Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Morbid obezite tedavisinde gastrik bypass uygulamasının erken postoperatif dönem sonuçları

Halil Coşkun, Özgür Bostancı, Ece Dilege, Uygar Demir, Ergün Yüksel, Mehmet Mihmanlı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Kliniği, İSTANBUL

Özet

Amaç: Gastrik bypass uygulanan morbid obez hastaların prospektif olarak değerlendirilmesi.

Yöntem: 2005 Mart – 2006 Ocak tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği'nde Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) uygulanan 7 morbid obez hasta prospektif olarak değerlendirildi. Postoperatif 1. ay, 3. ay, 6.ay da hastaların ağırlık, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) değişimleri ve fazla kilo kaybı yüzde değerleri (%FKK) kaydedildi.

Bulgular: Ameliyat öncesi hastaların ortalama ağırlıkları 122.14 kg (104-148), VKİ ortalama 47.29 kg/m2 (40.05-65.25) idi. Hastaların 6. ayda ortalama ağırlıkları 91.42 kg, VKİ 35.6 kg/m2, % FKK değerleri %48.79 olarak tespit edildi.

Sonuç: Gastrik bypass morbid obezite tedavisinde hastaların kilo vermesini ve aynı zamanda obeziteye bağlı olarak gelişen yandaş hastalıkların iyileşmesini sağlayan güvenli bir yöntemdir.

Anahtar Kelimeler: Morbid obezite, gastrik bypass, obezite cerrahisi

Giriş

Obezite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalık olup gelişen dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir[1,2]. Dünya Sağlık Örgütü bir obezite pandemisinden bahsetmektedir[3]. 1995 yılında dünyada 200 milyon obez erişkin varken 2000 yılında bu sayı 300 milyona ulaşmıştır[4]. Fazla kilo prevalansı Amerika Birleşik Devletleri'nde %64, İsrail'de %38 olarak bildirilmiştir. İngiltere'de son 10 yılda obezite 2 kat artmış olup, erişkinlerin %50'den fazlasının obez olduğu bildirilmiştir[5]. Ülkemizde yürütülmüş olan epidemiyolojik bir çalışmada 1990 yılında obezite prevalansı %18.6 olarak bulunmuş olup, 2000 yılında obezite prevalansının erişkin erkeklerde %21.1, erişkin kadınlarda %43 olduğu belirtilmiştir[6]. Türkiye'de 10 yıl öncesine kıyasla obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığı gösterilmiştir[6,7]. Beş prospektif kohort çalışmasının verilerine göre ABD'de yılda ortalama 280.000 erişkin ölümü obeziteye bağlıdır ve sağlıksız beslenmeye bağlı hastalıklar ve sigara kullanımının ardından, önlenebilir ölümler arasında 2. sırada yer almaktadır[2,8-10].

Obezite beraberinde yandaş hastalıklar ve ölüm oranının artması için önemli bir risk oluşturmaktadır[11-15]. Obezite ameliyatları morbid obez hastalarda kilo kaybının devamlılığının sağlanmasında oldukça efektif bir metoddur[16]. Roux-en-Y gastrik bypass (RYGBP) diğer restriktif tip obezite ameliyatlarına göre (gastrik band, vertikal gastroplasti) kilo kaybının sağlanmasında daha başarılı bir ameliyat şeklidir[17]. Yapılan çalışmalarda uzun dönemde (10-20 yıl) kilo kaybının sağlanmasında gastrik bypass uygulamasının oldukça başarılı sonuçlar verdiği belirtilmektedir[18].

Çalışmamızda morbid obezite nedeniyle RYGBP uygulanan hastalardaki kilo kaybı oranları ve yandaş hastalıklar prospektif olarak değerlendirildi.

Gereç ve Yöntemler

Mart 2005 - Ocak 2006 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği'nde RYGBP uygulanan morbid obez hastalar prospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar cerrahi tedaviye American Society of Bariatric (Obesity) Surgery Kriterleri baz alınarak seçildi (Tablo 1). Hastaların ameliyat öncesi ağırlıkları, vücut kitle indeksleri (VKİ), yandaş hastalıkları (hipertansiyon, diyabet, uyku apne sendromu ve osteoartrit ) kaydedildi. Ameliyat öncesi dönemde tüm hastalara üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılarak özofagus, mide ve düodenum değerlendirildi. Hastalara safra kesesi taşı açısından üst karın ultrasonografisi yapıldı. Hastalar kulak burun boğaz hastalıkları, göğüs hastalıkları ve anesteziyoloji tarafından konsülte edildi.

