmıştır. Neticede az hasar çabuk iyileşme ile sonuçlanacaktır. Unutulmaması gereken önemli bir nokta ERAS protokolünün bir cerrahın geleneksel dışı uygulamaları değil bir ekibin performansı olduğudur. Hastaneye başvurudan taburculuğa kadar yaşanacak bu süreçte birçok aktör yer almakla birlikte başrol oyuncuları olarak cerrah ve anestezist ön plana çıkmaktadır. ERAS protokolü klasik cerrahi ve anestezi uygulamalarının dışına taşmakta ve radikal olarak nitelendirebileceğimiz yenilikler getirmektedir.
Aşağıdaki başlıklar ERAS (fast tract) protokolü gereği uyulması önerilen esaslardır (Tablo 1) [5]. Protokol incelenirken bu kuralların kolon ameliyatları esas alınarak belirlendiği akılda tutulmalıdır.
1. Hastanın bilgilendirilmesi
Başına gelecekleri bilmeyen kişi mutlaka endişe yaşayacaktır. Bu nedenle hasta cerrahi öncesi mutlaka yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme hastanın hastanede kalış süresi boyunca yaşayacakları hakkında detayları içermelidir. Örneğin; ameliyat öncesi hazırlık, ağrı, oral gıda alımı ve ameliyat sonrası kısıtlamalar gibi kavramlar hastaya anlatılmalıdır. Burada önemli nokta hastanın sadece pasif olarak bilgilendirilmesi değil, tüm süreçte yükleneceği rolün anlatılmasıdır. Hasta iyileşme sürecinde aktif olarak rol alacağını bilmelidir. Böylece hasta olayın bir parçası olacak ve iyilik halinin önemli bir belirleyicisi olan anksiyeteyi daha az oranda yaşayacaktır.
2. Preoperatif barsak temizliği
Kolon cerrahisi öncesinde barsak temizliği uygulamaları uzun yıllardır geleneksel olarak devam etmektedir. Hasta için son derece zor bir işlem olan ‘'whole gut'' uygulaması son yıllarda yerini oral solüsyonlar kullanılarak yapılan temizliğe bırakmıştır. Oysaki yakın geçmişte yayınlanan meta-analizler kolon cerrahisi öncesi uygulanan barsak temizliğinin anastomoz kaçaklarını önleyici bir etkisi olmadığını aksine bu riski anlamlı oranda arttırdığını, üstelik özellikle yaşlı hastalarda ciddi sıvı elektrolit dengesizliklerine yol açtığını ortaya koymuştur [6]. Bu nedenle intraoperatif kolonoskopi planlanan hastalar dışında barsak temizliği yapılmamalıdır.
3. Preoperatif açlık
Elektif cerrahi uygulamalarından önce hastanın gece yarısından başlayarak oral katı ve sıvı gıda alımının kesilmesi (Nil Per Os) uygulaması pulmoner aspirasyon olasılığını azaltmak amacıyla başlatılmış ve günümüze kadar gelenekselleşerek uygulanmıştır. Ancak, bu uygulamanın hastada iyilik halinde azalma ve başta ameliyat sonrası insülin direnci olmak üzere birtakım metabolik olumsuzluklara neden olduğunu kanıtlayan çok sayıda çalışma bulunmaktadır [
4. Anestezi öncesi medikasyon
Premedikasyonun anksiyetiyi azalttığına dair bir kanıt bulunmamasına ek olarak bu uygulamaların postoperatif sedasyonu arttırıcı etkileri bilinmektedir [18]. Sonuç olarak, ameliyattan sonra hastanın ağrısında bir değişiklik olmazken iyilik hali azalmaktadır. Bu nedenle premedikasyon uygulamalarından kaçınılmalıdır.
5. Antitrombotik profilaksi
Antitrombotik profilaksi uygulanması gereken hasta grubu birçok araştırmaya konu olmuş ve günümüzde net sınırlarla belirlenmiştir. ERAS protokolü bu uygulamalara herhangi bir yenilik getirmemekte, endikasyonu olan hastalarda uygun dozda kullanılmasını öngörmektedir.
