Kolorektal kanser perforasyonları: Postoperatif erken dönem sonuçları ve etkileyen faktörler

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı perfore olmuş kolorektal kanserli hastalarda postoperatif sonuçları etkileyen faktörleri araştırmaktır.

Durum Değerlendirmesi: Kolorektal kanser perforasyonları nadir görülür ancak yüksek mortalite ve morbidite riski taşırlar. Bu hastalarda cerrahi prosedür seçimi halen tartışmalıdır.

Yöntem: Perfore olmuş kolorektal kanserli 46 hastanın yaşı, cinsiyeti, laboratuar sonuçları, tümör lokalizasyonları, perforasyon yeri, obstrüksiyon ve peritonit varlığı, metastaz ve peritoneal yayılım, tümör evresi, uygulanan cerrahi, kan transfüzyonları ve Mannheim peritonit indeksinin postoperatif sonuçlara etkisi retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: 46 hastanın 22'si kadın, 24'ü erkek idi. Hastaların ortalama yaşı 57.4 (37-81) bulundu. Hastaların 36'sında perforasyon tümör seviyesindeydi. Hastaların 36'sında peritonit lokalize idi. Hastaların 17'sine primer rezeksiyon ve anastomoz, 27'sine rezeksiyon ve kolostomi/ileostomi uygulandı. Olguların 2'sinde ise tümör rezeke edilemedi. Postoperatif morbidite oranı %32.6 (n=15), mortalite oranı ise %19.6 (n=9) bulundu. Çok değişkenli logistik regresyon analizlerinde Mannheim peritonit indeksinin >29 olmasının morbiditeye etki eden tek faktör olduğu, Mannheim peritonit indeksi >29, ASA >II, diffüz peritonit saptanması ve yaş >60 olmasının postoperatif mortalite için belirgin belirleyiciler olduğu gösterildi.

Sonuç: Kolorektal kanser perforasyonu yüksek mortalite ve morbidite riski taşıyan abdominal acillerdendir. Bu hastalarda morbidite Mannheim peritonit indeksi ile ölçülen peritonit şiddeti ile ilişkilidir. İlaveten, ASA skoru, ileri yaş ve diffüz peritonit varlığı mortaliteye etki eden faktörlerdir. Tümör ile birlikte perfore kolon segmentinin mutlaka rezeksiyonu gerekir ve takiben lokalize peritonitli olgularda anastomoz yapılabilir.

Anahtar Kelimeler: Kolorektal Kanser, Perforasyon, Cerrahi, Mortalite, Morbidite

Giriş

Kolorektal kanserlere bağlı spontan kolon perforasyonlarına genel cerrahi pratiğinde sık rastlanmaz[1]. Perforasyondan karın içine dökülen fekal içerik nedeniyle lokalize veya diffüz peritonit, devam eden süreçte, sepsis ve çoklu organ yetmezliği (ÇOY) gelişmesi riski nedeniyle bu olgulara acil cerrahi girişim gerekir[2-5]. Karın boşluğu içinde perfore olmuş kanseri bırakacak şekilde palyatif bir cerrahi yapılması halinde hastaların neredeyse hepsi ölmektedir[6]. Fekal içerik kadar, perforasyondan tümör hücrelerinin karına dökülmesi ve hastalığın daha da yayılmasının önlenmesi için de tümörün rezeke edilmesi gerekir. Bu hastalardaki operatif ve postoperatif mortalite ve morbidite oranları komplike olmamış kolorektal kanserli hastalara göre daha yüksektir[7-9]. Kolorektal kanserli hastalarda tümör perforasyonunun genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkması, tümörlerin genellikle ileri evrede bulunması, tümör yükü, gelişmiş peritonit ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle bu hastaların genel durumlarının daha bozuk olması ve bu hastalara genellikle acil şartlarda major cerrahi girişim yapılması zorunluluğu mortalite ve morbidite oranlarını artıran faktörlerdir[10,11]. Buna karşılık, perfore olmuş kolorektal kanserlerdeki acil cerrahi girişim sonrası mortalite ve morbidite oranlarının elektif kolorektal cerrahi girişimlerden çok farklı olmadığı da bildirilmiştir[12,13].

