Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Gastrointestinal Sistem Anastomozlarında C-reaktif protein

Hızır Yakup Akyıldız, Tarık Artış, Alper Akcan, Can Küçük, Erdoğan Sözüer, Fatih Mutlu

Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, KAYSERİ

Özet

Amaç: Gastrointestinal anastomozlardan sonra olası tehlikeli gelişmelerinbaşında gelen anastomoz kaçaklarının erken tanınmasında kan C-reaktif protein (CRP) düzeyinin kullanılabilirliğini araştırma amaçlanmıştır.

Yöntem: 1 Ocak 2007 ile 31 Haziran 2007 tarihi arasında anastomoz yapılan 93 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonrası klinik seyir ve 1., 3., ve 5. günlerdeki CRP, tam kan ve biokimyaları incelendi. Anastomoz kaçağı tanısında klinik belirti esas alındı. Klinik takipleri sırasında anastomoz kaçağı bulgusu olmayan ve taburcu edilen hastalar grup 1'i, anastomoz kaçağı gelişen hastalar ise grup 2'yi oluşturdu.

Bulgular: Hastaların 43'ü kadın, 50 tanesi ise erkekti. Hastaların 9'unda anastomoz kaçağı tespit edildi (%9.7) ve bunlardan 3'ü konservatif yöntemlerle tedavi edilirken geri kalan 6 hasta tekrar ameliyat edildi. Hastaların demografik verileri, ek hastalık varlığı, ameliyat nedenleri, ameliyat sonrası seyirleri, biokimya ve anastomoz kaçağı dışında gelişen komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiki fark saptanmadı. CRP seviyeleri incelendiğinde grup 1 ve grup 2 arasında 1. gün değerleri açısından anlamlı fark izlenmezken, 3. ve 5. gün değerleri arasında ileri derecede anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.001). Anastomoz kaçağı olan hastalarda lökosit sayısı istatistiksel olarak 1. ve 3. günlerde anlamlı bir fark göstermezken 5. günde anlamlı olarak yükseldi (p<0.01) .

Sonuç: Anastomoz kaçaklarının erken tanınması amacıyla kan CRP seviyesineameliyat sonrası 3.günde bakılması hekime yardımcı olabilir.

Anahtar Kelimeler: Anastomoz kaçağı, CRP, cerrahi

Giriş

Anastomoz kaçağı gastrointestinal sistem ameliyatlarından sonra görülebilen komplikasyonların en ciddi ve önemlilerinden biridir. Farklı kliniklerden birbirinden oldukça değişik kaçak oranları literatürde bildirilmiştir[1-5]. Bir anastomozun iyileşmesinde birçok faktör rol oynar. En önemli etken anastomozun yeterli kanlanma ve oksijenlenmeye sahip olmasıdır[6].

Semptomatik anastomoz kaçakları yüksek mortaliteye sahiptir[7]. Kaçağın yeri, hastanın genel durumu, kliniğin deneyimi ve teknik imkanları mortaliteyi etkiler. Mortalitenin azaltılmasında önemli faktörlerden biri de kaçaktan şüphelenilip erkenden tanınmasıdır. Anastomoz kaçakları genelde 5-6. günlerde klinik belirti verir.

C-reaktif protein (CRP) inflamasyona, infeksiyona ve doku hasarına cevap olarak üretilen bir akut faz reaktanıdır[8]. Proinflamatuar sitokinlerin uyarısıyla erken dönemde karaciğerde yapılır[9]. Bu nedenle inflamasyona erken dönemde çok hassastır. Pekçok inflamatuar süreçte de erken dönemden itibaren etkili olduğu ispatlanmıştır[10-12]. Akut faz proteinlerinin ölçülmesi inflamasyon süresi ve yoğunluğunun belirlenmesi açısından önemli bilgiler verir. CRP beş eşit glikolize olmamış polipeptid alt üniteden oluşan disk şeklinde bir proteindir ve polisakkaridlere bağlanarak kompleman yolunu aktive eder[13]. Gastrointestinal sistem anastomoz kaçağı gibi inflamasyon, infeksiyon ve doku hasarının hepsini birden içeren bir olayda önemli bir akut faz reaktanı olan CRP'nin üretiminin artması doğaldır.

