Beslenme amaçlı ostomi deneyimimiz

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı perkutan endoskopik yöntemle yada la parotomi ile beslenme tüpü yerleştirilen olguların karakteristiklerini ve tüp yerleştirilmesine bağlı gelişen komplikasyonları incelemektir.

Durum Değerlendirmesi: Günümüzde enteral beslenme ihtiyacı olan hastaların artması enteral beslenme tüpü uygulamasınında yaygınlaşmasına neden olmuştur. Tüp yerleştirme tekniğinin seçiminde hasta profillerinin ve olabilecek komplikasyonların bilinmesi beslenme desteğinin verilebilmesi için önemlidir.

Yöntem: Hastanede yatan ve enteral beslenme tüpü yerleştirilmiş ardışık 114 hastanın retrospektif toplanan verileri endoskopik ve cerrahi yöntemle yerleştirilmiş olgular olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi.

Bulgular: Perkutan Endoskopik Gastrostomi uygulaması ile 57, cerrahi ostomi uygulaması ile 57 hastaya olmak üzere toplam 114 enteral beslenme tüpü yerleştirilmiştir. Cerrahi yöntemlerin uygulandığı grubun ortalama yaşı, Endoskopik gastrostomi uygulanan gruba göre belirgin olarak yüksek bulundu, p< 0.05. Cerrahi gruptaki bütün operasyonlar ameliyathanede yapılmış iken, Endoskopik Gastrostomi uygulamaları yoğun bakımlarda (% 61.5), endoskopi ünitesinde (% 34.6), ya da hasta kovuşlarında (% 3.8) yapılmıştır. Cerrahi ostomi yapılan grupta kanserli hasta sayısının belirgin olarak yüksek bulunduğu görüldü, p< 0.001. Aksine endoskopi grubunda ise olguların çoğu (% 93) nörolojik problemleri olan hastalardı. Toplam komplikasyon oranları PEG grubunda % 26.3, cerrahi gastrostomi grubunda % 25 ve cerrahi jejunostomi grubunda % 24.3 olarak bulunmuştur.

Sonuç: Sonuç olarak, PEG uygulaması basit oluşu, düşük komplikasyon oranı, düşük maliyet, uzun süreli entral nutrisyon sağlaması gibi avantajlara sahiptir. Bu nedenle, son zamanlarda PEG uygulamalarında bir artış vardır. Bununla beraber, PEG uygulaması mümkün olmayan durumlarda, cerrahi olarak enteral tüp yerleştirme teknikleri hala geçerli alternatiflerdir.

Anahtar Kelimeler: Enteral beslenme, perkütan endoskopik gastrostomi, cerrahi, gastrostomi, jejunostomi, komplikasyon

Giriş

Enteral beslenme fonksiyonel gastrointestinal sisteme sahip hastalarda nutrisyonel destek için tercih edilen bir yoldur. Beslenme amaçlı enteral bir yol elde etmek için kullanılan cerrahi teknikler ilk kez Whitzel ve Stamm tarafından 1900'lü yılların başlarında tanımlanarak, kullanılmaya başlamıştır. Ancak 1980 yılında Gauderer ve ark. laparotomiye alternatif olarak yeni bir endoskopik teknik kullanarak perkütan yolla beslenme tüpü yerleştirdiklerini bildirmişlerdir[1]. Son iki dekaddaki deneyim artışı ile birlikte Perkutan Endoskopik Gastrostomi (PEG) uygulaması da giderek yaygınlaşmıştır[2,3]. Yaşam süresinin uzaması, büyük cerrahi girişimlerin artması gibi faktörler beraberinde nutrisyonel desteğe ihtiyaç duyan hasta sayısında artışa neden olmuştur. Bu nedenle daha sık kullanılır hale gelen enteral beslenme tüpü yerleştirme işlemleri sırasında gerek hasta profillerinin, gerekse beslenme tüplerine bağlı komplikasyonların bilinmesi tekniğin seçimini etkileyecektir.