Bu çalışma ile perfore olmuş kolorektal kanserli hastaların özelliklerini sunmak, cerrahi yaklaşımları ve bu yaklaşımların sonuçlarını değerlendirmek ve bu hastalarda operatif ve postoperatif mortalite ve morbiditeye etkili faktörleri ortaya koymak amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

1998-2006 tarihleri arasında hastanemiz 1, 3. ve 4. genel cerrahi kliniklerinde kalın barsak kanseri nedeniyle ameliyat edilen 713 hastadan tümör perforasyonu nedeniyle acil ameliyata alınan 46 (%6.4) hastaya ait klinik ve cerrahi girişim bilgileri ile postoperatif sonuçlar arşiv taraması ile toplandı. Bu amaçla hastaların yaşı, cinsiyeti, eşlik eden hastalıkları, preoperatif lökosit sayısı, hemoglobin ve albümin değerleri, tümör lokalizasyonu, perforasyonun yeri, obstrüksiyon, peritonit varlığı, peritoneal yayılım veya uzak metastaz olup olmadığı, yapılan cerrahi girişimler, cerrahi girişim sırasında kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı, histopatolojik inceleme sonuçları, operatif/postoperatif mortalite ve morbidite oran ve nedenleri ile hastanede kalış süreleri belirlendi.

Peritonit şiddetinin belirlenmesinde hastaların yaşı (>50; 5, <50; 0 puan), cinsiyeti (kadın; 5, erkek; 0 puan), organik yetmezlik (var; 7, yok; 0 puan), malignite varlığı (var; 4, yok; 0 puan), tanıya kadar geçen süre (≥24 saat; 4 puan, <24 saat; 0 puan), orijin (non-kolonik; 4 puan, kolonik; 0 puan), peritonitin yaygınlığı (jeneralize; 6 puan, lokalize; 0 puan), peritoneal sıvının karakteri (fekal; 12 puan, pürülan; 6 puan, berrak; 0 puan) göz önüne alınarak hesaplanan Mannheim peritonit indeksi (MPI) kullanıldı. Olgular Billing ve ark. (14)'nın önerdiği şekilde MPI skoruna göre <21, 21-29 ve >29 olarak üç gruba ayrıldı. Tümörlerin evrelendirilmesi için The American Joint Committee on Cancer (AJCC) skalası kullanıldı. Hastaların cerrahi sırasındaki riskinin değerlendirilmesi için preoperatif dönemdeki komorbiditelerinin varlığı göz önüne alınarak The American Society of Anesthesiologists (ASA) skorlaması yapıldı. Buna göre hastalar ASA skoru ≤II ve >II olarak iki grupta incelendi.

İlk bir ay içinde oluşan ölümler için “operatif mortalite”, ameliyatla bağlantılı olarak postoperatif dönemde ortaya çıkan, hastanın hastanede kalış süresini artıran ve/veya ilave tedavi yapılmasını gerektiren komplikasyonlar için “postoperatif morbidite” terimleri kullanıldı.

Mortalite ve morbiditeye etkili faktörleri belirlemek için önce risk faktörleri belirlendi ve gruplandırıldı. Ki-kare ve Fisher's exact test kullanılarak gruplar arasındaki istatistiksel farklar belirlendi. Bu testlerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunanlar için logistik regresyon testi uygulandı ve mortalite ve morbiditeye etkili faktörler belirlendi. Tüm istatistiksel incelemelerde p<0.05 olarak bulunduğunda sonuç anlamlı olarak kabul edildi. İstatistiksel analizler için “SPSS standart version 11.5 for Windows (Microsoft, Chicago, USA)” kullanıldı.

Bulgular

Olguların yaş ortalaması 57.4±11.7 (37-81) olup kadın/erkek oranı 22/24 idi. Hastaların hastaneye kabulü sırasında hemoglobin değeri ortalama 10.2±1 g/dl (7.9-13.0), lökosit sayısı ortalama 14.600 ±3000 /mm3 (5400-22000) ve serum albumini ortalama 3±0.3 g/dl (2.2-3.9) olarak bulundu.