Bu prospektif çalışmadaki amaç kan CRP ölçümünün anastomoz kaçaklarının erken tanısında kullanışlı olup olamayacağını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Erciyes Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Gastrointestinal Sistem Cerrahisi Biriminde 1 Ocak 2007 ile 31 Haziran 2007 tarihleri arasında 118 hastaya acil veya elektif şartlarda sindirim sistemi anastomozlu ameliyat yapıldı. Çalışmaya dahil olmayı kabul etmeyen, tümör nüksü nedeniyle ameliyat edilen, ameliyat olmasına engel olmayan kronik iltihabi hastalığı olan ve çalışma müddetince çalışma protokolü esaslarına uygun davranılamayan hastalar çıkarıldığında kalan 93 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verilerinin yanı sıra ek hastalık varlığı, ameliyat nedenleri, ameliyat sonrası takipleri, yara infeksiyonu, pnömoni, üriner sistem infeksiyonu gibi gelişen komplikasyonlar, ameliyat sonrası 1., 3., ve 5. gündeki CRP, tam kan ve kısa biokimyaları incelendi. CRP ölçümleri yarılanma ömrünün 19 saat olması nedeniyle her gün değil de gün aşırı yapıldı. Anastomoz kaçağı tanısında klinik belirti esas alındı. Yaygın peritonit, karın içi veya pelvik apse, rektovajinal fistül klinik olarak saptanan kaçak sonuçlarıydı. Semptomatik kaçağı olan hastaların hepsi bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi. Klinik takipleri sırasında anastomoz kaçağı bulgusu olmayan ve taburcu edilen hastalar grup 1'i, anastomoz kaçağı gelişen hastalar ise grup 2'yi oluşturdu.

CRP ölçümleri nefelometre ile yapıldı. Normal aralığı 0-6 IU/ml arasında idi. Veriler aritmetik ortalama ± standart sapma (χ-± SS) ya da ortanca ile minumum maksimum (ortanca (min-mak)) değerleri şekinde gösterildi. Çalışmadaki değişkenler analiz edilmeden önce normal dağılıma uygunluk testi yapıldıktan sonra parametrik ya da parametrik olmayan istatistiksel analizler yapıldı. Grup 1 ile grup 2'nin günlük lökosit ve CRP ortancalarının karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi yapıldı. Grup1'in 3 farklı zamandaki CRP ölçümlerinin ortancalarının karşılaştırılmasında Friedman varyans analizi kullanıldı. Grup 2'in 3 farklı zamandaki CRP ölçümlerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Çoklu karşılaştırmalarda Bonferroni prosedürü kullanıldı. CRP ve lökosit ölçümlerinin birimleri Grup 1 ve grup 2'ye ayırmadaki performansının belirlenmesinde ROC (receiver operator curve) eğrisi yöntemi kullanıldı[14].

Bulgular

Hastaların 43'ü kadın, 50'si erkekti. Yaş aralığı 27-80 arasında değişti ve ortalama yaş 62.04 ± 12.26 olarak hesaplandı. Hastaların 41'i kolorektal kanser, 24'ü mide kanseri, 9'u pankreas kanseri, 9'u stoma kapatılması, 4'de rektal prolapsus ve sigmoid volvulus, son olarakta 2'si Crohn hastalığı nedeniyle ameliyat edildiler. En sık rastlanan komplikasyon yara infeksiyonuydu ve 17 hastada görüldü (%18.2). Bunlardan sadece 4'ü debridman gerektirecek kadar ciddiydi. Yara infeksiyonunu sıklık sırasıyla atelektazi ve idrar yolu infeksiyonu takip etti. Bu hastaların hepsinde CRP değerleri normalden yüksek seyretti ve normal değerlere daha geç düştü. Hastaların 9'unda anastomoz kaçağı tespit edildi (%9.7) ve bunlardan 3'ü konservatif yöntemlerle tedavi edilirken geri kalan 6 hasta tekrar ameliyat edildi.