Bu çalışmanın amacı perkutan endoskopik metodla ya da laparotomi ile beslenme tüpü yerleştirilen olguların karakteristiklerini ve tüp yerleştirilmesine bağlı gelişen komplikasyonları incelemektir.

Gereç ve Yöntemler

Tıp Fakültesi Hastanesinde Nisan 2003-Mart 2006 tarihleri arasında çeşitli beslenme ostomisi prosedürleri uygulanan ardışık 114 hastanın verileri retrospektif olarak gözden geçirildi. Hastalar PEG tekniği yada laparotomi ile enteral beslenme tüpü yerleştirilen olgular olmak üzere iki grupta incelendi. Hastaların tümü hastanede yatmakta olan hastalardı.

Beslenme tüpü yerleştirme girişimleri, 4 haftadan daha uzun süre enteral beslenme desteğine ihtiyaç duyulacağı düşünülen hastalarda yapılmıştır. Sınırlı yaşam beklentisi, asit ve peritoneal karsinomatozis enteral tüp yerleştirilmesi için kontrendikasyon kabul edilmiştir. Operasyon sırasında ek cerrahi girişim yapılan olgular bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastaların demografik özellikleri, indikasyon koyulmasına neden olan başlıca patolojileri, uygulanan girişimler ve tüpe bağlı komplikasyonlar kaydedilmiştir. Taburcu edilen hastaların adreslerine telefonla ulaşılarak tüpe bağlı komplikasyonlar sorgulanmıştır.

PEG uygulaması
PEG endikasyonu hastanın ilgili hekimi tarafından yada yada ilgili hekimince istenilen konsultasyon üzerine sağlık kuruluşunda mevcut bulunan Nutrisyon Ünitesi ekibinin hastayı değerlendirmesi ile konulmuştur. İşlemler öncesi tüm hastalardan ya da yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Ekipte bu konuda deneyimli gastroenterolog, cerrah ve birlikte anestezist ve hemşire bulunmaktadır. Girişimler, hastaların yattığı servise göre değişmekle birlikte, yoğun bakımda, endoskopi ünitesinde, ya da servislerde intravenöz sedasyon ve lokal anestezi ile yapılmıştır. Girişim öncesi profilaktik antibiotik kullanılmamakla beraber, bazı hastalar başka bir nedenle antibiyoterapi almaktaydı. PEG tüpü pull tekniği kullanılarak mideye yerleştirilmiştir. İşlem; karın duvarından perkutan geçirilen kateterin endoskop yardımı ile mideye yerleştirilmesi ve içinden geçirilen telin ağızdan çıkarılmasını takiben bu tele bağlanan PEG tüpünün ağızdan sokulup, mide içinden çekilerek karın duvarı dışına alınması şeklinde gerçekleştirilmiştir. Endoskopik jejunostomi uygulaması yapılmamıştır. Çoğu hastada endoskopun ışığı ile batın duvarında transilluminasyon yöntemi kullanılarak giriş yapılmıştır. Ancak yöntemin uygulanamaması bir kontraendikasyon olarak kabul edilmemiş, eğer dışarıdan parmak ile bastırma ile endoskopide mide içinde belirgin çökme oluşuyorsa işleme devam edilmiştir[3]. Tüpten beslenme girişimden altı saat sonra başlanmıştır.

Cerrahi Ostomi Uygulaması
Cerrahi ostomi endikasyonu hastanın bakımından sorumlu hekim tarafından konulmuştur. Tüm operasyonlar Genel Cerrahi kliniği tarafından ameliyathanede gerçekleştirilmiştir. Ameliyatların çoğunda genel anestezi uygulanmıştır. Cerrahi yöntem ile beslenme tüpü yerleştirilmesi, ancak endoskopik yolla PEG tüpü yerleştirilmesinin teknik olarak uygun olmadığı durumlarda yapılmıştır. Buna örnek olarak kulak, burun, boğaz kaynaklı ya da üst gastrointestinal sistem kaynaklı tıkayıcı tipte tümörler verilebilir. Üst gastrointestinal sistem kaynaklı kanser olgularında beslenme tüpü yerleştirilmesi kararı operasyon öncesi ya da operasyon sırasında tümör cerrahi olarak çıkarılamaz olarak değerlendirilmiş ise verilmiştir. Tüm olgulara operasyon öncesi dönemde profilaktik olarak birinci kuşak sefalosporin uygulanmış ve Whitzel ya da Stamm teknikleri kullanılarak gastrostomi ya da jejunostomi açılmıştır. Bu grupta tekniğin seçimi cerrahın tercihi doğrultusunda olmuştur. Ek cerrahi girişim uygulanan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Hiçbir hastaya laparoskopik yöntemle beslenme tüpü yerleştirilmemiştir. Tüp yolu ile beslenme postoperatif 12-24 saatlerde başlatılmıştır.

