Ankara'daki cerrahların ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme (ERAS protokolü) uygulamalarına bakışı

Özet

Amaç: Ankara'daki cerrahların ERAS (cerrahi girişim sonrası hızlandırılmış iyileşme) protokolü ile ilgili bilgi ve düşünceleri ile bu uygulamaları klinik pratiklerine ne oranda yansıttıklarını değerlendirmektir.

Durum Değerlendirmesi: ERAS protokolü elektif kolon cerrahisi uygulanacak hastalarda cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırmak için klasik cerrahi uygulamalarla ilgili köklü değişiklikler önermektedir. Perioperatif dönemi ilgilendiren ve 21 başlıktan oluşan bu önerilerin çoğu ile ilgili yeterli kanıt düzeyine ulaşılmasına karşın cerrahların bu önerileri kolay benimsemedikleri görülmüştür.

Yöntem: Ankara'daki cerrahların konuya bakışlarını ortaya koyacak şekilde hazırlanan bir anket kolon cerrahisi yapan merkezlerde çalışan cerrahlar tarafından yanıtlanmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir.

Bulgular ve Yorum: Anketlerin değerlendirilmesi sonucunda katılımcıların ERAS konusunda sınırlı bilgiye sahip oldukları, önerilerin bir bütün halinde uygulanmamakla birlikte antibiyotik proflaksisi, tromboemboli proflaksisi gibi başlıkların günlük pratikte yaygın kullanıldığı öte yandan barsak temizliğinin yapılmaması, dren kullanılmaması, erken oral beslenme gibi başlıkların çoğunlukla kabul görmediği tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler: ERAS, barsak hazırlığı, drenler, nazogastrik tüp, idrar sondası, ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme

Giriş

Elektif kolon cerrahisi uygulanacak hastalarda cerrahi girişim sonrası iyileşmenin hızlandırılması (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) amacıyla 2001 yılında Kuzey Avrupa ülkelerinden beş merkez (İskoçya, İsveç, Danimarka, Norveç ve Hollanda) bir araya gelerek bir protokol geliştirdi[1].

ERAS protokolü preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemleri ilgilendiren 21 başlıktan oluşmaktadır[2]. Protokol klasik cerrahi ve anestezi uygulamalarının dışına taşmakta ve radikal olarak nitelendirebileceğimiz yenilikler getirmektedir. Ancak, bunların pek çoğunda yeterli kanıta ulaşıldığı görülmektedir. Hatta bazılarının yıllardır dogma olarak uygulanmış bazı cerrahi alışkanlıkların, kanıtların ışığında düzeltilmesi gereken durumlar olduğu bile söylenebilir. Hastaneye başvurudan taburculuğa kadar yaşanacak bu süreçte birçok aktör yer almakla birlikte başrol oyuncuları olarak cerrah ve anestezist ön plana çıkmaktadır. Protokol anestezi, analjezi, perioperatif sıvı yönetimi, beslenme, erken mobilizasyon ve ameliyatın yarattığı metabolik travmayı azaltarak iyileşme sürecini kısaltmak üzerine kuruludur.

Protokolün uygulanmaya başlanmasından önce bu 5 ülkeden çok sayıda cerraha bir anket uygulanarak durum saptaması yapıldığında, kanıta dayalı verilere rağmen klasik davranışların yaygın olarak devam ettiği görüldü[3]. Aslında, gelenekleri ve kuralları ile bir bütün olan cerrahide, radikal sayılabilecek değişikliklerin hızla yaygınlaşmasını beklemek pek de gerçekçi değildir.