Hastaların 6'sı ameliyat sonrası hastanede yattıkları süre içerisinde kaybedildi (%6.5). Bu hastaların 3'ü acil şartlarda, 3'ü ise elektif şartlarda ameliyat edilen hastalardı. Acil şartlarda ameliyata alınan hastalardan bir tanesi karın içi sepsis ve onun sonucu gelişen çoklu organ yetmezliği nedeniyle, biri myokard infarktüsü nedeniyle öldü. Sonuncu hasta ve elektif ameliyat edilen 3 hasta da akciğer sorunları ve kalp yetmezliği olan, yoğun bakımda uzun süre kalan ve ventilatör ilişkili pnömoni ve çoklu organ yetmezliği gelişerek kaybedilen hastalardı. Ölen hastalardan 2'sinde anastomoz kaçağı vardı. Ölen hastaların 3. gün CRP değeri ortalama 174±56.3 iken yaşayan hastalarda bu değer 124.8±48.7 olarak ölçüldü (<0.05).

Hastaların demografik verileri, ek hastalık varlığı, ameliyat nedenleri, ameliyat sonrası seyirleri (ateş, taşikardi), biokimya testleri ve anastomoz kaçağı dışında gelişen komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiki fark saptanmadı.

CRP seviyeleri incelendiğinde grup 1 ve grup 2 arasında 1. gün değerleri açısından anlamlı fark izlenmezken, 3. ve 5. gün değerleri arasında ileri derecede anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.001, Tablo 1). CRP değerleri debridman gerektirecek derecede yara infeksiyonu gelişen 4 hastada da aşırı derecede yükseldi. Bu hastaların hepsi uygun yara bakımı ve antibiyoterapiyle taburcu edildi. Yapılan ROC analizi sonucunda ameliyattan sonraki 3. ve 5. gün 153 seviyesinin üstündeki CRP değerleri anastomoz kaçağı açısından ileri derecede anlamlı bulundu (p<0.01, Şekil 1).Bu eşik değerde CRP'nin duyarlığı %88.9, özgüllüğü ise 82.1 olarak saptandı. Aynı oranlar eşik değeri 14500±7100/mm3 olarak bulunan lökosit sayısı için %71.8 ve %57.3 olarak ölçüldü. Anastomoz kaçağı olan hastalarda lökosit sayısı istatistiksel olarak 1. ve 3. günlerde anlamlı bir fark göstermezken 5. gün anlamlı olarak yükseldi (p<0.01).

Tablo 1. Grupların 1., 3. ve 5. gün CRP değerleri.

Şekil 2. Lökosit değerlerinin ROC eğrisi; yatay sütun özgünlük, dikey sütun duyarlık. ROC eğrisi altında kalan alan ve ona ilişkin standart hata: 0.616±0.037.

Şekil 2. Lökosit değerlerinin ROC eğrisi; yatay sütun özgünlük, dikey sütun duyarlık. ROC eğrisi altında kalan alan ve ona ilişkin standart hata: 0.616±0.037.

Tartışma

Gastrointestinal sistem cerrahisinin en korkulan komplikasyonlarından olan anastomoz kaçağının nedenleri, sonuçları ve tedavisiye ilgili literatürde pekçok yayın vardır[15-17]. Maalesef bu yayınların ortak noktası yüksek ölüm oranlarıdır. Ölüm oranlarını düşürmede kaçağın klinik belirti vermeden saptanması ve uygun tedaviye hemen geçilmesi önemli rol oynayabilir. Bu amaçla, hastanın yakın, dikkatli ve şüpheci takibinin yanında çok az öneri vardır[18]. Anastomoz kaçağının erken tespitinde yararlı olabilecek bir belirtecin klinik faydası çok büyük olacaktır.

