Eski çağlarda hastalıkların tanısını koymak için çok basit yöntemler uygulanırdı (hastanın nabzını saymak, idrarın rengine bakmak vb.gibi). Günümüzde ayrıntılı bir hikaye alınıp, fizik muayene ve pekçok laboratuar testi yapıldıktan sonra, modern ve gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile çoğu kez tanı konulmaktadır. Tüm bu yöntemlere rağmen intrabadominal sepsis de herzaman başarılı olunduğunu söylemek mümkün değildir.
“Sepsis” inflamasyona sistemik yanıt sendromuyla birlikte, kuşkulu veya kesin bir enfeksiyon odağının bulunması olarak tanımlanır [1,2]. Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu da (SIRS) aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlasının bulunmasıyla tanınır [2];
a) Ateşin 38 °C dereceden fazla veya 36 °C dereceden az olması,
b) Nabızın dakikada 90'dan fazla olması,
c) Solunum sayısının dakikada 20'den çok olması,
d) Lökosit sayısının 12.000/mm3 den fazla veya 4.000/ mm3. den az olması.
İntraabdominal sepsisde, öncelikle sepsis tanısının konulup, sonra da intra-abdominal kaynağın araştırılması gerekir. Sepsisde, genel doku hipoksisi, organ fonksiyon bozukluğu veya enfeksiyonu gösteren tüm klinik ve laboratuar bulguları mümkün olduğu kadar erken değerlendirilip, biran önce tanıya ulaşılmalıdır [3].
Klinik Öykü ve Fizik Muayene
Genellikle ayaktan başvuran hastalarda klinik belirti ve bulgular daha belirgin iken, hastanede yatan hastalarda bulgular çok net ve açık değildir. Hastanın siroz öyküsünün olması, ayırıcı tanıda primer peritoniti akla getirmelidir. Böyle bir hastada uygulanacak cerrahide anastomoz kaçağı, abdominal enfeksiyon gelişme olasılığı fazladır. Damar hastalığı, hipotansiyon veya yakında geçirilmiş bir anjiyografi girişimi, gelişebilecek bir barsak iskemi veya infarktını akla getirmelidir. Karın içinde kullanılan yabancı cisimler, diyaliz kanülü, stentler, kateterler enfeksiyon ve sepsis kaynağı olabilir. Akut pankreatit başlangıçta steril olarak başlayıp, sekonder enfeksiyon kaynağına dönüşebilir. Yaşlı hastalarda divertikülit perforasyonları da önemli bir intra-abdominal enfeksiyon odağı olabilir.
Ayaktan başvuran hastalarda, güvenilir bir klinik öykü alınmışsa, intraabdominal enfeksiyonun karakteristik bulguları olan diffüz veya lokalize karın ağrısı, ateş, titreme, bulantı, kusma, ileus veya diyare görülebilir. Geçirilmiş bir cerrahi öyküsü, özellikle gastrointestinal anastomoz uygulamaları, intraabdominal sepsis kuşkusunu artırır [4].
Sepsisin ilk klinik belirtileri, ateş ve lökositoz gibi spesifik olmayan bulgulardır. Yaşlı, şokda ve miyokard fonksiyon bozukluğu olanlarda ateş, genç erişkinlerden daha düşüktür. Organ fonksiyon bozukluğunu gösteren, arteryel hipotansiyon veya kanda laktat düzeyinin artması gibi bulgular daha spesifik olup, bu durumda mortalitenin %35-70 gibi yüksek olduğunu belirler. Vücud ısısının, lökosit sayımının, kan basıncı ve solunum sayısının değişmesi sistemik bir inflamasyonun klinik belirtileri olarak ortaya çıkar.
Hastanede yatan hastalarda intra- abdominal enfeksiyon tanısı, ileri derecede kuşkucu olmaya dayanır. Özellikle sedasyon altında veya yoğun bakım ünitelerinde entübe durumdaki hastalar için bu durum söz konusudur [5,6].
Hastanede yatan hastalarda, bazen organ fonksiyonlarında bozulma sepsisin ilk belirtisi olarak kendini gösterebilir. Sürekli sıvı retansiyonu en sık göze çarpan bulgudur. Normal şartlarda travma veya cerrahiyi takiben antidiüretik hormon seviyesi yükselir ve vücudda sıvı retansiyonu olur. Bu durum postoperatif üçüncü günden itibaren düzelmeye başlar ve diürez artar. Sürekli sıvı dengesinin pozitif yönde gitmesi, aşırı sıvı retansiyonu sonrası bulgular (takipne, hipoksemi, konfüzyon) muhtemel bir intra-abdominal enfeksiyon olasılığını akla getirmelidir [1,6].
