Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Hİ-TEX®PARP NT yama ile Proceed Yama'nın adezyon yapıcı özelliklerinin karşılaştırılması

Ercan YALÇIN1, Oğuz HASDEMİR2, Oktay BÜYÜKAŞIK3, Kahraman DİNLER2, Cavit ÇÖL2

1Ereğli Anadolu Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Zonguldak
2Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Gölköy / BOLU
3SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Özet

Amaç:
Bu deneysel çalışmanın amacı, iki farklı prostetik materyalin ( Hi-TEX®Parp NT yama ve Proceed yama) herni onarımında adezyon yapıcı özelliklerinin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem:
Çalışma 20 adet Wistar- Albino sıçan ile yapıldı. Her denekte karın ön duvarının sağında ve solunda 2x1 cm defekt oluşturuldu. Sıçanların yarısında Proceed yama sağ tarafa, HI-Tex yama sol tarafa (Grup A) ve diğer yarısında Proceed yama sol tarafa, HI-Tex yama sağ tarafa (Grup B) implante edilmek suretiyle defekt onarıldı. Postoperatif 7., 14., 21., 28. ve 35. günlerde her gruptan iki sıçan sakrifiye edilerek adezyon yaygınlığı ve şiddeti değerlendirildi.

Bulgular:
Çalışma sonunda; her iki grup arasında adezyon yaygınlığı ve şiddeti yönünden fark olmadığı, 7. ve 14. günlerde sakrifiye edilen sıçanlarda adezyonların yoğun olduğu, Proceed yama ile adezyon yaygınlığının (U=376, p<0.05), ve şiddetinin (U=352, p<0.05) HI-Tex yama'ya göre anlamlı olarak az olduğu ve implantlara doku reaksiyonunun HI-Tex yama'da daha fazla olduğu ama istatistiksel olarak fark olmadığı (x2=0.41, p>0.05) saptandı.

Sonuç:
Herni onarımında Proceed yama'nın HI-Tex yama'ya göre daha az adezyon yapıcı etkisinin olması nedeniyle daha uygun bir materyal olduğu görüşüne varıldı.

Anahtar Kelimeler: Herni, yama, adezyon

Giriş

Herni onarımı genel cerrahi müdahaleleri arasında en sık uygulanan prosedürdür. Bu gruba önceki laparotomilere sekonder gelişen insizyonel herniler, inguinal ve hiatal herni onarımları girmektedir. Gerginlik olmaksızın herni onarımının yapılmasıyla nüks oranlarının düşmesi yama'lı onarım yöntemlerinin daha fazla kullanılmasına yol açmıştır.

Karın cerrahisi sonrası insizyonel herni gelişmesi %5-11 arasında görülen bir komplikasyondur [1-3]. Bu hernilerin tedavi edilmemesi durumunda azımsanmayacak oranda strangulasyon ve inkarserasyon gibi komplikasyonlara yol açtığı bilinmektedir [4-6]. Bu nedenle herniler tanı konulduktan sonra en uygun zamanda cerrahi olarak tedavi edilmelidir. İnsizyonel hernilerin primer onarımlarında nüks oranları %24-54 arasında iken [7], yama kullanılarak yapılan onarımlarda nüks oranının %5'e kadar düştüğü bildirilmektedir [8-10].

Herni onarımının tarihsel gelişim sürecine baktığımızda, 1944 yılında Aquaviva and Bounet tarafından ilk naylon yama kullanmasıyla prostetik materyellerin cerrahi pratiğe girişi başlamıştır [11]. Daha sonraları yama kullanımı konusundaki gelişmeler sürmüş günümüze kadar; teflon, polypropilen, polyester, polytetrafluoroethylene vb. birçok materyal kullanılmıştır. Her birinin farklı özellikleri, olumlu ve olumsuz yanları olan bu materyaller, ideal yama'in bulunmasına kadar sürecek sonu belirsiz bir araştırma alanı yaratmıştır.

Bu çalışmanın amacı; herni onarımında kullanılan iki farklı tip yama'nın deneysel fare modelinde intraperitoneal implantasyon sonrası fibrozis ve adhezyon geliştirici özelliklerinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntemler

Deneysel fare modelinde HI-TEX ®PARP NT yama ile Proceed yama'nın, intraperitoneal implantasyonu sonrasında fibrozis ve adezyon geliştirici özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan bu çalışmada ağırlıkları 250-300 gr olan 20 erkek Wistar- Albino sıçan kullanılmıştır.