6. Antimikrobial profilaksi
Antibiyotik profilaksisi hem aerob hem de anaerob ajanlara yönelik ve cilt kesisinden önce yapılmış olmalıdır. Tek doz yeterli olmakla birlikte 3 saatten uzun süren ameliyatlarda intraoperatif olarak tekrarlanması önerilir [19].
7. Anestezi protokolü Kolon cerrahisinde kullanılacak optimal anestezi yöntemi ile ilgili kesin bir bilgi olmamakla beraber, kısa etkili ajanların kullanılması rasyonel görünmektedir. Özellikle uzun etkili opioidlerden kaçınılarak kısa etkili inhalasyon anesteziklerinin kullanımı postoperatif dönemde iyileşmeyi hızlandıracaktır. Kolon ameliyatlarında şiddetle tavsiye edilen midtorasik epidural anestezinin iki önemli yararı vardır. Birincisi postoperatif dönemde daha düşük morbidite ile yeterli analjezinin sağlanmasıdır. İkincisi ise, adrenal bezlerde de yapacağı blokaj ile travmaya metabolik endokrin cevabı azaltmasıdır. Böylece stres hormonlarının salınımı azalacak, postoperatif ileus süresi kısalacak ve postoperatif insülin direnci düşecektir. Sonuç olarak hastanın yaşayacağı metabolik travmanın şiddeti düşmüş, iyilik hali artmış ve hastanede kalış süresi azaltılmış olacaktır [20,21]. Epidural anesteziye ait hematom, apse veya nörolojik hasar oluşma ihtimali % 0,01- %0,6 arasında olmasına rağmen mutlaka göz önüne alınmalıdır [5].
Kolon cerrahisinde ideal anestezi ve analjezi sağlamak için en uygun yükseklik T 7-8 aralığıdır. Böylece sempatik blokaj da sağlanmış olacaktır. Sonuç olarak, protokolde öngörülen uygulama midtorasik epidural blokaj ve beraberinde kısa etkili anesteziklerle ameliyatın gerçekleştirilmesi ve epidural kateter yolu ile postoperatif dönemde de analjezinin sağlanmasıdır.
8. Cerrahi kesilerin seçimi
Abdominal cerrahide kullanılan transvers veya eğri kesilerin longitidunal insizyonlara göre postoperatif ağrı ve pulmoner disfonksiyon açısından daha avantajlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur [22]. Ancak, birçok cerrah eksplorasyon avantajları nedeniyle longitidunal insizyonları tercih etmektedir. ERAS protokolüne göre kesinin şekli ile ilgili bağlayıcı bir unsur olmamakla birlikte, mümkün olan en kısa kesinin kullanılması gerekmektedir.
9. Nazogastrik sonda kullanımı
Kolon cerrahisinde nazogastrik sonda kullanımının yararını gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Ayrıca alt gastrointestinal girişimlerde üst gastrointestinal sistemin dekompresyonu rasyonel değildir [23]. Üstelik nazogastrik sonda varlığı hastanın oral beslenmesini de geciktirecektir. Bu nedenle rutin uygulamada nazogastrik sondanın yeri yoktur. Trakeal intübasyon sırasında mideye hava dolması gibi nadir durumlar dışında kolon cerrahisinde nazogastrik sondanın kullanım alanı yoktur. Ameliyat sırasında yerleştirilmiş bile olsa ameliyat sonunda çıkartılmalıdır.
10. İntraoperatif hipoterminin Önlenmesi
Hipotermi sempatik deşarjı ve travmaya metabolik endokrin cevabı indükler, koagulasyon dengesini bozarak kanamayı artırır. Bu nedenle ameliyat sırasında eksternal ısıtıcılar ve ısıtılmış intravenöz infüzyonlar yolu ile hastanın normotermik olması sağlanmalıdır.
