Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Palpe edilemeyen meme lezyonlarında radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL)

Fatih Aydoğan1, Varol Çelik1, Cihan Uras1, Mehmet Ferahman1, Ali Cengiz1, Ertuğrul Gazioğlu1, Ali Çerçel1, Mehmet Halit Yılmaz2, Metin Halaç3, Gül Esen1, Ümit Balcısoy1, Hilal Ünal1

1İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Hastalıkları Servisi, İstanbul
2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
3İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Özet

Amaç: Mamografi taramalarının artması ve kadınların meme kanseri konusunda bilinçlenmesi palpe edilemeyen meme lezyonlarının görülme sıklığında artışa neden olmuştur. Nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda standart olarak kullanılan teknik telle işaretlemedir. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan, yeni bir teknik olan radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL) sonuçlarını sunmaktır.

Hastalar ve Yöntem: Aralık 2004 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında radyolojik olarak şüpheli lezyonu olan toplam 260 hastaya ROLL işlemi uygulandı.Cerrahiden 24 saat önceki zaman diliminde tüm hastalara intralezyoner olarak 0.2-0.5 cc salin içinde 1-2 mci Tc99m- Human Serum Albümin (MAA) ultrason altında veya sterotaksik olarak enjekte edildi. Eksizyon ameliyathanede gama prob yardımı ile yapıldı. Tüm eksizyon materyalleri standart hematoksilen ve eozin boyama ile parafin kesitlerde değerlendirildi.

Bulgular: ROLL ile toplam 260 hastanın 255'inde (% 98) nonpalpabl lezyon doğru lokalize edilip eksize edildi. Üç hastada enjekte edilen kontrast maddenin duktus içinde dağıldığı görüldü. Bir hastada enjekte edilen maddenin lezyonu kapsamadığı görüldü. Bir hastada ameliyat sonrasında rezidüel mikrokalsifikasyonun kaldığı görüldü. Patolojik inceleme sonunda 255 hastanın 175'inde (% 68.7) benign, 80'inde (% 31.3) malign lezyon olduğu görüldü.

Sonuç: ROLL nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan kolay uygulanabilir ve güvenilir bir metottur. İşaretlemenin bir gün öncede yapılabilmesi nedeniyle tel ile işaretlemeye göre daha iyi bir alternatiftir.

Anahtar Kelimeler: ROLL, radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu, palpe edilemeyen meme lezyonları

Giriş

AMAÇ
Mamografi taramalarının meme kanserine bağlı mortaliteyi azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir[1]. Son yıllarda mamografi taramalarının artması ve kadınların meme kanseri konusunda bilinçlenmesi palpe edilemeyen meme lezyonlarının (PEML) görülme sıklığında artışa neden olmuştur[2]. PEML lokalizasyonunda tel yardımlı işaretleme, cilt izdüşümünü işaretleme, karbon lokalizasyonu, mavi boya ile işaretleme, intraoperatif ultrason teknikleri kullanılmaktadır[3-5]. PEML lokalizasyonunda günümüzde en çok kullanılan teknik tel rehberliğinde lokalizasyondur[6]. Bu tekniğin bazı komplikasyonları vardır. Bunlar tel giriş yerinin teknik nedenlerle lezyona uzak olması, sert meme dokusu olan hastalarda lokalizasyon zorluğu, iğnenin kayması-çıkması, iğneden duyulan rahatsızlık, pnömotoraks, olarak sayılabilir[7-10]. Alternatif olarak 1997’de Milano grubundan Paganelli ve ark.[11] PEML’de radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL) tekniğini tanımlamışlardır. Bu retrospektif çalışmada, ROLL tekniğinin detayları anlatılarak, Anabilim Dalımızda PEML nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ROLL sonuçları sunulmaktadır.

Gereç ve Yöntemler

Aralık 2004 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında nonpalpabl lezyonu olan ve ROLL işlemi uygulanan toplam 260 hasta çalışmaya alınmıştır.