Çalışmanın her aşamasında “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” prensipleri doğrultusunda hayvan hakları korunurken Abant İzzet Baysal Üniversitesi Etik Kurul Yönergesinde belirtilen Deneysel Çalışmalar Alt Kurulu'nun öngördüğü kurallara uyulmuştur.

HI-Tex yama, viseral yüzü polieter uretan, parietal yüzü polietilen terephtalate yapıda olan kompozit bir materyaldir. Polieter uretan yapıdaki yüzü, küçük gözenekleri olan, hidrofobik yapıda, adezyon ve hücre penetrasyonunu engelleyici özelliğe sahiptir. Polietilen terephtalate yapıdaki yüzü ise, daha büyük gözenekli ve emici yapıda olup, fibroblast kolonizasyonunu kolaylaştırarak doku sağlamlaştırıcı özellikler taşımaktadır [12]. Proceed yama ise üç tabakadan oluşur. Parietal yüzü emilmeyen polipropilen yapıda, arada polydioxanone polimer yapıda bir tabaka ve viseral yüzü ise emilebilen oxide regenerated sellüloz yapıdadır. Polydioxanone polimer tabaka doku sağlamlığını sağlarken, oxide regenerated sellüloz tabaka polydioxanone polimer tabakayı alttaki visseral dokulardan ayıran emilebilir bir bariyer görevi yapmaktadır. Polydioxanone polimer tabaka ise iki tabakayı birleştiren ve esneklik sağlayan ince bir yapıdır [13].

Bu çalışmada iki grup denek üzerinde HI-TEX ®PARP NT yama ve Proceed yama (Ethicon, Inc., Somerville, NJ) kullanıldı. Her sıçanın karın ön duvarının sağında ve solunda 2x1 cm defekt oluşturuldu. Sıçanların yarısında Proceed yama sağ tarafa, HI-Tex yama sol tarafa (Grup A, n=10) ve diğer yarısına Proceed yama sol tarafa, Hi-Tex yama sağ tarafa (Grup B, n=10) implante edilerek defekt onarımı yapıldı. Postoperatif 7., 14., 21., 28. ve 35. günlerde her gruptan iki sıçan sakrifiye edilerek adezyon yaygınlığı ve şiddeti ile implantlara karşı doku reaksiyonu histolojik olarak değerlendirildi ve istatistiki olarak analiz edildi.

Deney hayvanlarına bütün cerrahi girişimler steril koşullarda, aynı gün içinde, aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Tüm deneklere enfeksiyon profilaksisi amacıyla tek doz birinci jenerasyon sefalosporin yapıldıktan sonra, ketamin 20 mg/kg (im) ile anestezi uygulandı. Orta hattan yapılan yaklaşık 6 cm'lik bir kesi ile laparotomi yapılarak, keskin diseksiyonla karın duvarının karşılıklı olarak sağ ve sol taraflarında periton ve kas tabakasını da içerecek şekilde 2X1 cm'lik defektler oluşturuldu. Grup A'daki sıçanlara, solda ki defekt 2X1 cm boyutunda Proceed yama ile sağdaki defekt 2X1 cm boyutunda HI-Tex yama ile onarıldı. Grup B deki sıçanlarda ise sağdaki defekt Proceed yama, soldaki defekt HI-Tex yama ile onarıldı. Yama'lar 4/0 poliglicaprone kullanılarak devamlı sütür tekniğiyle intraperitoneal olarak implante edildi. Daha sonra karın duvarı ve cilt sırayla 4/0 poliglicaprone sütür kullanılarak devamlı teknikle kapatılarak işleme son verildi.

Postoperatif 7., 14., 21., 28., 35. günlerde her gruptan ikişer adet sıçan rastgele seçilerek ketamin 20mg/kg (im) ile anestezi uygulanarak, eski insizyon skarı üzerinden relaparatomi yapıldı. İmplante edilen yamalar ve implantasyon bölgesi makroskopik olarak değerlendirildi. Tablo 1'de görüldüğü gibi adezyonlar Vanderbilt Üniversitesi Adezyon Skorlaması Grubu'nun ilan ettiği skala kullanılarak yaygınlık ve şiddetine göre derecelendirildi [14]. Skorlamalar tamamlandıktan sonra her iki grup denek adezyon yaygınlığı ve şiddeti açısından istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.