Olguların 14'ünde (%30.4) tümör sağ kolonda, 32'sinde (%69.6) ise sol kolonda idi. Tümörler en sık (n=25, %54.3) sigmoid kolona lokalize idi. Olguların 6'sında (%13) tümörün çekumda, 6'sında (%13) çıkan kolonda, 6'sında (%13) transvers kolonda ve 3'ünde (%6.5) inen kolonda olduğu belirlendi.

Olguların 29'unda (%63) intestinal obstrüksiyon bulguları saptandı. Perforasyonun 36 olguda (%78.3) tümör seviyesinden, 10 olguda (%21.7) ise proksimal alandan olduğu belirlendi. Ameliyat sırasında olguların 23'üne (%50) ortalama 3.1±0.9 (2-5) ünite kan tranfüzyonu yapıldı. Olguların 44'ünde (%95.7) primer tümör rezeke edildi. Olguların 25'inde (%54.3) rezeksiyon sonrası intestinal anastomoz gerçekleştirildi (primer anastomoz; n=17, %36.7, anastomoz ve koruyucu kolostomi/ileostomi; n=8, %17.4). Olguların 19'unda (%41.3) rezeksiyon sonrası anastomoz yapılamadı ve kolostomi açıldı (Mikulicz kolostomisi; n=13, %28.3, Hartmann prosedürü; n=6, %13). Olguların 2'sinde (%4.3) ise frozen pelvis ve multipl karaciğer metastazı saptandı. Genel durumları ileri derecede bozuk olan bu olgularda rezeksiyon mümkün olmadı ve sadece Hartmann prosedürü ile uç kolostomi uygulandı.

Olguların 36'sında (%78.3) lokalize, 10'unda (%21.7) ise jeneralize peritonit bulguları vardı. Tümör rezeksiyonu sonrası primer anastomoz yapılan 17 (%38.6) olgunun tümünde lokalize peritonit vardı. Diffüz peritonitli 10 (%21.7) olgunun hiçbirine tek basamaklı cerrahi uygulanmadı (p=0.012). Peritonitin yaygınlığına ve peritoneal sıvının karakterine göre yapılan cerrahi girişimler Tablo 1'de gösterilmiştir. Diffüz peritonitli olguların 3'üne (%30), lokalize peritonitli olguların 5'ine (%13.9) rezeksiyon sonrası anastomoz yapıldı ve koruyucu kolostomi açıldı (p=0.144). Diffüz peritonitli olguların 5'ine (%50), lokalize peritonitli olguların ise 14'üne (%38.9) rezeksiyon sonrası anastomoz yapılmadan sadece kolostomi yapıldı (p=0.204). Lokalize peritonitli olguların tümünde tümör rezeke edildi; ancak tümörü rezeke edilemeyen 2 (%4.3) olguda da peritonit diffüz idi (p=0.043).

Tablo 1. Peritonit yaygınlığına göre yapılan ameliyatlar.

Olguların 27'sine (%58.7) küratif, 19'una (%41.3) palyatif cerrahi uygulandığı belirlendi. Histopatolojik incelemede olguların 16'sında (%34.8) tümör iyi diferansiye, 20'sinde (%43.5) orta diferansiye ve 10'unda (%21.7) ise kötü diferansiye idi. Olguların 9'unda (19.6%) tümör T3, 37'sinde (%80.4) ise T4 idi. Olguların 41'inde (%89.1) lenf nodülü metastazı saptandı. Olguların 10'unda (%21.7) metastatik lenf nodülü sayısı 1-3 arasında (N1) 31'inde (%67.4) ise 3'ten fazla (N2) idi. Olguların 11'inde (%23.9) karaciğer metastazı ve 5'inde (%10.9) peritoneal yayılım olduğu belirlendi. AJCC sınıflamasına göre olguların 5'i (%10.9) evre-IIB (T4,N0,M0), 10'u (%21.7) evre-IIIB (T3-4,N1,M0), 15'i (%32.6) evre-IIIC (T3-4,N2,M0) ve 16'sı (%34.8) evre-IV (herhangi T, herhangi N, M1) olarak bulundu.

