Soliter rektal ülser sendromu

Özet

Amaç: Soliter rektal ülser (SRÜ), genellikle pelvik taban bozuklukları ile ilgili olduğu düşünülen nadir bir hastalıktır. Bu çalışmanın amacı kliniğimizde cerrahi tedavi önerilen olguların tedavi sonuçlarını gözden geçirmektir.

Yöntem: Bu çalışmada 2003–2008 yılları arasında kliniğimizde takip ve tedavileri yapılan toplam onbir olgumuzun verileri retrospektif olarak değerlendirilerek tartışılmıştır.

Sonuçlar: Toplam onbir hastamızın sekizi opere edilmiştir. Cerrahi uygulanan sekiz hastadan birine saptırıcı kolostomi gerekmiştir. Bir olguya girişimden 18 ay sonra bride bağlı ince barsak obstrüksiyonu nedeni ile bridektomi uygulanması gerekmiştir. Tıbbi tedavi uygulanan üç olgunun ikisine cerrahi tedaviyi reddetmeleri nedeni ile cerrahi uygulanamamıştır. Bir hastaya cerrahinin yüksek riskli olması sebebiyle tıbbi tedavi önerilmiştir. Ortalama takip süresi 21 aydır. İki olguda pelvik ağrı rekürrensi saptanmıştır.

Sonuç: Soliter rektal ülser tedavisinde, bugün için cerrahi tedavinin başarısızlık ihtimaline rağmen inatçı kanama, yaşam kalitesini bozan pelvik ağrı ve tam prolapsus olan hastalar cerrahi tedavi adayı olabilirler.

Anahtar Kelimeler: Soliter rektal ülser, kanama, cerrahi tedavi

Giriş

Soliter rektal ülser (SRÜ), rektal kanama, mukus akıntısı ve ağrı ile karakterize kendine has histopatolojik bulguları olan, sıklıkla anormal defekasyon alışkanlıklarının eşlik ettiği, tedavisi etiyolojisindeki karmaşıklık nedeniyle zorluklar gösteren nadir bir klinik problemdir[1]. Etyolojik sebep hala tam olarak ortaya konamamış da olsa pelvik tabanda gevşeme ile ilgili bir dizi problem sonucu ortaya çıktığı düşünülen hastalığın tipik ülseri sıklıkla rektum ön duvarında lokalizedir. Cruveilhier 1830 yılında dört olgunun özelliklerini tarif ederek hastalığı tanımlamıştır[2]. Ancak daha geniş bir şekilde kabul görmesi için yüz yıldan daha uzun bir süre gerekmiştir. 1964 yılında Madigan bu klinik tablo ile ilgili görüşlerini eksiksiz olarak dökümente etmiş ve 1969 yılında Morson ile 68 olguluk serilerini yayınlamışlardır[3]. SRÜ'i olan olgulara sıklıkla mukozal prolapsus eşlik ederken tersi geçerli değildir. Normal ve sağlıklı bireylerde dışkılama sırasında puborektal kas gevşeyerek rektumun düzleşmesine ve boşalmasına izin verir. Ancak SRÜ olan bireylerde bu gevşemenin olamadığı ve aksine tersiyer kontraksiyonlar gösterdiği bilinmektedir[4]. Sonrasında ise dışkılamanın olabilmesi için aşırı ıkınma gayretinin sarfedilmesi SRÜ etiolojisinden sorumlu tutulmaktadır. Etiyolojiden sorumlu tutulan bir başka olası neden de bu hastalarda dışkılamanın gerçek sıklığı bilinemeyecek şekilde parmak yardımı ile kişinin kendi tarafından sağlanmasıdır[5]. Hastalar sosyal nedenlerle bu konu hakkında hekime yanıltıcı bilgiler verebilmektedir. Uzun süre stabil durumda kalmış kısmi internal intussepsiyonlardan da olası etiyolojik neden olarak bahsedilebilir. Her ne kadar bu olası teoriler ileri sürülse de sonuçta pelvik gevşeme bozuklukları en olası neden olarak düşünülmektedir.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalışmada 2003-2008 yılları arasında kliniğimizde takip ve tedavileri yapılan sekizi kadın toplam onbir olgumuzun verileri retrospektif olarak değerlendirilerek tartışılmıştır. Değerlendirilmeye alınan kriterler yaş, cinsiyet, semptomlar, medikal tedavi, ameliyat öncesi değerlendirmeler, ameliyat şekli, erken ve geç komplikasyonlar, ameliyat edilen ve edilmeyen hastalarda takip süresince endoskopi bulguları ve takip sürecidir. Semptomların ortadan kalkması, takip sürecinde SRÜ'in tekrar görülmemesi ve kanamanın kesilmesi tam klinik başarı olarak değerlendirilmiştir.

Hastanın ifadesine göre konstipasyon veya pelvik ağrı gibi subjektif semptomların ameliyat ya da tedavi öncesine göre iyileşmesi kısmi klinik başarı olarak değerlendirilmiştir. Sekiz olgu opere edilirken üç olgunun ikisinin tedaviyi reddetmesi, bir hastaya da ASA (Amerikan Anesteziyoloji Derneği Sınıflama Skoru) skorunun 3 olması nedeniyle operasyonun riskli bulunması yüzünden tıbbi tedavi önerilmiştir.