Çalışmanın istatistiksel analizi Tıp Fakültesinin Bioistatistik Anabilim Dalı tarafından yapılmıştır. Çapraz tablolarda ki-kare testleri, yaş ortalaması karşılaştırılırken student-t testi kullanılmıştır. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

PEG uygulaması ile 57, cerrahi ostomi uygulaması ile 57 hastaya olmak üzere toplam 114 enteral beslenme tüpü yerleştirilmiştir. Cerrahi ostomilerin 16 tanesi gastrostomi, 41 tanesi ise jejunostomi şeklinde idi. Hastaların cinse göre dağılımları açısından iki grup arasında fark bulunmaz iken, yaşları açısından değerlendirildiklerinde cerrahi yöntemlerin uygulandığı grubun ortalama yaşı, PEG uygulanan gruba göre belirgin olarak yüksek bulundu, 54.22±12.49 ve 47.03±17.13 (ort±sd) p<0.05 (Tablo 1). Cerrahi gruptaki bütün operasyonlar ameliyathanede yapılmış iken, PEG uygulamaları yoğun bakımlarda (%61.5), endoskopi ünitesinde (%34.6), ya da hasta kovuşlarında (%3.8) yapılmıştır.

İki grupta kanser varlığı incelendiğinde cerrahi yöntemle tüp yerleştirilen grupta kanserli hasta oranının (%75.4) PEG uygulanan gruba göre (%5.2) belirgin olarak yüksek bulunduğu görüldü, p<0.001. Kanserli olguların çoğu üst gastrointestinal sistemli olgulardı. PEG grubunda ise olguların çoğu (%93) nörolojik sorunu olan hastalardı (Tablo 1).

Tablo 1. Beslenme ostomisi uygulanan olguların karekteristikleri.

Girişimlere bağlı olarak kanama, perforasyon gibi büyük kabul edilebilecek komplikasyon ya da mortalite gelişmemiştir. Ancak beslenme tüpü kenarından kaçak, yara infeksiyonu, tıkanma veya tüpün istem dışı olarak çıkması gibi küçük kabul edilebilecek komplikasyonlar her iki grupta da gelişmiştir. Komplikasyonlar göz önüne alınarak yapılan karşılaştırmada PEG grubundaki toplam komplikasyon oranı %26.3, cerrahi gastrostomi grubunda %25 ve cerrahi jejunostomi grubunda %24.3 olarak bulunmuştur. Her iki grupta da tüp çevresinden kaçak ve tüpün çıkması en sık karşılaşılan komplikasyondu. Operasyon sonrası komplikasyonlar incelendiğinde tüp çevresinden kaçak PEG grubunda %7, cerrahi gastrostomi grubunda %12.5 ve cerrahi jejunostomi grubunda %9.7 olarak bulundu. (Tablo 2).

Tablo 2. Yerleştirilen enteral beslenme tüplerine bağlı gelişen komplikasyonlar.

Yara infeksiyonu PEG grubunda üç, cerrahi jejunostomi grubunda bir hastada gelişti. Tüm infeksiyonlara ilk hafta içinde tanı konuldu ve bu olgular geniş spektrumlu parenteral antibiotik ile tedavi edildi. Tüm olgular antibioterapiye yanıt verdi. PEG grubunda gömülmüş kateter (Burried Bumper) sendromu gelişen bir kateter bölgenin cerrahi eksplorasyonu ile çıkarılabildi. Cerrahi olarak tüp yerleştirilen 5 olguya çeşitli nedenlerle (tıkanma 2, çıkma 2, kaçak 1) tekrar laparotomi ile beslenme ostomisi açılmak zorunda kalındı.