Olguların hiçbirine karaciğer rezeksiyonu veya metastazektomi uygulanmadı. Ancak yapışılık ve/veya invazyon nedeniyle tümör rezeksiyonu ile birlikte 3 (%6.5) olguda parsiyel ince barsak rezeksiyonu, 2 (%4.3) olguda splenektomi ve bir (%2.2) olguda sol salphingoooferektomi yapıldı.

Olguların 20'sinde (%43.5) MPI <21, 11'inde (%23.9) 21-29 arası ve 15'inde (%32.6) ise >29 olarak bulundu.

Postoperatif dönemde 15 olguda (%32.6) bir veya daha fazla komplikasyon gelişti. Major komplikasyonlar yara infeksiyonu (n=12, %26.1), intraabdominal sepsis (n=10, %21.7), akciğer infeksiyonu (n=5, %10.9), konjestif kalp yetmezliği (n=2, %4.3), akciğer ödemi (n=1, %2.2) ve tromboemboli (n=1, %2.2) idi. Primer anastomoz yapılan 17 olgudan 3'ünde (%17.6) anastomoz kaçağı görüldü.

Olguların 9'unda (%19.6) postoperatif mortalite gelişti. Mortalite nedenleri 1 olguda (%2.2) kalp yetmezliği, 1 (%2.2) olguda tromboembolik nedene bağlı iken 7 (%15.2) olguda infektif komplikasyonlara bağlı gelişen sepsis ve Çoklu Organ Yetmezliği (ÇOY) idi. Hastaların ortalama hastanede kalış süresi 11.6± 6.6 (2-28 gün) idi.

Tek değişkenli analizlerde hasta yaşının >60, ilk müracaatta hemoglobin düzeylerinin <10 g/dl, albümin düzeylerinin <3 g/dl, MPI'nin >29, ASA skorunun >2 olması, diffüz peritonit varlığı ve ameliyat sırasında kan transfüzyonuna gerek duyulması halinde morbidite oranlarının anlamlı derecede yükseldiği gösterildi. Morbiditeye etki eden yukarıdaki faktörlerin ve ilaveten, tümöre rezeksiyon yapılmamasının da mortalite için anlamlı farklılığa neden olduğu belirlendi (Tablo 2).

Tablo 2. Tek değişkenli analizlerde mortalite ve morbiditeye etkili faktörler

Tek değişkenli analizlerde anlamlı bulunan faktörler kullanılarak çok değişkenli analiz yapıldığında, MPI'nin >29 olmasının morbiditeye etki eden tek faktör olduğu, hastanın yaşının >60, ASA skorunun >2, MPI'nin >29 ve peritonitin diffüz olmasının ise mortaliteye etki eden faktörler olduğu belirlendi (Tablo 3).

Tablo 3. Çok değişkenli analizlerde mortalite ve morbiditeye etkili faktörler.

Tartışma

Acil cerrahi girişim gerektiren kolon perforasyonlarının en sık sebebi (58-63%) kolon divertikülleridir. Bunu kolon tümörü perforasyonları (%14.1-21) izler. Diğer sebepler kolonik iskemi ve iatrojenik yaralanmalardır[2,3]. Kolorektal kanserli hastalarda tümör perforasyonu oranı %2.6-9 arasındadır[4,5,7,15,16].