Tablo 1. Deneklerde adezyonun derecesini değerlendirmede kullanılan skala: (Adhesion Scoring Group; Improvement of Interobserver Reproducibility of Adhesion Scoring Systems,1994)

İmplantlara karşı doku reaksiyonunun histo-patolojik olarak incelenmesi için sıçanlar sakrifiye edilerek tüm implantlar çıkarılmış, spesimenler %10'luk formol solüsyonunda fikse edilerek histo-patolojik olarak değerlendirilmiştir. Yapılan histo-patolojik değerlendirmede doku reaksiyonunun derecesi; inflamasyonun yoğunluğu ve dev hücre sayısına göre Hafif-(dev hücreler, nadir dağınık lenfosit ve plazma hücreleri) Orta(-dev hücreler ile birlikte artmış sayıda lenfositler, nötrofiller), Şiddetli (çok sayıda miks inflamasyon hücresi, mikro abselerin varlığı) olmak üzere üç grupta değerlendirilerek implantlara karşı doku reaksiyonunun şiddeti belirlenmiştir [15]. Her iki yama oluşturdukları doku reaksiyonunun şiddetine göre karşılaştırılarak sonuçlar analiz edilmiştir.

İstatistiksel analiz için SPSS for Windows 11.0 istatistik paket programı kullanılmış, karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis varyans analizi, Ki-kare ve Mann Whitney U testi uygulanmış, P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışma süresince deneklerin hiçbirinde cerrahi işleme bağlı morbidite ve mortalite görülmemiştir. Relaparatomi yapıldığında bütün deneklerde insizyon hattında adezyon gelişmediği ve yamaların implante edildikleri konumda bulunduğu görüldü. A ve B grubundaki sıçanlarda oluşan adezyon yaygınlığı ve adezyon şiddeti Tablo- 2 ve Tablo-3'de özetlenmiştir.

Tablo 2. A grubundaki sıçanlarda adezyon yaygınlığı ve adezyon şiddeti skorlaması.

Tablo 3. B grubundaki sıçanlarda adezyon yaygınlığı ve adezyon şiddeti skorlaması.

Her iki grupdaki sıçanlara implante edilen yamalar makroskopik olarak incelendiklerinde iki grup arasında adezyonun yaygınlığı açısından istatistiksel olarak fark olmadığı görüldü (U=213, p>0.05). Aynı şekilde her iki grup arasında adezyon şiddeti açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (U=204, p>0.05). Relaparatomi yapılan deneklerde 7. ve14. günlerde daha yoğun adezyonlar tespit edildi (Resim 1-2). Fakat adezyon yaygınlığı açısından günler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (KW=8.6, p>0.05).

Resim 1. Hitex yama ile oluşan yapışıklık (14. gün).

Resim 2. Proceed yama ile oluşan yapışıklık (14. gün).

Adezyon yaygınlığı açısından HI-Tex yama ile Proceed yama karşılaştırıldığında, Proceed yamanın daha az oranda adezyona neden olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (U=376, p<0.05). Her iki yama adezyon şiddeti yönünden karşılaştırıldıklarında da aynı şekilde Proceed yamanın daha az şiddette adezyona neden olduğu saptandı( U=352, p<0.05).

İmplantlara karşı doku reaksiyonun histopatolojik olarak incelenmesi sonucu HI-Tex yama implante edilen 13 sıçanda (%65) orta şiddetli, 7 sıçanda (%35) hafif şiddetli inflamasyon belirlenmiştir. Proceed yama implante edilen 11 sıçanda (%55) orta şiddetli, 9 sıçanda (%45) ise hafif şiddetli inflamasyon belirlenmiştir. HI-Tex yama implante edilen sıçanlarda inflamasyonun şiddetinin daha fazla olduğu görülmüş ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (X²= 0.41, p> 0.05).