Her şeye rağmen bu protokole göre davranıldığında ortaya çıkan ilk sonuçların son derece dikkat çekici ve ümit verici olmasıyla uygulama yaygınlaşmaya ve tartışılmaya başlandı. Günümüzde bazı merkezler eski klasik protokollerini ERAS protokolüne değiştirmeye başladılar. Türkiye'de de önce anestezi camiasında olmak üzere, son zamanlarda cerrahi ortamlarda da bu protokol üzerine değerlendirmeler yapılmaya başlandı. Ankara Cerrahi Derneği'nin aylık bilimsel aktivitelerinden biri bu konuya ayrıldı ve bu toplantının öncesinde Ankara'da çalışan cerrahların konuya bakış açılarını saptamak üzere bir anket çalışması yapıldı. Bu yazıda anketin sonuçları irdelenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

Ankara'daki genel cerrahların ERAS grubu önerilerine yaklaşımlarını değerlendirmek amacıyla bir anket formu hazırlandı (Tablo 1). Bu anket formunun hazırlanmasında ERAS önerileri ve daha önce benzeri amaçlarla hazırlanmış anketlerden yararlanıldı[4-6]. Anket çoktan seçmeli 19 sorudan oluştu. Hazırlanan form Ankara Cerrahi Derneği elektronik posta grubu aracılığıyla veya doğrudan görüşerek genel cerrahi uzmanlarına iletildi. Soruların tamamını yanıtlamak konusunda cerrahlar serbest bırakıldı. Cevaplanan anketler yine, doğrudan veya elektronik posta yoluyla toplandı ve değerlendirildi. Her soru ve verilen yanıt kendi içinde değerlendirildi. Sonuçlar, herhangi bir istatistik analize tabi tutulmaksızın cevap seçeneklerini tercih eden cerrah sayısı olarak saptandı.

Tablo 1. Anket formu.

Bulgular

50 genel cerrahi uzmanı anketi yanıtladı. Bu cerrahların çalışma alanları değerlendirildiğinde, kolon cerrahisinin sık yapıldığı 10 ayrı merkezde çalıştıkları saptandı. Verilen yanıtlar ERAS protokolünün önerileri ile karşılaştırılarak, uyumlu veya uyumsuz olanların sayıları Tablo 2'de gösterildi. Bazı soruların şıklarındaki özellikler ve alt başlıklarındaki ayrıntılar nedeniyle tartışmaya yön vereceği düşünülerek bu bölümde özetlendi.

Tablo 2. Anket sonuçları.

Ameliyat öncesi barsak hazırlığı: Bu maddenin ikinci bölümü olarak hazırlanan ve barsak hazırlığının anastomoz kaçağına etkisini irdeleyen soruya 36 cerrah “azaltır”, beşi “arttırır” ve dokuzu ise “etkilemez” şeklinde yanıt verdi.

Ameliyat öncesi açlık: Bu başlıkta sorulan iki soruyu da ankete katılan herkes yanıtladı. Cerrahlardan 28'i son birkaç gün boyunca sıvı gıda ve son gece yarısından sonra açlık uygulamasını, 20'si son gün normal akşam yemeği sonrasında gece yarısında oral alımın kesilmesini, 2'si ise ameliyattan 6 saat önce katıların, 2 saat önce sıvıların kesilmesi seçeneğini tercih etti. Aynı amaçla yöneltilen “hastalarınıza ameliyat öncesi karbonhidrattan zengin oral sıvı yüklemesi yapıyor musunuz” sorusuna ise 29 kişi “evet” yanıtı verdi.

İntraoperatif hipoterminin önlenmesi: Isıtıcı cihazların kullanımı, IV ısıtılmış sıvı infüzyonu gibi yöntemlerle intraoperatif normoterminin sağlanması için yeterli gayreti sarf ettiğini düşünenlerin sayısı 27 idi.

Peritoneal kavitenin drenajı: Rutin kolon cerrahisi sonrası “dren koyarım” seçeneğini 23, “dren koymam” seçeneğini 2, “ameliyatın seyrine ve hastanın özelliklerine göre dren koyup koymamaya karar veririm” seçeneğini 25 cerrah tercih etti.

İleus profilaksisi: “Opiatların kullanımından özellikle kaçınıyor musunuz” sorusuna 22 cerrah “evet” 28 cerrah “hayır” yanıtını verdi. Oral magnezyum oksid veya eritromisin gibi bir ilacı rutin olarak kullanmayanların sayısı 48 idi.