11. Perioperatif sıvı yönetimi
ERAS protokolündeki bütün maddelerin aslında birbirleriyle direk bağlantılar içerdiği dikkati çekmektedir. Örneğin, kolon cerrahisi öncesinde konvansiyonel yöntemlerle barsak temizliği yapılan ve Nil Per Os uygulanan hastalarda anlamlı elektrolit bozuklukları ve dehidratasyon görülmektedir. Bu uygulamaların ortadan kalkması bu iyatrojenik durumu da yok edecektir. Modern sıvı tedavisi anlayışında hastayı dehidrate bırakmayacak kadar sıvı infüzyonu yeterli görülmektedir. İntraoperatif ve postoperatif erken dönemde aşırı hidrasyonun (özellikle NaCl içerikli) komplikasyon oranını ve dolayısı ile hastanede kalış süresini arttırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır [24,25]. İntraoperatif ve postoperatif erken dönemde özellikle epidural blokaja bağlı gelişebilecek hipotansiyonla mücadelede bile sıvı yerine vazopresör ajanların kullanılması önerilmektedir [26]. Yüksek riskli hastalarda kalp debisinin ölçülerek hidrasyonun yapılabilmesi için transözefageal Doppler ultrasonografi önerilmektedir [27].
Protokolün bir parçası da postoperatif erken dönemde oral beslenmenin başlanmasıdır. Buna göre, hastaya postoperatif 2 saatten sonra oral sıvı verilmeye başlanmalı ve ameliyat günü en az 800ml alması sağlanmalıdır. Oral sıvı alımı arttıkça parenteral sıvı miktarı azaltılmalıdır.
12. Drenlerin kullanımı
Kolon cerrahisinde dren kullanımının ameliyat sonuçlarına olumlu katkısını gösteren güncel bir çalışma bulunmamaktadır. Bunun yanında dren varlığı hastanın mobilizasyonunu azaltmaktadır. Ayrıca, dren kullanımının anastomoz kaçakları üzerine etkisi olmadığı da gösterilmiştir [28].
13. Mesane sondası
Mesane sondası üriner enfeksiyon ve mobilizasyonu kısıtlaması gibi dezavantajları nedeniyle erken dönemde alınmalıdır. Ancak, epidural blokaj sonucu idrar retansiyonu olasılığı artacağından, blokaj devam ettiği sürece sondanın tutulması gerekmektedir [29].
14. Postoperatif bulantı ve Kusma
Postoperatif bulantı ve kusma iyilik hali için önemli bir belirleyici olmakla birlikte, hastanın erken dönemde oral alımını da kısıtlayacağı için mutlaka önlenmelidir. Bu amaçla antiemetiklerin kullanılmasının yanı sıra, özellikle ameliyat esnasında kusmayı uyaran ajanların kullanılmasından da kaçınılmalıdır [30].
15. Gastrointestinal motilitenin Uyarılması
Postoperatif erken dönemde gastrointestinal motilitenin uyarılması ve belki daha da önemlisi motiliteyi olumsuz etkileyecek ajanların kullanımından kaçınılması erken enteral beslenmenin sağlanabilmesi için şarttır. Bu amaçla epidural analjezi uygulanması, opiadlardan ve aşırı hidrasyondan kaçınılması ve 2x1 gr/gün oral magnesium oxide kullanılması gerekmektedir [31].
16. Postoperatif analjezi
Ameliyattan sonraki ilk iki gün epidural kateter yoluyla devamlı analjezik infüzyonu ve buna ek olarak 4 mg/gün parasetamol rutin olarak kullanılmalıdır. Eğer bu protokol yetersiz kalırsa aralarda nonsteroid antiinflamatuarlar (NSAID) kullanılmalıdır. Epidural kateterin çekilmesine yakın dönemde rutin analjezik olarak NSAID başlanmalı ve taburcu olduktan sonra da ihtiyaç halinde kullanılmalıdır [32].
17. Postoperatif nütrisyon
Postoperatif iyilik hali ve erken taburculuk için en belirleyici ölçütlerden biri erken oral beslenmedir. Erken dönemde oral beslenmenin anastomoz kaçağı riskini arttırmadığı birçok çalışma ile gösterilmiştir [33-35]. Oral beslenmenin yaratabileceği tek risk kusmayı indüklemesidir ki protokol gereği bu durumu engelleyici tedbirler alınmıştır. Preoperatif karbonhidrat yüklenmesi, epidural analjezi uygulamaları ve erken enteral beslenme ile hiperglisemiye yol açmadan nitrojen dengesinin sağlanabileceği gösterilmiştir [7-11,16].
