Jejunojejunal intussussepsiyona neden olan inflamatuar fibroid polip

Özet

Jejunujejunal intussusception is rarely seen due to inflammatory fibroid polyp and only fourteen cases have been reported in literature. It is very important to use post-processing computerized tomography to demonstrate the cause of intussusception in the preoperative period for management of this condition. In this report we present a jejunojejunal intussusception due to inflammatory fibroid polyp which was revealed by post-processing computerized tomography.

Anahtar Kelimeler: Inflammatory fibroid polyp, intussusception, post-processing computerized tomography

Giriş

İnflamatuar fibroid polibe bağlı jejunojejunal intussussepsiyon oldukça nadirdir ve bugüne kadar literatürde 14 olguda bildirilmiştir. Ameliyat öncesi dönemde intussussepsiyonun sebebini göstermede post-processing bilgisayarlı tomografi kullanımı oldukça önemlidir. Bu makalede, “a post-processing” bilgisayarlı tomografiyle görüntülenmiş, jejunjojejunal intussussepsiyona sebep olan inflamatuar fibroid polip olgusu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Otuzdört yaşında bayan hasta yaklaşık bir aydır olan, son bir haftadır artış gösteren yaygın karın ağrısı, şişkinlik ve bulantı tarif ediyordu. Karın muayenesinde minimal distansiyon ve özellikle suprapubik bölgede hassasiyet mevcuttu. Defans ve rebaund yoktu. Bağırsak sesleri hiperaktif olarak alınıyordu. Lökositoz yoktu. Ayakta direkt karın grafisinde hava sıvı seviyesi izlenmedi. Özgeçmişinde ameliyat öyküsü yoktu. Yapılan karın ultrasonografisinde (USG), mesane posteriorunda ödeme bağlı en kalın yerinde duvar kalınlığı 7 mm'ye ulaşan bağırsak segmentleri ve muhtemel bağırsak içerisinde 4 cm çapında solid lezyon izlendi. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) karaciğer sağ lobda 24x20 mm boyutunda hemanjiom, sağ böbrek orta kesim posteriorunda 21x11 mm boyutunda öncelikle anjiomyolipom ile uyumlu lezyon mevcuttu. Oblik reformat görüntülerde sağ alt kadranda jejunal ans içerisinde, duvardan lümene protrüzyon gösteren geçişe kısmen izin veren yaklaşık 24 mm boyutunda düzgün konturlu polip izlendi. Ayrıca polip komşuluğunda mezenterik volvulusa ait olduğu düşünülen 80x70x45 mm boyutlarında nispeten kalın cidarlı, santral kesimlerinde mezenterik vasküler yapılara ait lineer dansitelerin ve yağ dokusunun bulunduğu kitle görünümü izlendi (Resim 1A, 1B).

Resim 1: A: Aksiyel planda elde olunan BT görüntüde intussussepsiyon ile uyumlu olarak içiçe geçmiş bağırsak ansları ve kresentrik şekilli mezenterik yağ dokusu
B: İntussussepsiyon aksına paralel olarak elde olunan oblik reformat BT görüntüde intussusepsiyona neden olan düzgün konturlu solid lezyon

Yapılan eksplorasyonda Treitzden yaklaşık 150 cm distalde jejunal ansda intussussepsiyon ve kısmi volvulus görüldü. Volvulusun olduğu jejunum mezenteri kalınlaşmıştı. Kısmi rezeksiyon ve uç uca anastomoz yapıldı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti ve 4. günde taburcu edildi. Ameliyat sonrası 7.ayda hastanın sorunu yoktu. Parsiyel jejunum materyalinin makroskopik incelenmesinde jejunum lümenine doğru gelişme gösteren yüzeyi düzgün ancak ülsere görünümde, 3 cm çapında polipoid oluşum gözlendi (Resim 2). Bu oluşumdan alınan örneklemelerden, H-E boyalı preparatlar hazırlanarak ışık mikroskobunda değerlendirildi. Submukozal alandan lümene doğru prolifere olduğu izlenimi veren, polipoid lezyonun yüzeyinin ülserasyon ve granülasyon dokusu ile örtülü olduğu gözlendi. Stromasının kalın ve ince duvarlı damar yapılarından ve fibroblastlardan zengin olduğu belirlendi. Stromada yer yer ödem gözlendi. Damar yapılarının çevresinde ve stroma içerisinde dağınık halde yoğun eozinofilik lökosit, daha az olarak da diğer inflamatuar hücre infiltrasyonu dikkati çekti (Resim 3). Trikrom histokimyasal boyasında, lezyonun tabanına yakın alandaki stroma içerisinde dağınık halde, düz kas demetlerinin varlığı belirlendi. Gözlenen histomorfolojik bulgular ışığında, polipoid oluşuma inflamatuar fibroid polip (IFP) tanısı konuldu.