Bir akut faz reaktanı olan CRP'nin serum seviyeleri infeksiyöz ajana veya uyarıya, inflamasyonun veya doku hasarının yaygınlığına ve kişinin immün sisteminin durumuna göre değişir[19]. Kısa yarılanma ömürlü bir reaktan olan CRP diğer akut faz reaktanları ve klinikle birleştirildiğinde erken ameliyat sonrası dönemde cerrahi olan ve olmayan komplikasyonlar açısından kötüye gidişi gösterebilir[20,21]. Abdominal cerrahi sonrası ameliyat sonrası septik ve cerrahi komplikasyon gelişen hastalarda erken dönemde yükseldiği ve yüksek kaldığı gösterilmiştir[22,23]. CRP anastomoz kaçağı olan hastaların hepsinde 3. ve 5. günlerde eşik değer olarak saptanan 153'ü aştı. Bu sonuç istatistiki olarak ileri derecede anlamlıydı (p<0.001). İnflamasyonun ve infeksiyonun diğer önemli bir sistemik belirteci olan lökosit sayısı ise sadece 5. gün CRP'ye nazaran daha zayıf bir anlamlı yükseliş gösterdi (p<0.01). Anastomoz kaçağına CRP, lökosit sayısına göre hem 2 gün daha erken hem de daha güçlü bir cevap verdi. Çalışmamızda elde ettiğimiz CRP sonuçları Matthiessen ve arkadaşlarının büyük çoğunluğu rektal kanser olan ve bu nedenle anterior rezeksiyon yapılan 33 hastayı inceledikleri çalışma ile ileri derecede uyumludur. O çalışmada da CRP değerleri anastomoz kaçağı olan hastalarda anlamlı derecede yükselmiştir ve bu yükselme özellikle ilk 3 gün içinde gerçekleşmiştir. Fakat lökosit sayısında bizim ameliyat sonrası 5. gün saptadığımız anlamlı yükseklik o çalışmada bulunamamış hatta ameliyat öncesi radyoterapi alan hastalarda lökosit sayısında o günlerde azalma saptanmıştır[24].

Literatürde bu konuda yapılmış az sayıdaki çalışmalardan bir diğerinde rektal cerrahi sonrası infeksiyöz komplikasyonların önceden tahmin edilmesinde CRP'nin oldukça etkili olduğu, özellikle bazı değerlerin üstüne çıktığında başta anastomoz kaçağı, pnömoni ve yara infeksiyonu gibi komplikayonların araştırılması gerektiği belirtilmiştir. Komplikasyonlu hastalarda komplikasyon gelişmeyen hastalara göre anlamlı olarak yüksek seyreden CRP değerleri arasında anastomoz kaçağı, yara infeksiyonu veya pnömoni açısından anlamlı fark bulunmamştır[25].

Çalışmamız CRP'nin anastomoz kaçaklarının klinik belirti vermeden tanınmasında oldukça faydalı olabileceğini literatürle uyumlu olarak ortaya koymuştur. Fakat birkaç önemli eksiği vardır. Hasta sayımız idealden azdır ve önemli bir kısmı da acil ameliyat edilen hastalardır (16 hasta). CRP ciddi yara infeksiyonu görülen 4 hastada da arttı. Kaçak olan hastalara göre bu artış daha azdı ama sayı az olduğu için ciddi yara infeksiyonu ve anastomoz kaçağında görülen CRP yüksekliği farkı ile ilgili karşılaştırmalı sağlıklı bir istatistiki bilgi elde etmek mümkün olmadı. Benzer şekilde çalışmamızda, kaçak dışı infeksiyöz komlikasyonlarda da CRP'nin nasıl davrandığına yönelik net bir bilgi elde etmemiz mümkün olamadı. Çünkü infeksiyöz komplikasyonların önemli bir kısmı anastomoz kaçağı olan hastalarımızda görüldü. Anastomoz kaçağı olan her hastamızda yara infeksiyonu ve değişik oranlarda atelektazi veya sinüs kapalılığı vardı. CRP değerlerinin mortaliteyi tahmin etmede de etkili olabileceği çalışmamızda görüldü ama yukarıda belirttiğimiz eksiklikler kesin bir yargıya varmamızı engelledi. Ama bu eksiklerin çalışmanın esasını çok etkilemediğini ve bu çalışmanın literatürdeki çok az sayıda çalışma ile beraber benzer çalışmalara örnek olabileceğini düşünüyoruz. Özellikle yeni çıkan yüksek duyarlıklı CRP incelemesinin kullanıldığı, daha geniş hasta sayısıyla yapılacak ve anastomoz kaçağından bağımsız ameliyat sonrası infeksiyöz komplikasyonların ve mortalitenin de incelenebileceği şekilde planlanmış prospektif çalışmaların çok yararlı olabileceğini umuyoruz.