Hastalar ameliyattan sonraki ikinci saatte oral sıvı, dördüncü saatte katı gıda almaya teşvik edilmelidir. Yeterli oral beslenme sağlanıncaya kadar oral nütrisyon solüsyonlarıyla destek verilmelidir. Beslenme durumunda bozukluk nedeniyle preoperatif nütrisyon desteği verilen hastalarda ameliyat sonrası destek en az 8 hafta devam etmelidir.
18. Erken mobilizasyon
Ameliyat sonrası yatak istirahatı uzadıkça insülin rezistansı artar, kaslarda zayıflama ve kas kütlesi kaybı gelişir. Bunun yanında da pulmoner fonksiyonlarda bozukluk olur ve tromboemboli riski artar [36]. Epidural analjezi birçok açıdan önemli olduğu gibi erken mobilizasyonda da kilit rol oynamaktadır. Burada önemli olan hastanın ağrısının kesilip hareket edebileceği fiziksel şartların sağlanmasıdır. Protokol gereği hastanın ameliyat günü 2 saat, takip eden günlerde ise taburcu olana kadar günde 6 saat yatak dışında kalması sağlanmalıdır.
19. Taburculuk
Hastanın taburculuk planı başvuru anında yapılmalı ve hasta ile paylaşılmalıdır. Hasta, bu plandaki olası aksama sebeplerinden ve sürelerinden mümkün olduğunca haberdar edilmelidir. Protokol gereği taburculuk için şu ölçütler sağlanmalıdır:
- Oral analjezik ile yeterli ağrı kontrolünün sağlanması
- İntravenöz sıvı ihtiyacının ortadan kalkmış olması
- Hastanın tek başına, ameliyat öncesindeki kadar mobilize olabilmesi
- Hastanın eve dönmek istemesi
20. Takip
Taburcu edilen hastalar 24-48 saat arayla telefon yolu ile aranmalı ve durumları öğrenilmelidir. Herhangi bir sorun yaşanmazsa, hasta postoperatif 7-10. günlerde yaranın kontrolü ve dikişlerin alınması için davet edilmelidir. Bu dönemde patoloji raporu da hazırlanmış olacağından, gerekiyorsa ilave onkolojik tedavi planlanmalıdır. Bundan sonraki görüşme postoperatif 30. gün telefon ile yapılabilir. Taburcu edildikten sonra hastaların %1-3‘ünde anastomoz kaçağı veya başka büyük bir komplikasyon gelişeceği akılda tutulmalı ve her yakınma mutlaka dikkatle incelenmelidir.
21. Sonuçların denetimi
Tüm çok merkezli çalışmalarda olduğu gibi, ERAS protokolü de verilerin paylaşılması ve tartışılması ile sonuca ulaşacaktır. Bu sayede protokolün geliştirilmesi ve hatta gerekiyorsa değiştirilmesi gereken noktaları tespit edilebilecektir.
Sonuçlar
ERAS protokolünün uygulanmaya başlandığı merkezlerde sonuçlar alınmaya ve tartışılmaya başlamıştır.
Hastalar demografik özelliklerine, vücut kitle indeksine ve P-POSSUM skorlarına göre standardize edilip, geleneksel perioperatif protokollerin uygulandığı grupla ERAS protokolünün uygulandığı grup arasında hastanede kalış süresinde anlamlı farklılık olduğu, ancak postoperatif mortalite ve morbiditede fark olmadığı görülmüştür [2,3,37]. Bu durumun doğal sonucu olarak da ERAS protokolü uygulanan hastalarda maliyetlerin anlamlı oranda azaldığı göze çarpmaktadır. Protokolün uygulandığı hasta grubunda hastanede kalış sürelerinin azalması son derece anlamlıdır. Çünkü gelenekselleşmiş uygulamalarla bu grup arasında taburculuk kriterleri açısından belirgin bir farklılık bulunmamaktadır. Ancak, ”fast tract” grubunda taburculuktan sonra hastaneye tekrar başvurma sayısı anlamlı derecede yüksektir [1,5]. Bu başvuruların çoğunlukla hastaneye yatış gerektirmeyen basit tavsiyelerle çözülebilen sorunlara bağlı olduğu saptanmıştır.