Perforasyon çoğunlukla tümör seviyesinde (%65-75) ve daha az oranda tümörün proksimalinde (%22.9-35) ortaya çıkmakta ve bu hastaların %55-61'inde lokalize, %30-39'unda jeneralize peritonit gelişmektedir[3,7,10,15,17,18]. Gelişen peritonitin yaşamı tehdit etmesi ve tümör hücrelerinin perforasyondan peritoneal kaviteye dökülerek hastalığın daha geniş bir alana yayılması riski nedeniyle perfore tümörlerin çıkarılması gerekir[19]. Çünkü karın boşluğu içinde perfore kanseri bırakarak palyatif bir cerrahi yapılması halinde bu olguların neredeyse hepsi infektif komplikasyonlar nedeniyle ölmektedir[6]. Ancak bu hastalarda tümörlerin genellikle ileri evrede olması nedeniyle tümörlerin rezeke edilebilmesi için yoğun efor sarfedilmesi gerekir[10,11]. Çalışmamızda olguların %80.4'ünde tümör T4 ve %89.1'inde hastalık ileri evrede (evre-III veya IV) idi. Bu olguların %95.7'sinde perfore olmuş tümör rezeke edilebildi ancak sadece %58.7'sine küratif cerrahi uygulanabildi. Carraro ve ark.[16] perfore olmuş kolorektal kanserli hastaların %68.7'sinde küratif cerrahi uygulayabildiklerini bildirdiler. Primer tümörü rezeke edilemeyen 2 olguya (%4.3) ise peritoneal temizlik sonrası hartmann prosedürlü uç kolostomi ile birlikte drenaj uygulandı. Ancak bu 2 olgu postoperatif dönemde septik komplikasyonlar ve takiben gelişen ÇOY nedeniyle öldü.

Perfore olmuş kolon kanserli hastalarda rezeksiyon sonrası intestinal devamlılığın aynı seansta sağlanıp sağlamaması konusu tartışmalıdır[6,10-13,20]. Bunun ana nedeni ameliyatın genellikle suboptimal şartlarda yapılması ve gelişmiş peritonit nedeniyle özellikle sol kolon cerrahisi sonrası başta anastomoz kaçağı olmak üzere, morbidite ve mortalite oranlarının yüksek olacağı endişesidir. Bu nedenle Isbister, perfore olmuş sağ kolon tümörleri için rezeksiyon sonrası primer anastomozu, sol kolon tümörleri için ise rezeksiyon sonrası Hartmann prosedürü veya rezeksiyon ile birlikte kolostomi ve mukus fistulü açılmasını önerdi[12]. Stoianov ve ark.[6] sadece lokalize peritonitli, genel durumu iyi olan genç hastalarda ve genellikle sağ hemikolektomi sonrası radikal tek basamaklı cerrahinin endike olduğunu bildirdiler. Ancak daha yakın zamanda, Biondo ve ark.[13], major komorbid hastalar, fekal peritonitle birlikte septik şok saptananlar ve immun yetmezlikli hastalar hariç, hemen hemen tüm hastalara rezeksiyon sonrası primer anastomoz yapılabileceğini bildirdiler. Hatta diffüz peritoniti olan olgularda bile primer anastomozun güvenle yapılabileceği, primer anastomoz yapılan olgularda mortalite ve morbidite oranlarının çok basamaklı yaklaşımlardan çok da farklı olmadığı bildirildi[12,20].

Tek basamaklı cerrahi ile hasta kolostomi/ileostomi kapatılmasının potansiyel risklerinden kurtulur ve stoma olmaması nedeniyle yaşam kalitesi daha az etkilenir. Ancak genel durumları genellikle ileri derecede bozuk olan ve intraabdominal enfeksiyonun (başta immün sistem olmak üzere) sistemik etkilerinin görüldüğü bu hastalardaki en büyük tehlike anastomoz kaçağıdır. Bu nedenle genel durumları bozuk diffüz peritonitli hastalardaki klinik yaklaşımımız rezeksiyon sonrası primer anastomoz yapmamak yönündedir. Bu olgularda rezeksiyon sonrası daha çok Mikulicz kolostomi veya Hartmann prosedürünü, lokalize peritonitli olgularda ise primer anastomozu daha sık tercih etmekteyiz. Çalışmamızda rezeksiyon yapılan tüm olguların %56.8'ine (n=25) intestinal anastomoz yapıldığı belirlendi. Anastomoz yapılan tüm olguların yaklaşık üçte birinde ise koruyucu kolostomi/ileostomi uygulandı. Böylece tümörü rezeke edilebilen olguların %36.7'sinde tek basamaklı cerrahi uygulamış olduk. Tek basamaklı cerrahi mümkün görünüyorsa, bu olgulara yaklaşım tarzımız Gullino ve ark.[21]'nın yaklaşımı ile benzerlik göstermektedir. Bu yaklaşım:

1) Pre ve perioperatif dönemde masif doz antibiyotik tedavisini sınırlamayı,
2) Sistematik bir yaklaşımla, karnın tüm alanlarının ılık izotonik solüsyonlarla defalarca yıkanmasını,
3) İhtiyaç varsa, direkt kolostomik uç kullanılarak perioperatif kolon temizliğini,
4) Gerek görüldüğünde retroperitonun omentum ile peritonizasyonunu,
5) İhtiyaç varsa omental örtü ile anastomozun sarılarak korunmasını içerir[13,22].

