Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Çoklu koledok ve safra kesesi taşları: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi

Burhan Özdil1, Hikmet Akkız1, Macit Sandıkçı1, Yüksel Gümürdülü1, Arif Coşar2, Can Kece3

1Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji AD, Adana
2Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Trabzon
3Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenterolojik Cerrahi, Trabzon

Özet

Ana safra yolu taşları, koledoktan kaynaklanan primer taşlar olabileceği gibi, safra kesesinden düşmüş sekonder taşlar şeklinde de gelişebilir. Bunlar tekli veya çoklu olabilirler. Safra kesesi taşı olan hastaların %15'inde ana safra yolunda taş bulunur. Sekonder taşlar genellikle bilirubin ve kolesterol taşlarıdır. Primer koledok taşları kolesistektomiden en az 2 yıl sonra oluşan taşlardır. Bunlar da genellikle bilirubin ve kolesterol taşları olup kalsiyum taşları nadir görülür. Burada sunduğumuz hastada endoskopik retrograt kolanjiopankreotografi (ERCP) ile koledoktan altmış beş adet yaklaşık 10 mm çapta kalsiyum taşı çıkarıldı. Daha önceden de aynı hastadan kolesistektomi ile birlikte kırk dört adet 10 mm ve yirmi iki adet 5-10 mm çapta taş çıkarılmıştı. Koledokta büyük boyutta ve çok sayıda sekonder gelişen kalsiyum taşlarının nadir görülmesi nedeniyle bu olgu ilginç bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Koledokolitiazis, kolelitiazis, ERCP, kalsiyum taşları

Giriş

Koledokolitiazis primer veya safra kesesindeki taşların düşmesine bağlı olarak sekonder gelişir. Safra stazı, otonom nöropati, kimyasal dengesizlik, pH imbalansı, artmış bilirubin salınımı, safra çamuru oluşumu, kolesterol salınımında artış taş oluşumuna neden olan esas faktörlerdir. Sıklıkla kolesterol ve bilirubin taşları görülür [1]. Primer taşlar kolesistektomiden en az 2 yıl sonra oluşan taşlardır. Tüm kolesistektomi yapılan hastaların %3-15'inde koledok taşı görülür [2]. Asemptomatik koledokolitiazisli hastaların %15'inde bir süre sonra semptom gelişir [3]. Endosonografi tanıda oldukça önemli olmakla birlikte endoskopik retrograt kolanjiopankreotografi (ERCP) koledokolitiazis tanısında altın standarttır. ERCP'nin ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans kolanjiopankreotografi (MRCP)'ye göre terapotik avantajı vardır ve pek çok merkezde koledok taşı ekstraksiyonunda cerrahinin yerini almıştır [4]. Koledok taşlarını belirlemede karaciğer (KC) fonksiyon testleri de kullanılabilir. Artmış bilirubin ve ALP bilier obstrüksiyonu gösterir. Koledok taşları için sensitif ve spesifik yöntemler değildir. Belirgin sarılık olmadan özellikle 90 U/l üzerindeki GGT artışı koledokolitiasis için önemli bir ipucudur. [5]. Hastaların 1/3 ünde laboratuar değerleri normal olabilir. Safra kesesi ve koledokta bir veya birden fazla taş bulunabilir. Mutiple safra kesesi ve koledok taşı literatürde bildirilmekle birlikte koledokta gelişen çok sayıda ve büyük boyutta primer kalsiyum taşına İngilizce literatürde rastlamadık. Burada koledokta ERCP ile 65 adet yaklaşık 1 cm ve yanı sıra çok sayıda milimetrik taş çıkarılan bir olgu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Elli dokuz yaşında kadın hasta 3-4 gündür devam eden epigastrik ağrı ve sarılık şikayetiyle başvurdu. Hikayesinde 8 yıl önce nefrolitiazis nedeniyle operasyon, 6 yıl önce kolelitiyazis nedeniyle kolesistektomi operasyonu öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemesinde total bilirubin 12 mg/dl, direkt bilirubin 8 mg/dl, alkalen fosfataz (ALP) 1380 U/l, gamaglutamil transferaz 325 U/ l, aspartat transaminase 120 U/l, alanin transaminase 150 U/l, lökosit 15000 hücre/mm3, hematokrit %34 olarak belirlendi. Yapılan USG incelemesinde safra kesesi izlenmedi, koledokta genişleme ve çok sayıda taş görüldü. Koledok ve intrahepatik safra yolları dilateydi. Sağ böbrekte 2, sol böbrekte 3 adet taş ve daha önce operasyona ait olduğu düşünülen kontur düzensizlikleri izlendi. Kan üre azotu 20 mg/dl, kreatin 0,8 mg/dl idi. ERCP de koledokta çok sayıda taş ile uyumlu görünüm mevcuttu (Resim 1). Endoskopik sfinkterotomi ve balonla taş ekstraksiyonu yapıldı. Hastadan daha önce kolesistektomi esnasında en büyüğü 4 cm boyutta üzeri minik tomurcuklar halinde 1 adet, yaklaşık 1'er cm boyutta 44 adet ve 0,5-1 cm arasında boyutları değişen 22 adet taş, yanı sıra çok sayıda milimetrik taş çıkarılmıştı. Bu taşlar sarı renkli idi. ERCP'de hepsi neredeyse eşit boyutta olan 1 cm'lik 65 adet taş yanı sıra çok sayıda daha küçük taşlar çıkarıldı. Hastanın semptomları hızla geriledi.