Resim 2. Lümene doğru gelişme gösteren, yüzeyi ülsere polipoid oluşum.

Resim 3. Eosinofillerden zengin inflamatuar hücreler (H-E X400)

Tartışma

Intussussepsiyon bir intestinal segmentin diğerinin içerisine peristaltizm yoluyla girmesidir. Jejenumun intussussepsiyonları oldukça nadirdir. Intussussepsiyon daha sık ileokolik seviyede ve çocuklarda gözlenir. Erişkinlerdeki intussussepsiyonun en sık nedeni benign ve malign intestinal tümörlerdir. IFP erişkinlerdeki intussussepsiyonların nadir görülen nedeni olarak bildirilmiştir[1–3]. IFP en sık mide ve ileumda lokalize olur. Genellikle büyük ve kapsülsüzdür ve ileal obstrüksiyonlara neden olabilir[1]. IFP özellikle submukozadan kaynaklanan non-tümöral hücresel proliferasyondur. Ödematöz ve kollagenaz stroma içerisinde inflamatuar hücreler, kan damarları, fibroblastlar ve eozinofiller yer alır[1–3].

Radyolojik olarak intussussepsiyon sıklıkla US ile teşhis edilir. USG intussussepsiyonu göstermede %100 sensiviteye, %89 spesifiteye sahiptir. Klasik USG bulguları iç içe geçmiş hiperekoik ve hipoekoik çizgilere bağlı oluşan “target” ya da “bull-eye” işaretidir[4]. Intussussepsiyonun nedeni en iyi standart reformat görüntülere ek olarak elde edilecek oblik reformat BT görüntüleri ile gösterilir[5]. Bizim olgumuzda aksiyel planda elde olunan BT görüntülerinde intussussepsiyonla uyumlu olarak “target” şekilli yumuşak doku kitlesi ve içerisinde kresentrik şekilli mezenterik yağ izleniyordu. Ancak aksiyel planda elde edilen BT görüntüler intussussepsiyona neden olan etkenin şeklini, konturlarını ve gerçek boyutunu göstermede yetersiz kalabilir[5]. Bu nedenle olgumuzda yakın zamanlardaki çalışmalarda belirtildiği şekilde intussussepsiyon aksına paralel olarak elde edilen reformat görüntülerle intussussepsiyondan sorumlu olan nedenin şekli, konturları ve boyutları oldukça etkili bir biçimde gösterildi. Hastamız IFP'ye bağlı jejenojejunal intussusepisyonu “post-proccessing” BT görüntüleri eşliğinde bildiren ilk olgudur. IFP yüksek sıvı içerikli inflamatuar dokuyu içerdiğinden dolayı BT'de düşük atenüasyonlu olarak izlenir, ancak kesin tanı histopatoloji ile konur.

Tedavi lezyonun cerrahi rezeksiyonudur[1–3]. Olgumuzda da kısmi jejunal rezeksiyon ve uç uca anastomoz gerçekleştirildi. IFP benign, metastaz özellikleri olmayan lezyonlar olmalarına karşın literatürde ameliyat sonrası nüks görülen iki olgu bildirmiştir[6–8]. Hastamızın ameliyat sonrası 7. ayında nüks tespit edilmedi.

Kaynaklar

1. Gonul II, Erdem O, Ataoglu O. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intussusception: A case report. Turk J Gastroenterol, 2004; 15: 59-62.
2. Topaloglu S, Ozel H, Saygun O, et al. Jejunal intussusception caused by an inflammatory fibroid polyp.Hepatogastroenterology, 2003; 50 Suppl 2:ccliv-cclv.
3. Vijayaraghavan R, Sujatha Y, Santosh KV, et al. Inflammatory fibroid polyp of jejunum causing jejuno-jejunal intussusception. Indian J Gastroenterol, 2004; 23: 190–192.
4. Anthony PP, Morris DS, Vowles KD. Multiple and recurrent inflammatory fibroid polyps in three generations of a Devon family: a new syndrome. Gut, 1984; 25: 854–862.
5. McGreevy P, Doberneck RC, McLeay JM, et al. Recurrent eosinophilic infiltrate (granuloma) of the ileum causing intussusception in a two-year-old child. Surgery, 1967; 61: 280-284.
6. Del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D. Intussusception: US findings with pathologic correlation-- the crescent-in-doughnut sign. Radiology, 1996; 199: 688-692.
7. Aufort S, Charra L, Lesnik A, et al. Multidetector CT of bowel obstruction: value of post-processing. Eur Radial, 2005; 15: 2323-2329.
8. Spengler J, Jeschke A. Jejunal intussusception of an inflammatory fibrinoid polyp. Ultraschall Med, 2004; 25: 450-452.