Tablo 1. American Society of Bariatric (Obesity) Surgery Kriterleri:

Tüm hastalara ameliyat öncesi Enoksaparin sodyum 100 IU/kg (Clexane ®, Aventis Pharma, Türkiye) ve bilateral varis çorabı (embolik basınçlı) uygulanarak tromboemboli profilaksisi uygulandı.

Hastaların operasyon süreleri ve hastanede yatış süreleri kaydedildi.

Postoperatif 1. ay, 3. ay, 6. ayda hastaların ağırlık, VKİ değişimleri ve fazla kilo kaybı yüzde değerleri (%FKK) kaydedildi.

Ameliyat Tekniği

Tüm hastalara genel anestezi altında supin pozisyonda göbek üstü median insizyonla laparotomi yapıldı. Küçük omentum sağ gastrofrenik ligamana kadar tamamen disseke edildi. Sonrasında sağ gastroözofageal bileşkenin 3 cm inferiorundan 75 mm'lik lineer stapler ile (Tyco ®, US Surgical, Norwalk, CT) mide tam kat içerisine alacak şekilde vertikal olarak kesildi. Diğer lineer stapler aksı sol gastrofrenik ligamana doğru olacak şekilde longitudinal olarak mide tam kat kesilerek yaklaşık 30 cc hacminde üst gastrik poş oluşturuldu. Ligamentum Treitz'dan itibaren 50 cm'de Roux bacağı antekolik olarak hazırlandı. Gastrojejunostomi'de 25-mm EEA stapler (Tyco ®, US Surgical, Norwalk, CT) kullanıldı. Jejunojejunostomi 150 cm'e lineer stapler kullanılarak yapıldı (Resim 1). Anastomoz hattı ve mide poşu metilen mavisi verilerek kontrol edildi.

Resim 1. Roux en Y gastrik bypass ameliyatının şematik görünümü

Bulgular

Hastaların 6'sı kadın, 1'i erkek olup yaş ortalaması 42.4 yıl (26 –63) idi. Ameliyat öncesi hastaların ortalama ağırlıkları 122.14 kg (104-148), VKİ ortalama 47.29 kg/m2 (40.05-65.25) idi. Beş hastada yandaş hastalık (3 hastada hipertansiyon, 1 hastada bilateral alt ekstremitede venöz yetmezlik ve ülser, 1 hastada kronik obstrüktif akciğer hastalığı) mevcuttu.

Hastaların ortalama ağırlık değişimleri 1. ayda 110.85 kg, 3.ayda 100 kg, 6. ayda 91.42 kg (Grafik 1), VKİ değişimleri 1. ayda 42.80 kg/m2, 3. ayda 38.81 kg/m2, 6. ayda 35.61 kg/m2 olarak tespit edildi (Grafik 2). Fazla kilo kaybı yüzdesi (%FKK) ise 1. ay da %18.19, 3. ayda %35.16, 6. ayda %48.79 olarak tespit edildi (Grafik 3).

Grafik 1. Ameliyat sonrası ağırlık değişim grafiği

Grafik 2. Ameliyat sonrası VKİ değişim grafiği

Grafik 3. Ameliyat sonrası hastaların yüzde fazla kilo kaybı değerleri grafiği

İki hastada hipertansiyon, bir hastada venöz yetmezlik ve ülser ek medikal tedavi uygulanmasına gerek olmadan ameliyat sonrası 6. ayda tamamen düzeldi. Karın ultrasonografide bir hastada safra kesesi taşı tespit edildi, diğer hastalarda batın içerisinde patoloji tespit edilmedi. Safra kesesi taşı olan hastaya kolesistektomi uygulandı.

Hastaların ortalama ameliyat süreleri 2.6 saat (2.5-3.5) olup peroperatif komplikasyon görülmedi. Postoperatif dönemde 1 hastada derin ven trombozu, 1 hastada yara infeksiyonu, 1 hastada 12. ayda insizyonel herni gelişti. Hastaların ortalama yatış süresi 8.5 gün olup, mortalite hiçbir hastada gözlenmedi.