Bu yaklaşıma rağmen primer anastomoz yapılan olguların %17.6'sında anastomoz kaçağı ortaya çıktı. İsbister[12] ise, perfore olmuş kolorektal kanserli hastalarda anastomoz kaçağı oranını 6.3% bildirdi. Buna karşılık komplike olmamış kolorektal kanserlerde anastomoz kaçağı oranı literatürde %5'in altında bildirilmektedir[21,23-26].

Bu hastalarda toplam morbidite oranı da yüksektir ve çoğunlukla peritonit ile ilişkilidir. Peritonit varlığında morbidite oranı Biondo ve arkadaşlarının çalışmasında %39, Lee ve ark.[4]'nın çalışmasında ise %34.6 olarak bildirildi. Çalışmamızda da yaklaşık her 3 hastanın birinde (%32.6) major morbidite gözlendi. Çok değişkenli analizlerde MPI'nin >29 olan hastalarda morbidite anlamlı derecede yüksek bulundu.

Perfore olmuş kolorektal kanserlerde operatif mortalite oranı %9-48.3 arasında iken çalışmamızda mortalite oranı %19.6 bulundu[1,7,11,17,18]. Mortalitenin en sık nedeni (%77.8) enfektif komplikasyonlara sekonder gelişen sepsis ve ÇOY idi. Çok değişkenli analizlerde MPI'nin >29, yaşın >60, ASA skorunun >2 ve peritonitin diffüz olduğu hastalarda mortalite anlamlı derecede yüksek olarak saptandı.

MPI hesaplaması için kullanılan faktörlerden bir kısmı (hastanın yaşı, cinsiyet, organik yetmezlik varlığı, evoluasyon süresi) preoperatif dönemde, diğerleri ise (malignensi varlığı, peritonitin orjini, peritonitin yaygınlığı ve peritoneal sıvının karakteri) preoperatif veya peroperatif dönemde kesinlikle belirlenebilir[14]. MPI çalışmamızda mortalite için anlamlı olarak bulunan diğer faktörleri de (yaş, ASA skoru ve diffüz peritonit varlığı) kapsadığı için, cerrah, perfore olmuş kolon kanserli hastalarda MPI'ni hesaplayarak, pratikte hem postoperatif morbidite ve hemde mortalite riski konusunda öngörüde bulunabilir.

Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar şöyle özetlenebilir:

1) kolon kanserlerinin spontan perforasyonuna daha çok ileri evre tümörlerde rastlanır.
2) Perforasyon sonrası ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden peritonit nedeniyle bu hastalara acil cerrahi girişim gerekir. Fekal içerik kadar, perforasyondan tümör hücrelerin peritoneal boşluğa dökülerek hastalığın daha da yayılmasının önlenmesi için bu hastalarda tümörün de rezeke edilmesi gereklidir. Ancak suboptimal şartlarda yapılan bu major cerrahi sonrası mortalite ve morbidite oranları yüksektir.
3) Lokalize peritonitli olgular için rezeksiyon sonrası aynı seansta primer anastomoz yapılabilir ancak bu olgularda dahi anastomoz kaçağı riski oldukça fazladır (%17.6).
4) MPI >29 olan olgularda postoperatif dönemde morbidite oranları yüksektir.
5) Postoperatif mortaliteye etki eden risk faktörleri ASA skorunun >II, MPI >29, hasta yaşının >60 olması ve hastada diffüz peritonit gelişmesidir.
6) Rezeksiyon sonrası kolostomi/ileostomi (Hartmann veya Mikulicz) veya rezeksiyon sonrası yapılan anastomoz için koruyucu kolostomiyi içeren çok basamaklı cerrahi mortalite ve morbidite oranlarını azaltmamaktadır. Bu nedenle basamaklandırılmış cerrahiye karar verirken stoma varlığının yaşam kalitesini azaltması ve kolostomi/ileostomi kapatılmasının potansiyel riskleri de hesaplanmalıdır.