Tartışma

Yama kullanılarak yapılan insizyonel herni onarımlarında rekürrens oranlarının %5'lere kadar düşmesi bu hernilerin cerrahi tedavisinde yama kullanımını standart bir uygulama haline getirmiştir [8-10,16]

İdeal yama “kimyasal olarak inert, mekanik strese dirençli, esnek, vücut dokularının fiziksel çeşitliliğine uyumlu, steril edilebilir, non karsinojenik, yabancı cisim reaksiyonu ve inflamatuvar reaksiyonları sınırlı, hipoallerjenik olmalıdır [17,18].” diye tanımlanırken laparoskopik onarım yöntemlerinin de gelişmesiyle “viseral yüzeyde adezyon formasyonunun minimize olduğu ve neoperiton gelişimine izin vereni ve parietal yüzeyinde dokuların içine doğru ilerlemesine izin veren, nontoksikojenik ve nonimminolojik olmalı [19]” şeklinde tanımlanmıştır. Yamanın doku sıvıları tarafından etkilenip dayanıklılığını kaybetmemesi, ayrıca implante edildiği bölgede aşırı yabancı cisim reaksiyonu da geliştirmemesi ve dokular ile kaynaşırken adezyonlara sebep olmaması diğer istenen özellikleridir.

Yama ile herni onarımında dayanıklılık implantasyon tekniğine ve hastanın materyele vereceği cevaba bağlıdır [20]. Yamanın kimyasal yapısı inflamatuar yanıtın şiddetini belirleyen en önemli faktördür [21-23]. Yineleme oranlarının düşük olmasında en önemli etken defektin onarımı için implante edilen yamanın sağlam bir tabaka oluşturması ve fibrozisin doku direncini arttırmasıdır. Yamaların organizmada oluşturdukları aşırı yabancı cisim reaksiyonu sonucu istenmeyen adezyonlar ve buna bağlı barsak obstrüksiyonları, fistül gelişimi gibi komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır [16,24]. Bu sakıncaları gidermek için yerleştirildikleri bölgede daha yoğun fibrozis ve daha az yabancı cisim reaksiyonuna neden olan çok katlı (composite) yamalar geliştirilmeye çalışılmıştır. Periton içine bakan yüzleri (viseral) adezyon engelleyici, diğer yüzleri (parietal) non-absorbabl ve stabil özellikte olan bu çok katlı yamalar, insizyonel hernilerin cerrahi tedavisinde yeni bir dönemin başlamasına yol açmıştır [10,16,25]. Çok katlı yamalar konsept olarak viseral adezyonlardan korunmak ya da adezyonları azaltmak için, peritonizasyonun maksimize edilmesi amacıyla geliştirilmiştir [26].

Çok katlı yamalarda visseral yüzeyde poliüretan, polytetrafluoroethylene (PTFE), oxide regenerated selüloz, polietilen glikol, sodyum hyalurinat, karboksi metil selüloz, kollajen gibi materyaller anti-adhesive olarak kullanılmaktadır. Bunlar içerisinde PTFE ve Proceed yamalarda kullanılan oxide regenerated sellüloz deneysel çalışmalarda anti-adhesive etkileri yönünden diğer materyallere göre daha üstün olduğu bildirilmiştir [26-29]. Jakop ve arkadaşları parietal tabakası polyester, visseral tabakası kollajen olan yamaların Proceed yama ile karşılaştırıldığı çalışmasında visseral adezyonların yaygınlığı ve şiddeti, yamanın karın duvarından ayırma kuvveti ve fibrozis gelişmesi yönünden Proceed yamaların daha üstün olduğunu rapor etmişlerdir [27]. Diğer yandan Kiudelis ve arkadaşları PTFE ve Proceed yamaları prolen, mersilen, vypro yamalarla karşılaştırdıklarında PTFE ve Proceed yamaların adhezyon şiddeti yönünden belirgin derecede üstün olduğunu saptamıştır [28]. Novitski ve arkadaşları Proceed yamaların Composit yamaya (Monofilament polypropylene and ePTFE), göre daha az visseral adezyon yapmakta iken, dual yamaya göre ise daha fazla adezyon oluşturduğunu rapor etmişlerdir [30].