PEG grubunda tüp çevresinden kaçak olan 4 olgu vardı. Ancak bu minimal sızıntı tarzında idi ve hastalar tarafından tölere edildiği için aynı tüpten beslenmeye devam edildi. PEG grubunda 7 hastanın tüpü yerinden çıktı. Bu olgulardan 2'si nörolojik sorunu olan hastalardı ve tüplerini istem dışı olarak çekerek çıkardığı saptanmıştı. Tüpleri çıkan olgulardan 2 hastaya aynı yerden yeni tüp yerleştirildi, 1 olguya tekrar PEG uygulandı, 1 olgu PEG uygulamasını kabul etmedi. PEG uygulamasını takiben 29. günde bir ve ikinci ay içindeki iki hastanın ise oral beslenmeye dönebilmesi üzerine tekrar PEG uygulamasından vazgeçildi. Cerrahi grupta bulunan üst gastrointestinal sistem kanserli iki olguda tüp çevresinden minimal kaçak vardı. Ancak bu olgulara tekrar müdahale edilmedi ve hastalar minimal sızıntıları devam ederken postoperatif 45 ve 75. günlerde kaybedildiler.

Tartışma

Uzun süreli nutrisyonel desteğe ihtiyacı olan olgularda enteral beslenmenin önemi göz ardı edilemez. Ancak bu karar verildikten sonra hekimin karşısına yanıtlanması gereken iki soru çıkmaktadır; 1. Hangi hastada hangi yöntemle enteral beslenme tüpü yerleştirilecektir? 2. Seçilen tekniğin komplikasyonları diğerlerinden farklımıdır? Bilindiği gibi bu amaçla açık ya da laparoskopik cerrahi, endoskopik, ve radyolojik girişimler kullanılmaktadır[2,4].

PEG yardımı ile beslenme tüpü yerleştirilmesi nörolojik kökenli disfajiler, demans, kemoterapi ve radyoterapi olan bazı hastalarda nutrisyonel desteği sağlamak için önerilmektedir[5]. PEG tüpünün yerleştirilmesi çoğu zaman genel anestezi gerektirmediğinden bu olgulara girişimin ameliyathane dışında yapılabilmesi önemli bir avantaj gibi görünmektedir. Bu serideki tüm olgulara da ameliyathane dışında girişim yapılmıştır. Ancak bilindiği gibi endoskopi sırasında aspirasyon, kardiyak sorunlar gelişebilir. Bu nedenle ekibin gelişebilecek bu tür acil durumlara karşı gerektiğinde hastaya müdahale edebilecek önlemleri almış olması oldukça önemlidir. Bizim serimizde bu tür acil müdahale gerektirecek bir durum oluşmamıştır.

Diğer yandan hastalardaki patolojiler tüp yerleştirme yöntemin seçiminde önemli rol oynarlar. Örneğin kulak-burun-boğaz ya da üst gastrointestinal sistem kaynaklı tıkayıcı tipte kanser varlığı gibi nedenlerle endoskop ilerletilemediği için PEG ile tüp yerleştirilmesi mümkün olmayabilir. Bu durumda cerrahi ya da radyolojik teknikler gündeme gelmektedir. Radyolojik teknikler başarı ile yapılmasına rağmen yaygınlığı aynı şekilde değildir. Cerrahi teknik olarak laparoskopik jejunostominin gözden geçirildiği bir meta-analizde en sık endikasyonun üst gastrointestinal sistem kanserleri olduğu görülmüştür[6]. Nörolojik kökenli yutma güçlüğü olan olgularda ise çoğu zaman mekanik bir engel olmadığı için PEG kolaylıkla ve en sık uygulanan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır[5]. Bizim serimizde de PEG uygulanan olgularda en sık endikasyon nörolojik kökenli yutma güçlüğü olarak bulunurken, cerrahi olgularda en sık endikasyon olarak üst gastrointestinal sistem tümörleri ve takiben de kulak-burun-boğaz kaynaklı tümörler olarak bulunmuştur (Tablo 1).