Resim 1. ERCP'de dilate koledok ve çok sayıda taş imajı görünmektedir.

Tartışma

Koledok taşları özellikle 70 yaş üstünde belirgin olarak fazla görülmektedir. Pankreatit ve sarılık hikayesi, çoklu safra kesesi taşı (<1cm), bilirubin ve ALP değerlerinde artış olan hastalarda koledokolithiazis riski %10-50 arasındadır. Pankreatit ve sarılık hikayesi bulunmayan, KC enzimleri normal, 1 cm'den büyük safra kesesi taşı olan olgularda koledok taşı %5'ten düşüktür [6]. En sık görülen bilier taşlar kolesterol taşlarıdır. Kalsiyum taşları nadir görülür. Özellikle obes hastalarda safranın müsin konsantrasyonu artar. Artan müsin tampon gibi davranarak bilier karbonatın karbondioksite dönüşümünü engeller ve çökelmeye başlar [7].

Kolesistektomi geçiren hastalarda koledokolitiasis sıklığı %3,5 oranındadır [8]. Koledok taşlarının tedavi sonrasında tekrarlama eğilimleri vardır. Rekürrens hızı %6,4'ten %18'e kadar değişmektedir [9]. Başlangıçta koledokta saptanan taşın özelliğinden bağımsız olarak neredeyse tüm tekrarlayan koledok taşları kahverengi pigment taşlarıdır [10]. Bilier sistemdeki bakteriel infeksiyonlar kahverengi pigment taşı oluşumundan sorumludur. Koledokta tekrarlayan taş oluşumundan da bu infeksiyonların sorumlu olduğu düşünülmektedir [11]. Safra kesesinde kolesterol taşlarının oluşumuyla ilgili yapılan bir çalışmada taşların yıllık 1-4 mm büyüdüğü ve oluşumundan itibaren 2-7 yılda semptomatik hale geldiği gösterilmiştir. Safra kesesinde oluşan çoklu taşlarda sayı 2 ile 53 arasında değişmektedir [12]. Koledokolitiazis obstrüksiyon bulgularıyla birlikte koledok kalanında genişlemeye neden olur. Koledok genişlemesini belirlemede USG %55-91 oranında sensitiviteye sahiptir. Koledok kanalının USG'de 6 mm üzerinde belirlenmesi yüksek oranda koledokolitiazisi gösterir [13]. İntravenöz kontrast maddeyle birlikte yüksek resolüsyonlu helikal BT kolanjiografi koledokolitiasis tanısında %95 sensitiviteye sahiptir [14]. Endosonografi koledok taşlarını saptamada oldukça güvenilir bir yöntem olup %95 sensitiviteye sahiptir [15]. Son yıllarda endoskopik sfinkteretomi, endoskopik papillar balon dilatasyon, ekstrakorporal şok litotripsisi, aralarında laparoskopik koledokotominin de bulunuduğu minimal invaziv cerrahi girişimler popüler hale gelmiştir [16]. ERCP koledokolitiazis tanısında ve tedavisinde altın standarttır ve pek çok merkezde koledok taşı ekstraksiyonunda cerrahi girişimin yerini almıştır. Tecrübeli ellerde ERCP başarısı yüksektir. Pankreatit, kanama, kolanjit, koledok ve duodenal perforasyon gibi komplikasyonlar görülebilse de mortalite oranı %0,2-0,5 gibi düşük orandadır [17].