Klinikte önemli bir nokta da, ampiyem tanısı konulan hastalarda intra-abdominal enfeksiyon ve sepsis olasılığını akılda tutmaktır. Glasgow Royal Infırmary hastanesi, Toraks Cerrahisine başvuran 10 hastada 12 ampiyem olgusu öncelikle toraks patolojisine bağlı sanılmıştır [7]. Daha sonra bunların hepsinde intraabdominal apse bulunmuştur. Yakın zamanda geçirilmiş şiddetli karın ağrısı veya karın cerrahisinden sonra ampiyem gelişmesi durumunda, aynı tarafta bir subfrenik apse olasılığı düşünülmelidir.
Laboratuar Testleri
a-Genel Kan Testleri (hemogram, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, PT, PTT, INR, Lipaz, Amilaz, Laktat vb...)
Lökositoz veya lökopeni, nötrofili, periferik yaymada genç granulositlerin varlığı, bakteryel enfeksiyonu gösteren fakat sensitivitesi ve spesifitesi yüksek olmayan laboratuar testleridir. Dolayısıyla bir enfeksiyon varlığını veya olmadığını göstermede yeterli olmazlar. Diğer yandan toksik granulasyonun olması veya vakuollerin genişlemesi bakteryel enfeksiyon olasılığını gösteren bulgulardır. Ağır sepsis veya septik şok, lökopeni ve nötropeni ile birlikte de seyredebilir. Başlangıçta hemoglobin ve hemotokrit ölçümü, ciddi hipovolemiye bağlı hemokonsantrasyonu gösterir [8,9].
Trombositopeni, yaygın intravasküler koagulasyonun başladığının ve multipl organ yetmezliğinin geliştiğinin belirtisi olup, prognozun kötü olduğuna işaret eder. Eğer yaygın intravasküler koagulasyondan kuşku duyuluyorsa, protrombin zamanı, trombosit sayımı, fibrinojen testleri ve D-dimer bakılması gerekir. Standart biyokimya tetkikleri de laktik asidozisi ortaya koyar.
b-SpesifikTestler (C-reaktif protein, İnterleukin-6, prokalsitonin vb… )
Sepsisde diagnostik ve prognozu belirleyici 80'den fazla biyolojik belirteç (marker) bulunmuştur. Genellikle bu belirteçlerin varlığı, morbidite ve mortalitenin artmasıyla paralel seyreder. İdeal bir sepsis belirteci, çok yüksek oranda duyarlı ve spesifik olmalı, kolayca ölçülebilmeli ve pahalı olmamalıdır. Belirteç hastalığın evresini göstermeli ve prognozu da belirlemelidir [2,9].
C-reaktif protein (CRP) akut faz proteini olup, karaciğer hücrelerinden açığa çıkar. Küçük enfeksiyonlardan sonra da dolaşımdaki CRP artar. Yaşayanlar ve ölenler arasında CRP yönünden bir fark bulmak zordur. Ayrıca CRP enfeksiyon odağı ortadan kalktıktan birkaç gün sonra bile yüksek kalabilir.
Sepsisle birlikte açığa çıkan en önemli sitokinler TNF (tumor necrosis factor), IL-I,IL-6,IL-8 ve IL-10 dur. Sitokinler, makrofajlar, monositler, lenfositler ve endoteliyal hücrelerden açığa çıkan glikoproteinlerdir. Sitokinler klinikte rutin kullanıma girmezler. Çünkü yarılanma ömürleri birkaç dakika gibi çok kısa olup, ayrıca çok pahalıdırlar [2].
Sağlıklı bir insanda “Prokalsitonin” düzeyi 0.1 ng/ml.nin altındadır. Sepsisdeki bir hastada prokalsitonin düzeyi 5.000-10.000 kat artabilir, bu esnada “kalsitonin” düzeyi normal sınırlar içindedir. Yapılan çalışmalar, kardio-pulmoner bypass sonrasında yaşayan hastalarla, ölenlerin prokalsitonin düzeyleri arasında önemli fark olduğunu göstermiştir [10,11].Alexander Novotny ve ark. [11] postoperatif sepsisin seyrini belirlemede prokalsitoninin önemli bir belirteç olduğunu ileri sürmüşlerdir. Yüksek risk grubundaki hastaların %71'i ölürken, düşük risk grubundakilerin %77'si yaşamıştır.
Sepsisdeki hastalarda kan kültürleri ancak %30-40 oranında pozitiftir, sepsis olmayan hastalarda da pozitif sonuçlar alınabilir (kontaminasyon gibi). Belirgin bir sepsis odağı ile birlikte sepsisin tüm klinik belirtilerinin varlığında bile, hastaların %35'inde sepsis mikrobiyolojik olarak gösterilemez. Buna rağmen sepsisden kuşku duyulan hastalarda, en az 20 ml. kan alınarak aerobik ve anaerobik kan kültürleri istenmelidir [12]. Ayrıca enfeksiyon kaynağı olabilecek yerlerden, akıntılardan, kateterlerden balgam ve idrar kültürleri de alınmalıdır [2].