Bilindiği gibi genç yaştaki bireyler travmaya daha sık maruz kalmaktadır[7]. Çalışmamızda PEG uygulanan hastaların yaş ortalamasının cerrahi uygulanan gruba göre daha düşük bulunması ise PEG grubundaki nörolojik olguların bir kısmının travma hastası olması ile açıklanabilir. Bilindiği gibi PEG uygulamaları nörolojik sorunu olan hastalarda güvenle yapılabilmektedir[8].

PEG hastalarında ilk 30 gündeki morbidite oranı %30 olarak bildirilmiştir[9]. Bir diğer çalışmada ise toplam PEG komplikasyonlarının %8.8, perforasyon, fistül gibi major komplikasyonların ise %4.4 oranında geliştiği bildirilmiştir[3]. Aynı çalışmada cerrahi gastrostomiye bağlı tüm komplikasyonlar %23.9, major komplikasyonlar ise %10.2 olarak rapor edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise perforasyon, kanama gibi major komplikasyonlar yada girişime bağlı erken mortalite olmamıştır. Fakat hastaların yaklaşık dörte birinde tüpe bağlı çeşitli komplikasyonlar gelişmiştir ve bu oranlar başka çalışmaların sonuçları ile benzerlik göstermektedir[2,9].

Beslenme tüplerine ait komplikasyonlar hastanın beslenmesini aksatabileceği için korunması ve bakımı son derece önemlidir. Çıkma, tıkanma, tüp çevresinden kaçak, yara infeksiyonu tüpe bağlı gelişen önemli komplikasyonlardır. Bizim serimizde tüpün yerinden çıkması PEG, cerrahi gaststomi ve jejunostomi grupları incelendiğinde sırası ile %12.3, %12.5 ve %7.3 olarak bulunmuştur. Ayrıca tüplerin çoğunun hastalar hastanede yatarken çıktığı görülmüştür. Halbuki başka çalışmalarda tüp çıkması ya rapor edilmemiş[4] ya da yaklaşık %1 gibi düşük oranlarda rapor edilmiştir[3]. Eğer biz serimizde istem dışı tüp çıkmalarının önleyebilseydik, komplikasyon oranımız oldukça düşük bulunacaktı. Bu komplikasyonun önlenebilmesi için hastanın, bakıcının ve personelin eğitimi önerilmektedir[10]. Yara infeksiyonları genellikle sınırlı olmakta ve antibioterapi ve yara bakımı ile genellikle tedavi edilebilmektedir. Çeşitli kaynaklara göre PEG sonrası yara infeksiyonu oranı %0-16.3, cerrahi ostomi sonrası %3.3-8 arası oranlarda bildirilmektedir[2-4,9]. Bizim serimizde de infeksiyon oranları literatür ile uyumludur. Infeksiyonu cerrahi kurallara uyarak azaltılabilmekle birlikte tamamen ortadan kaldırmak oldukça zordur. Vliegen ve ark.[11] perkütan beslenme kateteri yerleştirilmesini takiben gelişen infeksiyöz sorunlarla antibiotik kullanımı, kanama, gastrostominin yapıldığı yer (endoskopi odası, ameliyathane) arasında bir ilişki kuramamışlardır. Biz kliniğimizde PEG hastalarına profilaktik antibiyotik uygulamıyoruz. Yara infeksiyonu gördüğümüz 3 hastada infeksiyona neden olacak belirgin bir predispozan faktör olmamakla beraber, bu durum sterilizasyon koşullarının yeterli sağlanamamış olması ile açıklanabilir. Diğer bir değişle yara infeksiyonu azaltılabilir bir komplikasyondur.