Genel olarak safra kesesi ve koledok kanalında kolesterol taşlarının sık görüldüğü bildirilmekle birlikte bu olgudaki taşlar kalsiyum karbonat taşlarıydı. Safra kesesindeki taşlarla koledoktaki taşlar yaklaşık aynı boyutlardaydı. Fakat safra kesesindeki taşlar daha çok bilirubinle boyanmışlardı (Resim 2). Bu olgu kolesistektomi ile çok sayıda taş çıkarıldıktan sonra koledok kanalında primer çoklu kalsiyum taşı gelişen ilginç bir olgudur.

Resim 2. Sağda hastanın koledok kanalından ERCP ile çıkarılan taşlar (beyaz renkli), solda ise (sarı renkli) kolesistektomi sırasında çıkarılan taşlar görülmektedir.

Kaynaklar

  1. Saharia PC, Zuidema GD, Cameron JL. Primary common duct stones. Ann Surg 1977;185:598-604.
  2. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 329-338
  3. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, Iswariah H, Wemyss- Holden SA, Maddern GJ. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004; 187:475-481
  4. Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg 2005; 200: 869-875
  5. Peng WK, Sheikh Z, Paterson-Brown S, Nixon SJ. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 1241-1247
  6. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a metaanalysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 450-455
  7. Shiffman ML, Sugerman HJ, Moore EW. Human gallbladder mucosal function. Effect of concentration and acidification of bile on cholesterol and calcium solubility. Gastroenterology 1990;99:1452-1459
  8. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, et al. Prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy natural history of choledocholithiasis revisited Ann Surg 2004;239: 28-33
  9. Hammarstrom LE, Stridbeck H, Ihse I. Long-term follow-up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecystectomized patients. World J Surg. 1996;20:272-276.
  10. Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients. Br J Surg 1998;85:917-921.
  11. Gregg JA, De Girolami P, Carr-Locke DL. Effects of sphincteroplasty and endoscopic sphincterotomy on the bacteriologic characteristics of the common bile duct. Am J Surg 1985;149:668-671.
  12. Wolpers C, Hofmann AF. Solitary versus multiple cholesterol gallbladder stones Mechanisms of formation and growth. Clin Investig 1993; 71:423-434
  13. Paolo P, Nicoletta P, Carla M, Andrea M. Ultrasonographic diagnosis of choledocholithiasis. Acta Biomed Ateneo Parmense 1990; 61: 213-218
  14. Cabada Giadas T, Sarria Octavio de Toledo L, et al. Helical CT cholangiography in the evaluation of the biliary tract: application to the diagnosis of choledocholithiasis. Abdom Imaging 2002; 27: 61-70
  15. Polkowski M, Regula J, Tilszer A, Butruk E. Endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two management strategies. Endoscopy 2007;39:296-303
  16. Bhasin DK, Sinha SK. Comparing the treatment outcomes of endoscopic papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. Gastrointest Endosc 1999;50:886-888.
  17. Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ, Fielding GA et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg 2005; 242: 188-192