Kaynaklar

1. Bielecki K, Kaminski P, Klukowski M. Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech Coloproctol, 2002; 6: 177-182.
2. Biondo S, Pares D, Marti Rague J, et al. Emergency operations for nondiverticular perforation of the left colon. Am J Surg, 2002; 183: 256-260.
3. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, et al. Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis, 1994; 9: 158-162.
4. Lee IK, Sung NY, Lee YS, et al. The survival rate and prognostic factors in 26 perforated colorectal cancer patients. Int J Colorectal Dis, 2007; 22: 464-473.
5. Aşlar AK, Kuzu MA. Kolorektal Kanserlerde Acil Girişimler. Türkiye Klinikleri Cerrahi, 2004, 9: 113-120.
6. Stoianov Kh, Atanasov A, Gruncharov K, et al. Peritonitis of large-bowel origin--complicated colorectal carcinoma. Khirurgiia (Sofiia), 1994; 47: 5-7.
7. Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, et al. Perforated colorectal carcinomas. Am J Surg, 1996; 172: 236-238.
8. Tobaruela E, Camunas J, Enriquez-Navascues JM, et al. Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal surgery. Rev Esp Enferm Dig, 1997; 89: 13-22.
9. Kyllonen LE. Obstruction and perforation complicating colorectal carcinoma. Acta Chir Scand, 1987; 153: 607-614.
10. Khan S, Pawlak SE, Eggenberger JC, et al. Acute colonic perforation associated with colorectal cancer. Am Surg, 2001; 67: 261-4.
11. Gullino D, Giordano O, Masella M, et al. The single-stage surgery of perforated colon carcinoma. Our experience of 46 cases. Minerva Chir, 1999; 54: 127-137.
12. Isbister WH. The management of colorectal perforation and peritonitis. ANZ J Surg, 1997; 67: 804-808.
13. Biondo S, Jaurrieta E, Marti Rague J, et al. Role of resection and primary anastomosis of the left colon in the presence of peritonitis. Br J Surg, 2000; 87: 1580-1584.
14. Billing A, Fröhlich D, Schildberg FW. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Br J Surg, 1994; 81: 209-213.
15. Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, et al. Perforated colorectal carcinomas. Am J Surg, 1996; 172: 236-238.
16. Carraro PG, Segala M, Orlotti C, et al. Outcome of large-bowel perforation in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 1421-1426.
17. Özgören E, Kilsi E, Aydın M, ve ark. Kolorektal kanserlerde tedavi yaklaşımlarımız. Van Tıp Dergisi 2001; 8: 124-127.
18. Anwar MA, D'Souza F, Coulter R, et al. Outcome of acutely perforated colorectal cancers: experience of a single district general hospital. Surg Oncol, 2006; 15: 91-96.
19. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. Surgery, 2000; 127 : 370-376.
20. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, et al. Safety of primary anastomosis in emergency colo-rectal surgery. Colorectal Dis, 2003; 5: 262-269.
21. Gullino D, Giordano O, Ghione S, et al. The single- stage surgery of colorectal neoplastic occlusion. The experience of 133 cases. Minerva Chir, 1999; 54: 37-47.
22. Nespoli A, Ravizzini C, Trivella M, et al. The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch Surg, 1993; 128: 814-818.
23. Isbister WH. Anastomotic leak in colorectal surgery: A single surgeon's experience. ANZ J Surg, 2001; 71: 516-520.
24. Law WL, Choi HK, Lee YM, et al. Anastomotic Leakage is Associated with Poor Long-Term Outcome in Patients After Curative Colorectal Resection for Malignancy. J Gastrointest Surg, 2007; 11: 8-15.
25. Branagan G, Finnis D; Wessex Colorectal Cancer Audit Working Group. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2005; 48: 1021-1026.
26. Choi HK, Law WL, Ho JW. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analysis of risk factors. Dis Colon Rectum, 2006; 49: 1719-1725.