Postoperatif analjezi: Bu başlık 5 ayrı soru ile sorgulandı. İlk soru “hastanız genel hasta odasına nakledildikten sonra epidural analjeziye rutin olarak devam eder misiniz” idi: Yanıt veren 49 kişiden 19'u “evet”, 30'u “hayır” dedi. İkinci soru “ağırlıklı olarak opiatların kullanıldığı PCA (patient controlled analgesia) ile konvansiyonel oral/IM/IR analjezi kombinasyonu günlük pratik uygulamanızda postoperatif ağrı için en sık kullanılan yöntem midir” şeklindeydi. 48 kişiden 25'i “evet”, 23'ü ise “hayır” yanıtını işaretledi. “Bolus opiat enjeksiyonu ile konvansiyonel oral/IM/IR analjezi kombinasyonu günlük pratik uygulamanızda postoperatif ağrı için en sık kullanılan yöntem midir” sorusuna 19 “evet” 28 “hayır” yanıtı geldi.”Kombine ya da dengeli analjezi hakkında fikir sahibi misiniz” sorusu 47 ankette yanıtlandı ve 30 cerrah “evet” şıkkını seçti. Bu konu başlığındaki son soruda cerrahlara “kombine ya da dengeli analjezi uygulamalarını “fast track” cerrahi yaklaşımlarının bir parçası olarak günlük pratiğinize yansıtıyor musunuz” sorusu yöneltildi. Yanıt veren 48 cerrahtan 19'unun yanıtı olumluydu.

Postoperatif beslenme: Ameliyat sonrası gıda alımı konusu da beş ayrı soru ile değerlendirildi. 46 cerrahtan 12'si post-operatif birinci gün hastasını oral beslemeye başladığını, 48 cerrahtan 3'ü hastasına aynı gün oral verdiğini, 2'si ameliyat günü su içirdiğini, 47 kişiden 3'ü ameliyat günü, 17'si postoperatif 1. günde katı gıdayı serbest bıraktığını ifade etti. “Ağır malnütrisyonu olmayan hastalarınıza ameliyat sonrası ilk beş gün nütrisyonel destek veriyor musunuz” sorusunu yanıtlayan 49 cerrahtan 26'sı “hayır”, 7'si “evet, oral nütrisyon solüsyonları ile”, 4'ü “evet, nazoenteral solüsyonlarla” ve 12'si ise“evet, parenteral solüsyonlarla” şıklarını işaretledi.

Hastanın taburcu edilme zamanı: “Barsak fonksiyonları dönünce (gaz veya dışkı çıkışına göre), yeterli gıda alımı ve analjezi sağlanınca hastanızı hemen taburcu ediyor musunuz?” sorusuna 38 cerrah “evet” 11 cerrah “hayır” yanıtını verdi.

Genel anestezi altında elektif ve tek kesiden yapılan açık abdominal cerrahide öngörülen ortalama hastanede kalış süresi için 48 cerrahın ortalaması 6 gün oldu.

Cerrahların konuyla ilgili bilgi ve tavırlarının sorgulanması: “Eğer Fast track cerrahi prensipleri henüz uygulamıyor iseniz bunun nedeni aşağıdakilerden hangisi olabilir?” sorusuna 42 cerrah cevap verdi. Bunlardan 9'u “hiç duymadım” seçeneğini, 25'i “uygulanabilmesi için mültidisipliner ve/veya kurumsal yeterli destek olmadığını düşünüyorum” seçeneğini ve 8'i de “güvenli ve etkin olduğuna dair yeterli kanıtlar olamadığını düşünüyorum” seçeneğini işaretleyerek yanıt verdi.