Lezyon lokalizasyonu
Cerrahi girişimden 24 saat önceki zaman diliminde tüm hastalara intralezyoner olarak 0.2-0.5 cc salin içinde 1-2 mci Tc99m- Human Serum Albümin Makroagregatı (MAA) enjekte edildi. Enjeksiyonlar meme radyolojisinde deneyimli radyologlar tarafından yapıldı. Lezyon USG’de görülüyorsa US rehberliğinde, mamografide görülüyorsa stereotaksik olarak yapıldı. Lezyon hem USG’de hem mamografide gözüküyorsa USG yardımlı işaretleme tercih edildi. Lokal anestezi sonrası lezyon içine girilen 22 G spinal iğnenin yeri yeni mamografi çekilerek kontrol edildikten sonra radyofarmasötik enjeksiyonu yapıldı (Şekil 1). Radyofarmasötik enjeksiyonu hemen sonrası 0.2 ml radyoopak kontrast madde verilerek, çekilen mamografide kontrast maddenin lezyonu örtmesiyle enjeksiyonun doğru yere yapıldığı gösterildi (Şekil 2). USG’de enjeksiyon direkt görüş altında yapıldı, enjeksiyon sonrası lezyonda ekojenite değişikliği görüldü. Sentinel lenf nodülü biyopsisi yapılacaklar için 0.5-1 mCi (17.5-37 MBq) 99mTc-nanokolloid veya 99mTc-tinkolloid kullanıldı. Lezyonun yerine göre USG veya gama prob yardımıyla lezyon üzerindeki cilde veya periareolar bölgeye subdermal olarak enjekte edildi. Gama kamera ile lenfosintigrafi görüntülemesi yapılarak SLN cilt üzerinde işaretlendi.

Şekil 1. Mamografi rehberliğinde lezyon içine radyofarmösitik enjeksiyonu.

Şekil 2. Radyoopak kontrast madde verilerek çekilen mamografi.

Cerrahi
Ameliyat masasında hasta uyumadan gama prob ile en yüksek aktivite alınan yer bulunarak cilt izdüşümü işaretleme kalemi ile belirlendi. Ameliyatlar genel anestezi altında yapıldı. İnsizyon lezyonun üzerinden yapılarak gama prob rehberliğinde işaretli alan eksize edildi. Kavitede başka aktivite olup olmadığı kontrol edildi (Şekil ffigure3>3). Eksizyon materyalinin sınırlarını belirlemek için ipek sütür ve metal klipler kullanıldı. Mamografide gözüken (mikrokalsifikasyon gibi) lezyonu olan hastalara spesimen grafisi çekilerek lezyonun çıkarılmış olduğu ve sınırlara uzaklığı kontrol edildi (Şekil 4). Lezyonun yakın olduğu görülen sınıra gerekiyorsa yeniden eksizyon uygulandı. Ultrasonografide görülen lezyonların, eğer gerekiyorsa çıkarılmış olduğunun kontrolü ameliyathanedeki patoloji laboratuarına gönderilerek yapıldı.

Şekil 3. Metal kliple işaretlenmiş spesimen grafisi.

Şekil 4. Lezyon eksize edildikten sonra kavitede aktivite kontrolü.

Patoloji
Frozen inceleme genellikle ve bir cm’nin üzerindeki solid lezyonlarda tercih edildi. Diğer tüm eksizyon materyalleri standart hematoksilen ve eozin boyama ile parafin kesitlerde değerlendirildi.

Bulgular

Hastaların ortalama yaşı 50.6 (21-84) idi. BIRADS kategorisine göre BIRADS 3, 4, 5, hasta sayısı sırasıyla 34, 40, 186 olarak sınıflandı. Lezyonların radyolojik görünümlerine göre dağılımı Tablo I’de gösterilmiştir. İşaretlemelerin 141’i mamografi, 119’ü ultrasonografi altında yapıldı. ROLL ile toplam 260 hastanın 255’inde (% 98) nonpalpabl lezyon doğru lokalize edilip eksize edildi. Üç hastada enjekte edilen kontrast maddenin duktus içinde dağıldığı görüldü. Bir hastada enjekte edilen maddenin lezyonu kapsamadığı görüldü. Bu hastalar tel ile işaretlenerek ameliyat edildi. Bir hastada ameliyat sonrasında rezidüel mikrokalsifikasyon kaldığı görüldü. Patolojik inceleme sonunda 255 hastanın 175’inde (% 68.7) benign, 80’inde (% 31.3) malign lezyon olduğu görüldü (Tablo II). Patolojik inceleme sonucunda en çok görülen, benign lezyonun fibrokistik değişiklik, malign lezyonun ise invaziv duktal karsinom olduğu görüldü. Benign ve malign lezyonların dağılımı Tablo II ve III’te gösterilmiştir. Malignite saptanan on bir hastada (% 13.7) multifokal-multisentrik tümör mevcuttu. Tek odaklı tümörü olan 69 hastanın 52’sinde (% 75) cerrahi sınırlarda tümör görülmezken, 17 hastada (%25) ise cerrahi sınırlarda tümör görüldü. Sınır pozitifliği nedeniyle yeniden eksizyon yapılan hastaların onunda rezidü tümör görülmedi.