Diğer bir tetkik de, periton sıvısı veya abdominal sıvı kolleksiyonlarının aspirasyonu, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkiklerinin yapılmasıdır. pH, glukoz, protein, laktat dehidrogenaz, hücre sayımı, Gram boyaması, aerobik ve anaerobik kültür yapılmalıdır.
Radyolojik Çalışmalar
Yapılan pekçok çalışma sepsis kaynağının en sıklıkla akciğerden, daha sonrada karından kaynaklandığını göstermiştir. 1963-1998 yılları arasında 8.667 hastayı kapsayan 16 çalışmanın sonucuna göre; sepsis kaynağı %35 akciğerler, %21 abdomen, %13 üriner sistem, %7 yumuşak doku, %8 diğer yerler ve %16 kaynağı bilinmeyen yerlerdir [2].
Sepsis kaynağının bulunması amacıyla çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Kuşkusuz klinikte en değerli olanı kontrastlı bilgisayarlı tomografilerdir [13,14]
A-Direkt Karın Grafisinin tanıda yeri çok sınırlıdır. Lokalize ileus, lümen dışı hava-sıvı seviyeleri, subfrenik, subhepatik apselerde, diyafragma yükselmesi veya atelektazi gibi durumlarda yararlı olabilir. Mide-duodenum perforasyonlarından sonra diyafragma altında serbest hava bulunması önemlidir. Karın cerrahisi geçiren hastalarda, postoperatif 7-8 gün serbest hava bulunabileceğini unutmamak gerekir.
B-Ultrasonografi özellikle sağ üst karın, hepatobilyer sistemin değerlendirmesinde önemli rol oynar. Ayrıca karında toplanan 100 ml.den fazla sıvının gösterilmesinde de yararlı olur. Ultrasonografi deneyimli ellerde intra-abdominal apselerin tanınmasında %90 oranında başarılı sonuçlar verebilir. Diğer yandan obezite, barsak gazları, cerrahi drenler,açık yaralar ve stomalar uygulamada sorun yaratabilir [2,14].
C-Intraabdominal sepsis kaynağının saptanmasında, abdominal CT %95'in üstünde başarılı sonuçlar verir. İleus, drenler veya stomanın varlığı engelleyici olmaz. İyi bir anatomik görüntüleme için oral veya intravenöz kontrast madde kullanılmalıdır. Kontrast maddenin lümen dışına çıkması fistül veya anastomoz kaçağını gösterir. Karakteristik olarak intraabdominal apselerde, kapsül çevresinde kontrast tutulumu, sıvı kolleksiyonu içinde hava kabarcıklarının varlığı karakteristiktir [13]. Genellikle postoperatif birinci haftada, doku ödemi ve süpüratif olmayan sıvı birikimleri nedeniyle abdominal CT yararlı olmaz. Pek çok postoperatif hastada da ilk 4-5 gün içerisinde intraabdominal apse gelişmez.
D-Abdominal CT'nin yanı sıra MRI ve hatta PET-CT'ninde intra-abdominal enfeksiyon kaynağının saptanmasında yararlı olduğu ileri sürülmüştür [15]. Bir başka çalışmada ise, intra-abdominal sepsis tanısında CT'nin ultrasonografiden daha değerli olduğu gösterilmiştir[14].
E- Nükleer Tıp; Gallium-67 veya Indıum ile işaretlenmiş lökositlerle yapılan sintigrafiler zaman alıcı, yalancı pozitif sonuçları fazla olan yöntemlerdir. Sınırlı olarak CT veya USG ile gösterilemeyen, fakat çok muhtemel olan apselerin gösterilmesinde kullanılabilir.
Tanısal Laparotomi veya Laparoskopi
Tüm klinik, laboratuar ve radyolojik çalışmalara rağmen tanı konulamayan hastalarda, tanısal amaçlı laparotomi veya laparoskopi yapılmasında yarar vardır [16]. Bazı araştırmacılara göre, tanı veya tedavi amacıyla yapılan laparoskopik girişimler, birçok preoperatif çalışmadan kaçınıp, tedavi için zaman kaybını önler ve iyileşme sürecini hızlandırır [17,18].
Sonuç olarak intraabdominal sepsisin tanısında pekçok laboratuar testi ve radyolojik tetkik kullanılabilir. Klinik öykü, fizik muayene, yüksek ateş, lökositoz (15.000/mm3 üstünde), periferik yaymada sola kayma ve diğer testlerle birlikte radyolojik çalışmalar (USG, CT, vb…) tanıda yararlı olabilir. Özellikle karın cerrahisi geçiren hastalarda, bu olasılık sürekli gözönünde bulundurularak tanısal çalışmalar yapılmalıdır. Kontrastlı karın tomografisi sepsis kaynağının belirlenmesinde en yararlı radyolojik yöntemdir.