Tartışma

ERAS protokolünü oluşturan uygulamalar tek tek incelendiğinde, aslında her biri ile ilgili pozitif ve negatif pek çok kanıta ulaşılabilir. Ancak, bazıları ile ilgili kanıtlar o kadar kesinleşmiştir ki geleneksel uygulamalar artık “cerrahi dogma” halini almıştır. Buna örnek olarak preoperatif açlık, barsak temizliği, tromboemboli ve antibiyotik proflaksisi, postoperatif erken mobilizasyon ve erken taburcu uygulamaları sayılabilir. Preoperatif açlık konusunda günümüzde geçerli olan uygulama ameliyattan altı saat öncesine kadar katı, iki saat öncesine kadar berrak sıvı gıdaların alımına izin verilmesidir[7]. Anestezistlere ait ASA kılavuzları preoperatif açlık uygulamasından vazgeçilmesini önermektedir[8]. Ameliyattan önceki gece yarısına kadar 800 ml, 2-3 saat öncesinde de 400 ml karbonhidrattan zengin oral sıvı verilmesinin ameliyat sonrası iyilik halini arttırdığı, insülin direncini azalttığı ve hastanede kalış süresinde anlamlı kısalma yaptığı da gösterilmiş ve bir çok merkezde rutin uygulama halini almıştır[9-12]. Mekanik barsak temizliği ile ilgili kanıtlar da son derece kesindir ve bu uygulamanın terk edilmesi önerilmektedir[4-6,13]. Yine de bu ve benzeri konularda pek çok cerrahın farklı uygulamalar yaptığı bilinmektedir. ERAS'daki başlıkların incelenmesi ve tartışılması bu anketin ve dolayısıyla da yazının konusu olmadığı için bu nokta daha fazla irdelenmeyecektir. Ancak, ERAS protokolünden bahsetmek için önerilen tüm başlıkların uygulandığı veya buna uğraşıldığı bir ortamdan söz ediyor olmak gerekir. Anket sonuçlarının yorumlanması da bu bakış açısıyla yapılacaktır.

Ankete verilen yanıtların tamamına bakıldığında bazı yorumlara ulaşmak mümkün olabilmektedir;

1. Katılımcıların ERAS konusundaki bilgileri son derece azdır

2. Muhtemelen bilgi yetersizliğinin de etkisiyle bazı sorular tam anlaşılamamış ve bu nedenle anketi ERAS protokolünün kabulü ve uygulanabilirliği şeklinde değerlendirmek uygun olmayacaktır.

3. Her anket formu kendi içinde değerlendirildiğinde, birbiriyle çelişen yanıtlar olduğu görülmüştür. Bunun nedeni yanıtlayanların, preoperatif antibiyotik proflaksisi, tromboemboli proflaksisi vb. konularda kendi rutinlerine koydukları bazı uygulamalara kolay yanıt verirken, ERAS ögesi olan diğer unsurları net algılayamamaları olabilir

Katılımcıların 34'ü ilk muayenede hastalarını bilgilendirdiklerini ifade etmişler. Ancak, aslında soru dikkatli okunsaydı “Fast track cerrahi” konusundaki bilgilendirmeden söz edildiği görülecekti.

ERAS protokolüne göre ameliyat öncesi açlık kavramı değişmiş ve ameliyattan 6 saat önce katıların, 2 saat önce sıvıların kesilmesi şeklinde bir uygulamaya dönmüştür. Anketimize katılanlardan sadece 2'si bu protokole uygun davranmalarına rağmen, sorunun ikinci bölümü olan “hastalarınıza ameliyat öncesi karbonhidrattan zengin oral sıvı yüklemesi yapıyor musunuz” sorusuna ise 29 kişi “evet” yanıtı verdi. Muhtemelen buradaki “oral” kelimesi algılanmadı ve bu sonuç oluştu.

Ankete katılan cerrahların büyük çoğunluğunun ameliyat öncesi açlık, oral karbonhidrat içirilmesi ve ameliyat sonrası erken oral nütrisyon konularında klasik uygulamaları tercih ettikleri görüldü.

Mekanik barsak hazırlığının anastomoz kaçağına etkisini irdeleyen soruya 36 cerrah “azaltır”, beşi “arttırır” ve dokuzu ise “etkilemez” şeklinde yanıt vermiş olmasına rağmen barsak temizliği yapmayan sayısı 4 olarak saptandı. Sorunun 2 bölümü arasındaki bu uyumsuzluk dikkati çeker nitelikte kabul edildi.

ERAS protokolüne göre abdominal dren kullanılmaması gerekir ve ankete katılanlardan sadece 2'si bu şıkkı işaretlemiş. 25 cerrah ise “ameliyatın seyrine ve hastanın özelliklerine göre dren koyup koymamaya karar veririm” seçeneğini tercih etmiş.