Tablo I. Lezyonların radyolojik görünümlerine göre dağılımı

Tablo II. Benign lezyonların dağılımı

Tablo III. Malign lezyonların dağılımı

Sonuç

Mamografi ve ultrasonografi ile tespit edilen PEML oranı % 25’e kadar oranlarda bildirilmektedir[12]. PEML’de doğru lokalizasyon en önemli noktadır. Lokalizasyon için çoğunlukla tel işaretleme kullanılmakla birlikte son yıllarda bazı merkezlerde ROLL tekniği kullanılmaya başlanmıştır. ROLL tekniğinin tel ile işaretlemeye göre bazı avantajları vardır. Tel ile işaretlemenin ameliyat sabahı yapılması ameliyat programında bazı gecikmelere sebep olabilmektedir. ROLL ile işaretleme ameliyattan bir gün önce de yapılabilmesi nedeniyle olabilecek gecikmeler önlenirken, aynı günde daha fazla işaretleme ameliyatı yapılabilmektedir. Bu çalışmadaki olguların yarısından fazlası ameliyattan bir gün önce işaretlenmiştir. Sadece tel ile işaretlemenin yapıldığı dönemde en fazla üç PEML olgusu ameliyat edilirken, ROLL tekniğinin başlamasıyla bu sayı beşe çıkmıştır. Tel ile işaretlemede telin kancasının tel giriş yerine uzak kalması gereksiz diseksiyona neden olabilmektedir. Çok sık görülmese de tel yerinden çıkabilmekte, ameliyat sırasında kesilebilmektedir[13-16]. Ayrıca tel bazı hastalarda ağrı ve rahatsızlık hissine sebep olabilmektedir[17]. ROLL tekniğinde işaretleme için tel yerine radyonüklid madde kullanılmasıyla insizyon lezyonun tam üzerinden yapılabilmekte, tele bağlı sorun ve komplikasyonlar görülmemektedir. ROLL tekniğinin tele göre bu çalışmada değerlendirilmeyen başka avantajları da vardır. Rampaul ve ark.’nın[18] prospektif randomize çalışmasında ROLL tekniğinin tele göre radyolog ve cerrahlar için daha kolay olduğu, hastalarda daha az rahatsızlık hissi meydana getirdiği görülmüştür. Başka bir çalışmada ROLL’ün tele kıyasla daha kısa işaretleme süresine, daha iyi kozmetik görünüme ve daha az spesimen volümüne sahip olduğu gösterilmiştir[9].

ROLL ve telin sınır negatifliğinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, ROLL’de negatiflik oranının (% 69-84) tele göre (%44- 60) daha iyi olduğu bulunmuştur[18-22]. Bu çalışmada multifokal-multisentrik hastalar dışarıda bırakıldığında negatiflik oranı % 75 olarak bulunmuştur. Bu oran literatür ile uyumludur.

ROLL ile ilgili çalışmalarda benign lezyonların oranı % 41-48 arasındadır. Çalışmamızda benign lezyonların oranı % 68.7 olarak bulunmuştur. Benign lezyonların oranının yüksek olmasının sebepleri arasında öğrenme döneminde ROLL’ü daha çok benign görünümlü lezyonlarda tercih etmemiz, sterotaksik ve vakum biyopsi imkanı olmaması sayılabilir.

ROLL tekniğinin bazı dezavantajları da vardır. Bunlar arasında multidisipliner çalışma gereksinimi, radyonüklid maddenin yanlış yere enjeksiyonu, duktusa radyonüklidin kaçması, cilt kontaminasyonu ve prob gereksinimi gibi sorunlar sayılabilir. Yanlış yere enjeksiyon ve duktusa dağılımı olduğunda radyonüklid madde ile birlikte veya sonrasında verilen kontrast madde bizi uyarmaktadır[23]. Bu durumlarda başka bir yöntemle PEML işaretlenmelidir. Cilt kontaminasyonu olmaması için drape kullanılması veya işlem sonrası hastanın yıkanması önerilebilir. ROLL tekniğinde kullanılan radyonüklid madde düşük dozda olduğundan korunma gerekmemektedir En fazla etkilenen cerrah olmakla birlikte yılda 100 ameliyat yapan cerrah için alınan doz 1 mSv olarak hesaplanmıştır. Bu değer yıllık kritik eşik olan 150 mSv dozun çok altındadır[24].

Sonuç olarak ROLL nonpalpabl lezyonların lokalizasyonunda kullanılan kolay uygulanabilir ve güvenilir bir metottur. İşaretlemenin bir gün önce yapılabilmesi, cerrah ve radyolog için daha konforlu ve kısa süreli bir işlem olması, insizyonun lezyonun tam üzerinden yapılması ve negatif sınır oranının daha fazla olması nedeniyle tel ile işaretlemeden daha iyi bir alternatif olabileceği düşüncesindeyiz.