Sonuç olarak, gastrointestinal sistemin anastomoz kaçaklarının klinik belirti vermeden önce tanınabilmesi için kan CRP seviyesine ameliyat sonrası 3. günde bakılması cerraha yardımcı olabilir.

Kaynaklar

  1. Law WI, Chu KW, Ho JW, et al. Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision. Am J Surg 2000;179:92-96.
  2. Maruch F, Koch A, Schmidt U, et al. Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002;45:1164-1171.
  3. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg 2006;202:439-444.
  4. Alves A, Panis Y, Trancart D, et al. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients. World J Surg 2002;26:499-502.
  5. Golub R, Golub RW, Cantu R Jr, et al. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg 1997;184:364-372.
  6. Thornton FJ, Barbul A. Healing in the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am 1997;77:549-573.
  7. Longo WE, Virgo KS, Johmson FE, et al. Outcome after proctectomy for rectal cancer in Department of Veterans Affairs Hospitals: a report from the National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 1998;228:64-70.
  8. Pepys M.B, Hirschfield G.M. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest 2003;111:1805-1812.
  9. Medzhitov R. Recognition of microorganisms and activation of the immune response. Nature 2007;449:819-826.
  10. Danesh J, Wheeler J.G, Hirschfield G.M, et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. N Engl J Med 2004;350:1387-1397.
  11. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420:868-874.
  12. Prat C, Sancho JM, Dominguez J, et al. Evaluation of procalcitonin, neopterin, C-reactive protein, IL-6 and IL-8 as a diagnostic marker of infection in patients with febrile neutropenia. LeukLymphoma 2008;25:1-10.
  13. Pepys M.B, Hirschfield G.M, Tennent G.A, et al. Targetting C-reactive protein for the treatment of cardiovascular disease. Nature 2006;440:1217-1221.
  14. Dirican A. Tanı testi performanslarının değerlendirilmesi ve kıyaslanması. Cerrahpasa J Med 2001; 32:25-30.
  15. Branagan G, Finnis D. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2005;48:1021-1026.
  16. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg 2005;92:211-216.
  17. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653-660.
  18. Millan M, Garcia-Granero E, Flor B, et al. Early prediction of anastomotic leak in colorectal cancer surgery by intramucosal pH. Dis Colon Rectum 2006;49:595-601.
  19. Morley JJ, Kushner I. Serum C-reactive protein levels in disease. Ann N Y Acad Sci 1982;389:406-418.
  20. Werner J, Hartwig W, Uhl W, et al. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis. Pancreatology 2003;3:115-127.
  21. Welsch T, Frommhold K, Hinz U, et al. Persisting elevation of C-reactive protein after pancreatic resections can indicate developing inflammatory complications. Surgery 2008;143:20-28.
  22. Kragsbjerg P, Holmberg H, Vikerfors T. Serum concentrations of interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, and C-reactive protein in patients undergoing major operations. Eur J Surg 1995;161:17-22.
  23. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, et al. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 1998;24:680-684.
  24. Matthiessen P, Henriksson M, Hallböök O, et al. Increase of serum C-reactive protein is an early indicator of subsequent symptomatic anastomotic leakage after anterior resection. Colorectal Dis 2008;10:75-80.
  25. Welsch T, Müler SA, Ulrich A, et al. C-reactive protein as early predictor for infectious postoperative complications in rectal surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:1499-1507.