Postoperatif ileus proflaksisini sorgulayan bölümde anket soru tekniği açısından bir yanlış anlaşılma olması muhtemeldir. Zira ileus proflaksisi yapanların oranı ile gerekli ajanı kullananların oranı farklıdır. Metpamid uygulaması ileus proflaksisi olarak algılanmış olabilir.

Anket yanıtları bu gözle değerlendirildiğinde, katılanların ikisinin ERAS'ı bir bütün olarak, diğer bir 2 cerrahın da pek çok komponentini uyguladığı saptandı. Katılımcıların büyük bir çoğunluğu her bir uygulamayı tek başına düşünerek, kendi tavrını ankete yansıtmış. Bu yönüyle yorumlandığında da bu katılımcı grubun ERAS protokolünü bir bütün olarak uygulamak konusunda çok yatkın olmadığı sonucuna varıldı. Son soruya alınan yanıtlar da bu görüşü destekler tarzdaydı.

Aslında, fasttrack cerrahinin Amerika ve Avrupa ülkelerindeki kabul edilme ve uygulanma yaygınlığı da umulan ölçülerde olmadı[14-19]. Problem tıbbın diğer alanlarındaki kılavuzların uygulamaya geçmesindeki zorluklarla benzerdi. Yeniliklerin kabul edilmesindeki zorluk, verilerin yetersizliği, zaman kısıtlamaları, yetersiz deneyim, personel eğitimi ve etikle ilgili kaygılar uygulamanın yaygınlaşmasını etkileyen başlıca faktörlerdi. ERAS protokolünün mimarlarından biri olan Kehlet, çok yeni bir değerlendirmesinde, bu uygulamanın kabul edilmesi ve yaygınlaşması için çeşitli önerilerde bulunuyor[20].

Yaptığımız anketin ERAS protokolünü bilen gruplara ve daha geniş katılımcı sağlayacak şekilde yapılması ile Türkiye'deki durum hakkında bilgi sahibi olunabilir kanaatine vardık.

Kaynaklar

1. Soop M, Nygren J, Ljungqvist O et al. Optimizing perioperative management of patients undergoing colorectal surgery: what is new? Curr Opin Crit Care 2006; 12: 166-170.
2. Ersoy E, Gündoğdu H. Preoperatif açlıkta değişen kavramlar. Ulusal Cerrahi Dergisi 2005; 21: 96-101.
3. Lassen K, Hanneman P, Ljungqvist O et al. Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ 2005; 18: 1420-1421.
4. Slim K, Vicaut E, Panis Y et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004; 91: 1125–1130
5. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2004; 139: 1359–1364.
6. Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Matos D et al. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis 2005; 7: 304–310.
7. A report by the American Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999; 90: 896-905.
8. Maltby JR. Fasting from midnight--the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 363-378.
9. Soop M, Nygren J, Thorell A et al. Stress-induced insulin resistance: recent developments. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 181-186.
10. Soreide E, Ljungqvist O. Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remaining questions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 483-491.
11. Ljungqvist O, Nygren J, Soop M et al. Metabolic perioperative management: novel concepts. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 295-299.
12. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91: 1138-1145.
13. Guenaga K, Atallah AN, Castro AA et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD001544.
14. Slim K, Panis Y, Chipponi J. Half of the current practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: a survey of the French Society of Digestive Surgery. J Gastrointest Surg 2004; 8: 1079 –1082.
15. Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, et al. Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ 2005; 330: 1420 –1421.
16. Hannemann P, Lassen K, Hausel J, et al. Patterns in current anaesthesiological peri-operative practice for colonic resections: a survey in five northern-European countries. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1152–1160.
17. Kehlet H, Bu¨chler MW, Beart RW Jr, et al. Care after colonic operation—is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States. J Am Coll Surg 2006; 202: 45–54.
18. Walter CJ, Smith A, Guillou P. Perceptions of the application of fast-track surgical principles by general surgeons. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 191–195.
19. Hasenberg T, Keese M, Längle F, et al. “Fast-track“- colonic surgery in Austria and Germany – results from the survey on patterns in current peri-operative practice. Colorectal Dis 2008; May 3. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01559.x
20. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189–198.