Günümüzde, herni cerrahisinde en sık kullanılan materyaller sırasıyla polipropilen içeren yamalar ve PTFE yamalardır [31]. Yapılan çalışmalar, polipropilen ve PTFE'nin oluşturdukları yoğun fibrozis ile doku dayanıklılığını arttırdığını göstermiştir [22,32]. Polipropilen yapıdaki yamalar PTFE yamalara oranla daha kolay ulaşılabildiği ve daha düşük maliyetle üretildikleri için başlangıçtan bugüne kadar PTFE yamalara göre daha yaygın kullanım alanı bulmuştur. Bu avantajlarının yanı sıra polipropilen intraperitoneal organlarla temas ettiğinde adezyon yoluyla kronik ağrı, barsak tıkanıklığı, enterokütanöz fistül, tekrarlayan cerrahi prosedürlerde güçlük ve kadınlarda infertilite gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedirler [21,33]. Her iki yamayı periton içine implante ederek yapılan deneysel çalışmalarda polipropilen'in neden olduğu adezyon yaygınlığının %25-50 arasında değiştiği, PTFE kaplı yamaların neden olduğu adezyon yaygınlığının ise %1- 26 arasında değiştiği gösterilmiştir [23,34-37].

İnsizyonel herni cerrahisinde son birkaç yıldır kullanılmaya başlayan Proceed yama ve HI-Tex yama ile ilgili yapılmış henüz yeterli deneysel çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda Proceed yamanın neden olduğu adezyon yaygınlığı %1'den az, HI-Tex yamanın neden olduğu adezyon yaygınlığı ise %26-50 arasında bulunmuştur. Proceed yamanın neden olduğu adezyonun şiddeti, HI-Tex yamanın neden olduğu adezyon şiddetinden az bulunmuştur. Aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir. Proceed yamanın neden olduğu yabancı cisim reaksiyonu ve inflamasyonun şiddeti ise HI-Tex yamanın neden olduğu reaksiyondan daha az bulunmuş, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Proceed yama emilebilen bir tabaka olan ve adezyonu engelleyen ORC tabakasının polipropilen tabaka ile intraabdominal organlar arasında bir bariyer oluşturarak yeni periton oluşumu için geçen yaklaşık bir aylık süre boyunca polipropilenin neden olabileceği adezyonu engellediği ve peritonizasyona olanak sağladığını gözledik. Böylece yama yerleştirildikten sonra oluşan adezyon yaygınlığı ve şiddeti azalmakta, ancak polipropilen tabaka sayesinde yoğun fibrozis oluşarak doku dayanıklılığı arttırılmış olmaktadır.

Sonuç olarak bu çalışmada insizyonel herni cerrahisinde kullanılan Proceed yama ile HI-Tex yama karşılaştırılmış; HI-Tex yamanın Proceed yamaya oranla daha çok yabancı cisim reaksiyonu, daha yaygın ve şiddetli adezyona neden olduğu, bu nedenle özellikle intra abdominal adezyonlardan kaçınmak amacıyla Proceed yamanın tercih edilmesinin daha uygun olabileceği sonucuna varılmıştır.

