Açık yönteme karşı laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı ve sebepleri

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı; oluşturulan bir anket formu ile çoğunluğunu genel cerrahların oluşturduğu tıp mensupları ve poliklinik hastalarının, çeşitli hastalıklarda açık yönteme karşı laparoskopik yöntemi tercih etme sıklığı ve sebeplerini araştırmaktır.

Durum Değerlendirilmesi: Laparoskopik cerrahi, laparoskopik teknikler ve cerrahi deneyimlerdeki gelişmeler ile daha önce açık yapılan birçok ameliyat için alternatif bir yöntem halini almıştır. Yöntem tercihi konusunda, gerek ameliyatı öneren cerrahlar gerekse hastalar arasında farklı tercihler gözlenmektedir.

Yöntem: Safra kesesi taşı, insizyonel herni ve kolon kanserinde laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı ve sebeplerinin saptanmasını amaçlayan birer anket formu oluşturuldu. Genel Cerrahi uzmanları, Genel Cerrahi asistanları ve yardımcı sağlık personeli ile polikliniğimize farklı sebeplerle başvuran hastalar anketin amacı hakkında bilgilendirildi. Uygulanacak olan yöntemlerin bilgilendirilmiş onam formları okundu ve söz konusu hastalıkların kendilerinde olduğu varsayılarak anketi cevaplamaları istendi.

Bulgular: Anket 83'ü erkek, 67'si bayan, toplam 150 kişiye uygulandı. Ankete katılanların 36'sı Genel Cerrahi uzmanı, 35'i Genel Cerrahi asistanı, 41'i yardımcı sağlık personeli olup 38'i poliklinik hastaları idi. Laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı kolesistektomi için %96, insizyonel herni için %68.7 ve kolon kanseri için %30,7 olarak saptandı. Tercih etme sıklıkları açısından tıp mensupları ile poliklinik hastaları arasında istatistiksel fark gözlenmez iken tercih etme ve etmeme sebeplerinde farklılık gözlendi. Yaş, 35 ve altı ile üstü olarak değerlendirildiğinde; kolesistektomi ve insizyonel hernide yöntemin tercih edilme sıklığına etkisiz olup kolon kanserinde etkili bir faktör olarak saptanırken, tercih sebepleri açısından her üç ameliyat için de etkili bir faktör olarak bulundu.

Sonuç: Tercih sıklıkları açısından tıp mensupları ile poliklinik hastaları arasında istatistiksel fark gözlenmemesi, tıp mensuplarında oluşan güven ya da güvensizliğin topluma yansıdığını düşündürdü. Diğer yandan tercih etme ve etmeme sebepleri açısından iki grup arasındaki farklılık ise grupların konu hakkındaki bilgi düzeyleri ve deneyimlerinden kaynaklanan önceliklerinin farklılaştığını düşündürmektedir. 35 yaş üzeri grup laparoskopik yöntemlere daha iyimser yaklaşırken 35 yaş ve altı grupta estetik kaygının bir tercih edilme sebebi olarak daha yüksek bulunması dikkat çekti.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, kolesistektomi, insizyonel herni, kolon kanseri

Giriş

Laparoskopik cerrahi ilk laparoskopik kolesistektomi ameliyatının yapıldığı 1987 yılından bu yana hızla ilerlemiş ve yaygınlaşmıştır[1]. Laparoskopik yöntem kolesistektomide altın standart olarak kabul edilmiş olup laparoskopik teknikler ve cerrahi deneyimlerdeki ilerlemelerle diğer birçok ameliyat için de alternatif bir yöntem halini almıştır. Çeşitli hastalıklarda ameliyatların açık yöntemle mi yoksa laparoskopik yöntemle mi yapılacağı konusunda ise, gerek ameliyatı öneren cerrahlar arasında gerekse hastalar arasında farklı tercihlerle karşılaşılmaktadır. Bu çalışmada bir anket formu oluşturularak çoğunluğunu Genel Cerrahların oluşturduğu tıp mensupları ve poliklinik hastaları üzerinde uygulandı ve çeşitli grupların yöntem tercihleri ve sebepleri araştırıldı.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimizde laparoskopik yöntemin en sık uygulandığı hastalıklar olarak safra kesesi taşı, insizyonel herni ve kolon kanseri tespit edildi. Bu hastalıklarda açık yönteme karşı laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı ile tercih edilme ve edilmeme sebeplerinin saptanması amacıyla birer anket formu oluşturuldu. Anket formunda tercih edilme ve edilmeme sebeplerinin tespiti için, literatür kaynaklı bilgiler ile birlikte toplumumuzdaki güncel inanış ve şüpheleri de içeren olumlu ve olumsuz cevap şıkları kullanıldı.

Genel cerrahi uzmanları, Genel Cerrahi asistanları ve yardımcı sağlık personeli (Genel Cerrahi kliniği hemşiresi, sağlık memuru, laborant, radyoloji teknisyeni) ile polikliniğimize farklı sebeplerle başvuran hastalar anketin amacı hakkında bilgilendirildi ve söz konusu hastalıkların kendilerinde olduğu varsayılarak anketi cevaplamaları istendi. Ankete katılanlara uygulanacak olan laparoskopik cerrahi yöntemlerin bilgilendirilmiş onam formları okunduktan sonra yaş, cins, eğitim durumu ve meslekleri ile ankete verdikleri cevaplar kaydedildi.