Tartışma

Morbid obezite tedavisinde dünyada son 50 yılda obezite cerrahisi giderek artmakta olan bir tedavi yöntemidir. RYGBP 1990'lı yıllardan beri özellikle ABD'de sık tercih edilen obezite cerrahisi ameliyatları arasındadır[19]. Bu ameliyatta hastalarda 20-30 ml üst gastrik poş oluşturulmakta ve bu şekilde distal büyük mide, duodenum, ve proksimal jejunum bypass edilmektedir. Bu sayede kilo kaybı kombine olarak restriksiyon ve mal-absorpsiyon oluşturularak sağlanmaktadır. Bu anatomik değişiklikler hastalarda alınan gıdanın miktarının azaltılmasını sağlamakta aynı zamanda glukoz ve karbonhidrattan zengin gıdaların emilimini engelleyerek kilo kaybına neden olmaktadır[20].

Günümüzde obezite cerrahisi uygulanan hastalarda esas amaç hem hastaların kilo vermesini sağlamak hem de hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir. Obezite cerrahisi uygulanan ameliyatlar arasında RYGBP %65'lik bir oranla dünyada ilk sırada yer almaktadır. Hastaların kilo vermesinde ve yandaş hastalıkların azaltılmasında oldukça etkili olmaktadır[21,22]. Yapılan birçok çalışmada RYGBP sonrasında 2-5 yıllık takiplerde %65-75 oranında %FKK olduğu belirtilmektedir[21].

Çalışmamızda ameliyat öncesi dönemde ortalama 47.29 kg/m2 olarak ölçülen VKİ'nin ameliyat sonrası 6. ayda 35.16 kg/m2 olduğu görüldü. Hastaların birinci ayda %FKK değeri ortalama %18.19, altıncı ayda ise %48.79 tespit edildi (Resim 2).

Resim 2: Ameliyat öncesi 148 kg, VKİ değeri; 47.77 kg/m2 Ameliyat sonrası 6. ayda 110 kg, VKİ değeri; 35. 51 kg/m2

Obezite cerrahisi uygulanan hastaların takiplerinde yandaş hastalıkların başarılı bir şekilde tedavi edildiği görülmektedir[23]. RYGBP ciddi obeziteye bağlı olarak gelişen tip 2 diyabet tedavisinde %85 oranında başarı sağlamaktadır. Aynı şekilde bu grup hastalarda tedavisi oldukça zor olan hipertansiyonun iyileştirilmesi veya tamamen ortadan kaldırılması uygulanan ameliyat sonucunda mümkün olabilmektedir. Dislipidemi, özellikle hipertrigliseridemi ve yükselmiş kolesterol/HDL seviyeleri uygulanan birçok medikal tedaviye göre uzun dönemde daha başarılı ve güvenilir bir şekilde tedavi edilmektedir[22]. Çalışmamızda gastrik bypass uyguladığımız hastalardan ikisinde ameliyat öncesi dönemde mevcut olan hipertansiyonun tedavi olduğu görüldü. Hastalardan birinde obeziteye bağlı olarak gelişen bilateral alt ekstremite ülserinin post-operatif dönemde kaybolduğu görüldü (Resim 3).

Resim 3. Ameliyat öncesi bilateral alt ekstremitede venöz ülser ve yetmezlik, ameliyat sonrası 6. ayda meydana gelen düzelme

RYGBP uygulanan hastaların %10-15'inde kilo kaybı ve yandaş hastalıkların azalmasında yetersizlik olabilmektedir[15]. Bunun nedeni yetersiz restriksiyon (dilate üst gastrik poş, gastrogastrik fistül), gıda alınımına adapte olamama, psikososyal stres, preoperatif VKI>50 kg/m2 ve genetik predispozisyondur[24].