Kaynaklar

  1. Israelsson LA, Jonsson T. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study. Eur J Surg 1996;162:125-129.
  2. Mudge M, Hughes LE. Incisional hernia: A 10-year prospective study. Laparoscopic incisional hernioplasty of incidence and attitudes. Br J Surg 1985;72:70-71.
  3. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: A twelve year review. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:185-187.
  4. Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg 1989;124:485-488.
  5. Manninen MJ, Lavonius M, Perhoniemi VJ. Results of incisional hernia repair: a retrospective study of 172 unselected hernioplasties. Eur J Surg 1991;157:29-31.
  6. Langer C, Liersch T, Kley C, et al. Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery: A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs. Chirurg 2003;74:638-645.
  7. Paul A, Korenkov M, Peters S, et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg 1998;164:361-367.
  8. Anthony T, Bergen PC, Kim LT. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J Surg 2000;24:95-101.
  9. Van der Linden FTPM, Van Vroonhoven TJMV. Long-term results after surgical correction of incisional hernia. Neth J Surg 1988;40:127-129.
  10. Celi D, Cucinotta A, Lucibello L, et al. Abdominal wall hernia surgery: prosthetic materials. Chir Ital. 2005;57:207-210.
  11. Read RC. Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic repair. Hernia. 2004;8:8-14.
  12. Sodji M, Rogier R, Durand S, et al. Composite non absorbable parietal prosthesis in polyethylen terephtalate – polyurethane (HI-Tex ® PARP NT) : prevention of intraperitoneal adhesions. Experimental study on rabbit. Ann. Chir 2001;126:549-553.
  13. Hutchinson RW, Chagnon M, Divilio LT. Pre-clinical Abdominal Adhesion Studies with Surgical Mesh. Bussiness Briefing Global Surgery 2004 www.touchbriefings.com/pdf/952/Hutchinson. pdf.
  14. Adhesion Scoring Group; Improvement of interobserver reproducibility of adhesion scoring systems. Fertility and Sterility 1994;62:984-988.
  15. Hooker GD, Taylor BM, Driman DK. Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate- based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh—A randomized, controlled study. Surgery. 1999;125:211–216.
  16. Cappelletti M, Attolini G, Cangioni G, et al. The use of mesh in abdominal wall defects. Minerva Chir 1997;52:1169-1176.
  17. Cumberland VH. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. Med J Aust 1952;1: 143–144.
  18. Scales JT. Tissue reactions to synthetic materials. Proc R Soc Med 1953; 46: 647–652.
  19. Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, et al. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite. Surg Endosc 2007;21:629-633.
  20. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, et al. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999;165: 665–673.
  21. Morris-Stiff GJ, Hughes LE. The outcomes of nonresorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998;186:352-367.
  22. Bellon JM, Garcia-Carranza A, Jurado F, et al. Peritoneal regeneration after implant of a composite prosthesis in the abdominal wall. World J Surg 2001;25:147-152.
  23. Vavfiík J, Foltenova V, Vítkova I, et al. Changes in abdominal wall after mesh implantation in rats. Med Sci Monit 2000;6:476-479.
  24. Chew DK, Choi LH, Rogers AM. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: A life-long risk? Surgery 2000;127:352–353.
  25. Matthews BD, Mostafa G, Carbonell AM, et al. Evaluation of adhesion formation and host tissue response to intra-abdominal polytetrafluoroethylene mesh and composite prosthetic mesh. J Surg Res 2005;123:227-234.
  26. Harrell AG, Novitsky YW, Peindl RD, et al. Prospective evaluation of adhesion formation and shrinkage of intra-abdominal prosthetics in a rabbit model.Am Surg 2006,72:808-814.
  27. Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, et al. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite.Surg Endosc 2007;21:629-633.
  28. Kiudelis M, Jonciauskiene J, Deduchovas O, et al. Effects of different kinds of meshes on postoperative adhesion formation in the New Zealand White rabbit. Hernia 2007;11:19-23.
  29. Burger JW, Halm JA, Wijsmuller AR, et al.Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair. Surg Endosc 2006;20:1320-1325.
  30. Novitsky YW, Harrell AG, Cristiano JA, et al. Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth, and textile properties of prosthetic meshes after long-term intra-abdominal implantation in a rabbit. J Surg Res 2007;140:6-11.
  31. Zieren J, Neuss H, Ablassmaier B, et al. Adhesions after intraperitoneal mesh repair in pigs: Prolene” vs. Vypro”. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:249-252.
  32. Bellon JM, Bujan J, Contreras LA, et al. Comparison of a new type of polytetrafluoroethylene patch (Mycro Mesh) and polypropylene prosthesis (Marlex) for repair of abdominal wall defects. J Am Coll Surg 1996;183:11-18.
  33. Kaufman Z, Engelberg M, Zager,M; Fecal fistula: a late complication of Marlex Mesh repair. Dis Colon Rectum 1981;24:543.
  34. Law NW. A comparison of polypropylene mesh, expanded polytetrafluoroethylene patch and polyglycolic acid mesh for the repair of experimental abdominal wall defects. Acta Chir Scand 1990;156:759-762.
  35. Murphy JL, Freeman JB, Dionne PG. Comparison of Marlex and Gore-tex to repair abdominal wall defects in the rat. Can J Surg 1989;32:244-247.
  36. Demir U, Mihmanli M, Coskun H, et al. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair. Surg Today 2005;35:223-227.
  37. Gök A, Topgül K, Güngör B, et al. Laparoskopik ventral fıtık onarımda kullanılan yamaların karın içi yapışıklıklarına etkisi: Sıçanlarda deneysel çalışma. Ulusal Cer Der 2007;23: 99-105.