Sonuçların istatistiksel değerlendirmesi NCSS-PASS 2007 paket programı ile yapıldı ve nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Anket 83'ü erkek, 67'si bayan, toplam 150 kişiye uygulandı. Yaş ortalaması 33 (19-78) idi. Ankete katılanların eğitim durumu ve meslekleri Tablo 1'de özetlendi. Laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı kolesistektomi için %96, insizyonel herni için %68.7 ve kolon kanseri için %30,7 olarak saptandı. Laparoskopik yöntemin tercih edilme ve edilmeme sebepleri kolesistektomi için Tablo 2'de, insizyonel herni için Tablo 3'te ve kolon kanseri için Tablo 4'te özetlendi.

Tablo 1. Ankete katılanların eğitim durumu ve mesleklerine göre dağılımı.

Tablo 2. Kolesistektomi için laparoskopik yöntemin tercih edilme ve edilmeme sebepleri.

Tablo 3. İnsizyonel herni için laparoskopik yöntemin tercih edilme ve edilmeme sebepleri.

Tablo 4. Kolon kanseri için laparoskopik yöntemin tercih edilme ve edilmeme sebepleri.

Laparoskopik yöntemi tercih etme sıklıkları açısından tıp mensupları ile poliklinik hastaları arasında istatistiksel fark gözlenmez iken tercih etme ve etmeme sebeplerinde farklılık gözlendi (Tablo 5). Meslek ve eğitim durumu ayırt etmeksizin 35 yaş ve altı ile üstü gruplar arasında ise gerek tercih sıklığı gerekse sebepler arasında farklılık saptandı (Tablo 6).

Tablo 5. Tıp mensubları ile poliklinik hastaları arasında laparoskopik yöntemlerin tercih edilme ve edilmeme sebeplerinden istatistiksel farklılığı olanlar.

Tablo 6. 35 yaş ve altı ile üstü gruplar arasında, laparoskopik yöntemlerin tercih sıklığı ile tercih edilme ve edilmeme sebeplerinden istatistiksel farklılığı olanlar.

Tartışma

Laparoskopik yöntem, teknik ve cerrahi deneyimlerdeki ilerlemeler ile birçok ameliyat için alternatif bir yöntem haline gelmiştir. Çeşitli ameliyatlar için laparoskopik yöntemin güvenle uygulanabilirliği ve açık yöntemle karşılaştırılabilir sonuçları üzerine birçok makale bulmak mümkündür[1-8]. Güncel pratiğimizde ise çeşitli grupların yöntem tercihi ve tercih sebeplerinde farklılık gözlemekteyiz.

Bu çalışmada laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı kolesistektomi için %96 olarak bulunmuş olup çalışmaya katılanlar yaş, eğitim durumu ve meslek açısından gruplanarak değerlendirildiklerinde istatistiksel bir fark bulunmadı. Tercih edilmenin en sık sebepleri olarak; ameliyat sonrası iyileşme döneminin daha rahat geçeceği, normal yaşama daha çabuk dönüleceği, hastanede daha kısa süre yatılacağı ve ameliyatın laparoskopik olarak daha kolay yapılacağının düşünülmesi saptandı. Bu sebepler ayrıca tıp mensupları tarafından poliklinik hastalarına göre istatistiksel anlamlı şekilde daha sık olarak işaretlendi. Yaş bir faktör olarak ele alındığında ise sadece iki tercihte istatistiksel fark bulundu; ameliyatın laparoskopik olarak daha kolay yapılacağının düşünülmesi 35 yaş üzerinde, estetik sebeplerle laparoskopinin tercih edilmesi ise 35 yaş ve altında daha yüksekti.

mu ve meslek açısından gruplanarak değerlendirildiklerinde istatistiksel bir fark bulunmadı. Tercih edilmenin en sık sebepleri olarak; ameliyat sonrası iyileşme döneminin daha rahat geçeceği, normal yaşama daha çabuk dönüleceği, hastanede daha kısa süre yatılacağı ve ameliyatın laparoskopik olarak daha kolay yapılacağının düşünülmesi saptandı. Bu sebepler ayrıca tıp mensupları tarafından poliklinik hastalarına göre istatistiksel anlamlı şekilde daha sık olarak işaretlendi. Yaş bir faktör olarak ele alındığında ise sadece iki tercihte istatistiksel fark bulundu; ameliyatın laparoskopik olarak daha kolay yapılacağının düşünülmesi 35 yaş üzerinde, estetik sebeplerle laparoskopinin tercih edilmesi ise 35 yaş ve altında daha yüksekti.