Tüp çevresinden olan kaçaklar debisi yüksek ise beslenmenin bir süre durdurulması, hatta çekilmesini gerektirebilir. Ancak kaçak hastanın konforunu ve beslenmesini etkilemeyecek düzeyde ise ve cildi masere etmeksizin günlük yara bakımı ile tüpten beslenmenin sürdürülmesi denenebilir. Bu çalışmada da gelişen kaçaklar minimal düzeyde idi ve konservatif yaklaşımla hastaların tüpten beslenmeleri sürdürülebildi.

Bu çalışmada cerrahi yöntemle beslenme tüpü yerleştirilen beş olgunun tüpleri kaçak, çıkma, infeksiyon gibi nedenlerle fonksiyon göremez hale gelmiş ve bu nedenle tekrar cerrahi olarak tüp yerleştirilmek zorunda kalınmıştır. Bu durum cerrahi yöntemin bir dezavantajı olarak görülmekle birlikte aslında bu durum yöntemin değil, bu grupta yer alan hastaların dezavantajlarıdır. Çünkü bu olgular zaten PEG uygulanamadığı için cerrahi ostomi açılan hastalar olduğundan, ikinci kez beslenme ostomisi açılması için tekrar cerrahi girişime gerek duyulmuştur.

Enteral beslenmede PEG uygulamaları uygulama kolaylığı ve maliyet gibi çeşitli avantajları nedeni ile giderek yaygınlaşmaktadır[11-14]. Çağımızda enteral beslenmeye ihtiyaç duyan hasta sayısının giderek arttığı düşünülürse bu tür uygulamaların önemi da iyi anlaşılacaktır.

Sonuç olarak, enteral tüp yerleştirilmesinde laparotomi önceleri sık kullanılmakta iken, son zamanlarda uygulanması basit ve girişime bağlı risklerin az oluşu, düşük maliyet avantajı, uzun süreli enteral nutrisyon sağlaması gibi nedenler ile PEG uygulamaları daha geniş bir kullanım alanı bulmuştur. PEG uygulamadığı durumlarda ise tekniğe uygun olarak cerrahi yöntemlerden herhangi birinin kullanımı günümüzde hala geçerliliğini korumaktadır.

Kaynaklar

1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg, 1980; 6: 872-5.
2. Ho HS, Ngo H. Gastrostomy for enteral Access. A comparison among placement by laparotomy, laparoscopy, and endoscopy. Surg Endosc, 1999; 13: 991-4.
3. Grant JP. Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy. Ann Surg, 1988; 207: 598-603.
4. Ho CS, Yee ACN, McPherson R. Complications of surgical and percutaneous nonendoscopic gastrostomy: Review of 233 patients. Gastroenterology, 1988; 95: 1206-10.
5. Angus F, Burakoff R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube: Medical and ethical issues in placement. Am J Gastroenterol, 2003; 98: 272-7.
6. Han-Geurts IJM, Lim A, Stijnen T, Bonjer HJ. Laparoscopic feeding jejunostomy: a systematic review. Surg Endosc, 2005; 19: 951-7.
7. Fingerhut LA, Cox CH, Warner M. International comparative analysis of injury mortality. Findings from the ICE on injury statistics. International Collaborative Effort on Injury Statistics. Adv Data, 1998; 303: 1-20.
8. Koc D, Gercek A, Gencosmanoglu R, Tozun N. Percutaneous endoscopic gastrostomy in the neurosurgical intensive care unit: complications and outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007;31:517-20.
9. Hull MA, Rawlings J, Murray FE. et al. Audit of outcome of long-term enteral nutrition by percutaneous endoscopic gastrostomy. Lancet, 1993; 341: 869-72.
10. Duncan HD, Pearce CB. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J 2002; 78: 198-204.
11. Mathus-Vliegen LMH, Koning H. Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reapprasial of patient selection, tube function and the feasibility of nutritional support during extended follow-up. Gastrointest Endosc 1999; 50: 746-54.
12. Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy- 20 years later: a historical perspective. J Pediatr Surg, 2001; 36: 217-9.
13. Park RHR, Allison MC, Lang J. et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ, 1992; 304: 1406-9.
14. Eryilmaz MA, Erden V, Memmi N. et al. Evaluation of percutaneous endoscopic gastrostomy and results. Ulus Travma Derg, 2002;8:26-28.