Kliniğimizde gastrik bypass uygulanan hastalarda yapılan takiplerde başarısız kilo kaybı görülmedi. Yaptığımız takiplerde istenilen sonuçlara ulaşılmasının uygun hasta seçimine ve uyguladığımız ameliyat tekniğine (50/150 uzun urve RYGBP) bağlı olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç olarak, RYGBP ameliyatının morbid obezite tedavisinde hastaların kilo vermesini ve aynı zamanda obeziteye bağlı olarak gelişen yandaş hastalıkların iyileşmesini sağlayan güvenli bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

Kaynaklar

  1. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Obezite ve Lipid Metabolizması Çalışma Grubu. Ulusal Obezite Rehberi. 1999.
  2. McInnis KJ. Diet, exercise, and the challenge of combating obesity in primary care. J Cardiovasc Nurs, 2003;18:93-100.
  3. World Health Organization Obesity Epidemic Puts Millions At Risk From Releated Diseases. Press Rlease WHO/46, June 1997.
  4. World Health Organization. Controlling The Global Obesity Epidemic. WHO Nutrition, July 2001.
  5. Mercer SW, Tessier S. A qualitative study of general practitioners' and practice nurses' attitudes to obesity management in primary care. Health Bull (Edinb), 2001;59:248-253.
  6. Sansoy V. Türk erişkinlerinde beden kitle indeksi, bel çevresi ve bel kalça oranları. Onat A, editör. TEKHARF Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve Koroner Kalp Hastalığı. İstanbul: Argos matbaacılık; 2001. p.68-73.
  7. Satman İ, Yılmaz T, Sengül A et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: Results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care, 2002; 25:1551-1556.
  8. Dickerson VM. Focus on primary care: Evaluation, management, and treatment of obesity in women. Obstet Gynecol Surv, 2001;56:650-63.
  9. Guzman SE. Practical advice for family physicians to help overweight patients. Am Fam Phsycian Monograph, Nov 2003.
  10. Hill JO, Wyatt H. Outpatient management of obesity: A primary care perspective. Obes Res, 2002; 10 (Suppl 2): 124-130.
  11. Allison DB, Fotaine KR, Manson JE et al. Annual death rates attributed to obesity in the United States. JAMA, 1999; 282: 1530-1538
  12. Brolin R, Lamarca LB, Kenler H et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointestinal Surg, 2002;6:195-205
  13. Weinburn TA, Knuiman MW, Vu THV. Body mass index and alternative indices of obesity in relation to height, triceps skinfold and subsequent mortality: the Busselton Health Study. Int J Obes, 2000; 24: 108-115.
  14. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM et al. Body mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341:1097-1105
  15. Zoppini G, Verlato G, Leuzinger C et al. Body mass index and risk of mortality in type II diabetic patients from Verona. Int J Obes, 2003;27:281-285.
  16. Deitel M, Shikora SA. The Development of the surgical treatment of Morbid Obesity. J Am Coll Nutr, 2002;21: 365-371.
  17. Howard L, Malone M, Michalek et al. Gastric bypass and vertical banded gastroplasty- a pros-pective randomized gastroplasty and 5-year follow-up. Obes Surg, 1995; 5:55-60.
  18. Jones KB Jr. Experience with the Roux-en-Y gastric bypass, commentary on current trends. Obes Surg, 2000; 10:183-185.
  19. Feng JJ, Gagner M, Pomp A et al. Effect of standard vs extended Roux limb length on weight loss outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc, 2003;17: 1055-1060.
  20. Inabnet WB, Quinn T, Gagner M, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in patients BMI<50: prospective randomized trial comparing short and long limb lengths.Obes Surg, 2005;15:51-57.
  21. Dhabuwala A, Canan RJ, Stubs RS. Improvement in co-morbidities following weight loss from gastric bypass surgery. Obes Surg, 2000; 104;28-35.
  22. Tweddle EA, Woods S, Blamey S. Laparoscopic gastric banding: safe and modestly A NZ J Surg, 2004;74:191-194.
  23. Simard B, Turcotte H, Marceau P et al. Asthma and sleep apne in patients with morbid obesity: outcome of bariatric surgery. Obes Surg, 2004;14:1381-1388.
  24. Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950-2000. Obes Surg, 2002; 12:705-717.
  25. Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950-2000. Obes Surg, 2002; 12:705-717
  26. Simard B, Turcotte H, Marceau P, et al. Asthma and sleep apne in patients with morbid obesity: outcome of bariatric surgery. Obes Surg, 2004;14:1381-1388