Laparoskopik kolon rezeksiyonları 1991 yılından itibaren yayımlanmakla birlikte diğer birçok laparoskopik yöntemin popülaritesindeki artış hızını yakalayamamıştır. Bu farklılıktan sorumlu olan faktörler olarak; öğrenme eğrisindeki zorluk, intraabdominal vasküler kontrol gerekliliği, operasyon zamanının uzunluğu, daha büyük insizyon gerekliliği ve malign hastalıklarda onkolojik güvenlik üzerindeki kaygılar sayılabilir[5-8]. Sonuç olarak laparoskopik kolon rezeksiyonlarının tüm kolon rezeksiyonları içindeki oranı, Amerika Birleşik Devletleri'nde %5 ve Fransa'da %15 ile sınırlı kalmıştır[8]. Bizim çalışmamızda benign hastalıklar nedeniyle yapılan laparoskopik kolon rezeksiyonları dışlanarak, sadece kolon kanseri için laparoskopik yöntemin tercih edilişi araştırıldı. Kolon kanserinde laparoskopik yöntemin tercih edilme sıklığı %30,7 olarak saptanmıştır. Eğitim durumu ve meslek tercih edilme sıklığına etkisiz bulunurken yaş etkili idi. Tercih sıklığı 35 yaş ve altında %24,1 ve 35 yaş üzerinde %48,8 olarak saptanmıştır. Laparoskopik yöntemin tercih edilmeyişinin en sık sebebi; bir kanser ameliyatında yapılması gereken tüm aşamaların laparoskopik olarak yapılamayacağının, kanser kitlesinin ya da lenf nodüllerinin tam çıkartılamayacağının düşünülmesi idi. Tercih sebepleri yaşa göre değerlendirildiğinde, 35 yaş üzerinde ameliyatın laparoskopik olarak daha kolay yapılacağı, ameliyat sonrası iyileşme döneminin daha rahat geçeceği ve normal yaşama daha çabuk dönüleceğinin düşünülmesi daha yüksek iken, bir kanser ameliyatında yapılması gereken tüm aşamaların laparoskopik olarak yapılabileceğinin düşünülmemesi daha düşük bulundu.

Tercih sıklıkları açısından çoğunluğunu Genel Cerrahi uzmanları ve asistanlarının oluşturduğu tıp mensupları ile poliklinik hastaları arasında istatistiksel fark gözlenmemesi, tıp mensuplarında oluşan güven ya da güvensizliğin toplumu yansıtan poliklinik hastalarını da aynı yönde etkilediğini düşündürmektedir. Tercih etme ve etmeme sebepleri açısından iki grup arasında anlamlı farklılıklar oluşu ise, grupların konu hakkındaki bilgi düzeyleri ve deneyimleri ile ilgili olabilecek şekilde önceliklerinin farklılaştığını düşündürmektedir. Tercih edilmeme sebebi olarak ameliyatı yapacak olan ekibin söz konusu laparoskopik yöntemdeki bilgi ve becerisine olan güvensizlik; kolesistektomi için %1,3, insizyonel herni için %4,7 ve kolon kanseri için %12 olarak bulundu. Bu durumun, söz konusu ameliyatların öğrenme eğrileri üzerindeki kaygıların farklılığını yansıttığı düşünülebilir.

Yaş ile laparoskopik yöntem tercihi ve sebepleri arasındaki ilişkide; 35 yaş üzeri grupta kolon kanseri için laparoskopiyi tercih etme oranının daha yüksek oluşu ve her üç ameliyatın da laparoskopik olarak daha kolay yapılabileceği düşüncesinin daha fazla olması, bu grubun laparoskopik yöntemlere daha iyimser yaklaştığını düşündürdü. Diğer yandan 35 yaş ve altı grupta estetik kaygının bir tercih edilme sebebi olarak daha yüksek bulunması dikkat çekici idi.

Bu çalışmanın, konu hakkında bir ön çalışma olduğunu, ilerleyen yıllarda daha fazla kişi üzerinde yapılacak detaylandırılmış çalışmaların laparoskopik yöntemlerin tercih edilme sıklığı ve sebeplerini ortaya koymada ve takip etmede faydalı olacağını düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Himal HS. Minimally invasive (laparoscopic) surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1647-1652.
2. Leblanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional hernias using expanded polytetrafluoroethylene: Preliminary findings. Surg Laparosc Endo 1993; 3: 39-41.
3. Gersin KS. Laparoscopic incisional hernia repair. Operative techniques in General Surgery 2004; 6: 189-199.
4. Olmi S, Magnone S, Erba L, et al. Results of laparoscopic versus open abdominal and incisional hernia repair. JSLS 2005; 9: 189-195.
5. Jackson TD, Kaplan GG, Arena G, et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes. J Am Coll Surg 2007;204:439-446.
6. Hartley JE, Monson JRT. The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin N Am 2002; 82: 1019-1033.
7. Martel G, Boushey RP. Laparoscopic colon surgery: Past, present and future. Surg Clin N Am 2006; 86: 867-897.
8. Poulin EC, Boushey RP. Advanced laparoscopic skills acquisition: The case of laparoscopic colorectal surgery. Surg Clin N Am 2006; 86: 987–1004.