Kaynaklar

  1. Feig SA. Decreased breast cancer mortality through mammographic screening: results of clinical trials. Radiology, 1988;167:659-665.
  2. Altomare V, Guerriero G, Giacomelli L, et al. Management of nonpalpable breast lesions in a modern functional breast unit. Breast Cancer Res Treat 2005;93:85-89.
  3. Moss HA, Barter SJ, Nayagam M, et al. The use of carbon suspension as an adjunct to wire localisation of impalpable breast lesions. Clin Radiol, 2002;57:937-944.
  4. Kaufman CS, Jacobson L, Bachman B, et al. Intraoperative ultrasound facilitates surgery for early breast cancer, Ann Surg Oncol 2002;9:988-993.
  5. Rose A, Collins JP, Neerhut P, et al. Carbon localisation of impalpable breast lesions, Breast 2003;12:264-269.
  6. Bilgin MG, Sarı O, Balkan M, ve ark. Meme işaretleme yöntemiyle şüpheli lezyonların irdelenmesi. Meme Sağlığı Dergisi 2005;3:140-142.
  7. Allen MJ, Thompson WD, et al. Management of non-palpable breast lesions detected mammographically. Br J Surg 1994;81:543-545.
  8. Vuorela AL, Kettunen S, Punto L. Preoperative hook-wire localization of nonpalpable breast lesions by use of standard and stereotactic technique. Anticancer Res 1993;13:1873-1875.
  9. Nadeem R, Chagla LS, Haris O, et al. Occult breast lesions: a comparison between radioguided occult lesion localisation (ROLL) vs. wire-guided lumpectomy (WGL). Breast 2005;14:283-289.
  10. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, et al. Randomized prospective evaluation of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast lesions: radioactive seed versus wire localization, Ann Surg Oncol 2001;9:711-715.
  11. Paganelli G, De Cicco C, Luini A. Radioguided surgery in non-palpable breast lesions. Eur J Nucl Med 1997;24 (Suppl): 893P.
  12. van der Ploeg IM, Hobbelink M, van den Bosch MA, et al. Radioguided occult lesion localisation' (ROLL) for non-palpable breast lesions: a review of the relevant literature. Eur J Surg Oncol 2008;34:1-5.
  13. van Susante JL, Barendregt WB, Bruggink ED. Migration of the guide-wire into the pleural cavity after needle localization of breast lesions. Eur J Surg Oncol 1998;24:446-448.
  14. Banitalebi H, Skaane P. Migration of the breast biopsy localization wire to the pulmonary hilus. Acta Radiol 2005;46:28-31.
  15. Parker SH, Kercher JM, Dennis MA. Sonographically guided mammotome extraction of retained localization wire. AJR Am J Roentgenol 1999;173:903-904.
  16. Mitnick JS, Vazquez MF, Harris MN, et al. Localization of transected wire. AJR Am J Roentgenol 1991;156:866.
  17. Kaufman CS, Jacobson L, Bachman B, et al. Intraoperative ultrasound facilitates surgery for early breast cancer. Ann Surg Oncol 2002 ;9:988-993.
  18. Rampaul RS, Bagnall M, Burrell H, et al. Randomized clinical trial comparing radioisotope occult lesion localization and wire-guided excision for biopsy of occult breast lesions. Br J Surg 2004;91:1575- 1577.
  19. Luini A, Zurrida S, Paganelli G, et al. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg 1999;86:522-525.
  20. Zgajnar J, Hocevar M, Frkovic-Grazio S, et al. Radioguided occult lesion localization (ROLL) of the nonpalpable breast lesions. Neoplasma 2004;51:385-389.
  21. Ronkä 2004 Rönkä R, Krogerus L, et al. Radio-guided occult lesion localization in patients undergoing breast-conserving surgery and sentinel node biopsy. Am J Surg 2004;187:491-496.
  22. Sarlos D, Frey LD, Haueisen H, et al. Radioguided occult lesion localization (ROLL) for treatment and diagnosis of malignant and premalignant breast lesions combined with sentinel node biopsy: A prospective clinical trial with 100 patients. Eur J Surg Oncol 2008; doi:10.1016/j.ejso.2008.06.016.
  23. Halaç M, Yılmaz MH, Aydoğan F. Palpe edilemeyen (okült) meme kanserlerinde sentinel lenf nodu biyopsisi. In: editörler: Uras C, Aydoğan F. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi. 1. baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi, 2007: 115-122.
  24. Rampaul RS, Dudley NJ, Thompson JZ, et al. Radioisotope for occult lesion localisation (ROLL) of the breast does not require extra radiation protection procedures. Breast 2003;12:150-152.