Protokolün uygulandığı hastalarda travmaya karşı oluşan metabolik ve endokrin yanıtın daha az oranda geliştiği ve buna bağlı olarak iyileşmenin daha hızlı gerçekleştiğini gösteren çalışmalar bulunmakla beraber, ameliyat öncesi metabolik veya endokrin komorbiditesi olan hasta grupları üzerinde yeterli çalışma bulunmamaktadır. Ancak, epidural blokaj sayesinde stres hormonlarının salınımının azalması sonucu bu hasta grubunda da benzer sonuçların alınması muhtemel görünmektedir [3].
İyileşmenin hızlanmasında yeri kanıtlanmış bir başka uygulama olan laparoskopinin ERAS kriterleri ile kombinasyonu üzerine yeterli veri bulunmamaktadır. Her ne kadar ERAS protokolünün uygulandığı laparoskopik kolon ameliyatlarının erken dönem sonuçları daha olumlu gibi görünse de protokol henüz başka modalitelerle zenginleştirilecek düzeyde yaygın ve olgunlaşmış durumda değildir [38].
Kanıt düzeyi yüksek ve olumlu sonuçlar bildiren yayın sayısının gün geçtikçe artmasına karşın, ülkemiz de dahil olmak üzere protokolün dünya çapında yaygınlaştığını söylemek mümkün değildir. Birçok ülkede protokolün bazı kısımları uygulanmakta ve anlamlı sonuçlar alınmaktadır. Hatta bazı ülkeler, özellikle preoperatif açlık ve barsak temizliği ile ilgili kriterleri resmi uygulama haline getirmiştir. Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, İngiltere, İsveç, Norveç ve Danimarka'da bu konudaki uygulamalar devlet politikası haline getirilmiştir. Ülkemizde de olası geçiş sürecinin kısa sürmeyeceğini öngörmek zor değildir. Kanıta dayalı bilgiler de olsa uygulamaya geçmek için bu konuda başta cerrah ve anestezistler olmak üzere sağlık çalışanları bilgilendirilmeli ve konunun bilimsel platformlarda tartışılması sağlanmalıdır.
ERAS protokolünün uygulandığı merkezlerin sonuçlarının değerlendirildiği çok yeni bir makalede, hastaların ortalama üçüncü günün sonunda fonksiyonel anlamda iyileştiği ve hastanede kalış süresi geleneksel protokollerin uygulandığı merkezlerde ortalama sekiz gün iken, protokoldeki hastaların ortalama beşinci günde taburcu edildiği belirtilmiştir [39]. Hastanede kalış süresindeki bu kısalma protokolün ağrı, organ disfonksiyonu, bulantı, kusma, ileus, halsizlik ve immobilizasyonu önlemek için öngördüğü yeniliklere bağlanmıştır. Ancak, hastaların bakım ihtiyacının devam etmesi (hastanın yaşı, sosyokültürel düzeyi, eşlik eden hastalıkların varlığı gibi faktörlerin sonucu olarak) ve klinik veya hastanenin taburculuk politikalarına bağlı olarak taburculuk süreleri uzamaktadır. Gerek hastalarda gerekse doktorlarda “ameliyattan sonra iyileşmenin hızlandırılması” kavramının yerleştirilmesi ve yaygınlaştırılması hem protokol ile ilgili bilimsel verileri hem de verilerin güvenilirliğini arttıracaktır. Kolorektal cerrahi üzerinde başlatılan bu uygulamanın sonuçlarının yeterli kanıt olarak kabul edilmesinden sonra, cerrahinin diğer alanlarında da uygulanması mümkün olabilecektir.