Bulgular

Sekizi kadın olan toplam onbir hastamızın sekizi opere edilmiştir. Sekiz olguda lezyon rektum ön duvarında (Resim 1 ve 2), ikisinde ön-yan bileşkede, birinde dairesel olarak yerleşmiştir. İki olguda kolonoskopi sırasında saptanmış insidental tubuler adenomlar dışında yandaş kolorektal hastalık tesbit edilmedi. Ortalama yaş 34.1±4.07'dir. Lezyonların anal girimden uzaklığı 7.7±2.84 (4-12) cm arasındadır. Ameliyat öncesinde semptomların başlama süresi ortalama 32.3±17.3 (7-60) ay arasındadır. Olgularda az veya çok kanama esas semptomdur (Tablo 1). Müdahale edilen tüm olgulara anterior/ aşağı anterior rezeksiyon (AR/LAR) uygulanmıştır. Postoperatif dönem sorunsuz şekilde geçmiştir. Cerrahi tedavi uygulanmayan olgularda kanama göreceli olarak az olup, pelvik ağrı esas sorundur ve zaman zaman mukus deşarjı söz konusudur. Müdahale edilen olguların tamamı anemi için devamlı medikal tedaviye ya da kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulan tekrarlayan kanama atakları veya medikal tedaviye yetersiz yanıt nedeni ile ameliyat edilen olgulardır. Tüm hastalar kliniğimize başvuruları öncesindeki takipleri sırasında çeşitli tıbbi tedaviler almışlardır. Tümünde preoperatif evrede biopsi uygulanmış ve ülserin ayrımı yapılmış, dokuz olguda biopsi sonuçları SRÜ lehine iken iki biopsi sonucu non-spesifik olarak rapor edilmiş, SRÜ tanısı klinik bulgularla ve ülserin endoskopide görülmesiyle konmuştur. İki erkek olgu 5. ve 6. cm'de yerleşmiş lezyonları nedeni ile cerrahi tedavi sırasında ortaya çıkabilecek geçici saptırıcı stoma olasılığını kabul etmeyerek cerrahi tedavi önerisini reddetmiş, bir olguya genel durum düşkünlüğü ve yandaş hastalıkları nedeni ile tıbbi tedavi önerilmiş, tıbbi tedavi ile bulgularında kısmi düzelme sağlanmıştır. Olguların demografik verileri Tablo 2'de özetlenmiştir. Ortalama takip süresi 21.8±13.46 (8-51) aydır. Bir hastaya aşağı anterior rezeksiyon sırasında rektumun kapatıldığı TEA 55 mm stapler ateşlendikten sonra stapler hattında ayrışma (unzipping) nedeni ile rektum güdüğü elle konan dikişlerle kapatılmış ve anastomoz CEEA 31 mm sirküler stapler ile sağlandıktan sonra koruyucu stoma açılmış ve üç ay kadar sonra kapatılmıştır. Bir olguya girişimden 18 ay sonra bride bağlı ince barsak obstrüksiyonu nedeni ile bridektomi uygulanması gerekmiştir.

Resim 1. Ülser kraterinin lümen tarafından görünüşü. Yaklaşık 4 cm büyüklüğünde ülser kraterini ve tabanındaki granülasyon dokusunu göstermektedir.

Resim 2. Rektum duvarının kesiti. Yaklaşık 1 cm kalınlığa ulaşmış rektum duvarı tamamen fibröz dokudan ibarettir.

Tablo 1. Semptomların dağılımı.

Tablo 2. Hastaların demografik verileri.

Tartışma

1-2/100.000 gibi çok nadir sayıda görünen olgular olması nedeni ile SRÜ'in ideal tedavisinin ne olduğu konusu henüz pek netleşmemiştir. Etkilenen olguların sıklıkla 50 yaşın altında olması nedeniyle bu olgular yaşam beklentisi oldukça uzun bir gruptur. Mukus akıntısı ve ağrı göreceli bulgular olup hastaların yaşam konforlarında aksaklık yaratmadıkça cerrahi tedavi bu hastalarda ilk planda düşünülmez[6,7]. SRÜ'li hastalarda diare, parmakla taşlaşmış dışkı çıkarılması, konstipasyon, obstipasyon ve tenesmus ile mukozal rektal prolapsus; mukus akıntısı, pelvik ağrı ve kanamaya göre daha ender rastlanan bulgulardır. Özellikle medikal tedaviye rağmen devam eden tekrarlayan ve inatçı kanama ve dışkılamayla oluşan ağrı cerrahi tedaviyi öncelikli olarak düşündüren temel bulgulardır. Uygulanacak tedavi kısıtlı segmenter rezeksiyon ya da anüse yakın lezyonlarda transanal lokal eksizyon olabilir. Tam rektal prolapsusun eşlik ettiği olgularda Frykman-Goldberg, Delorme, Orr-Loygue's, Ripstein vb prosedürlerin iyileştirici etkilerine dair yayımlanmış görüşler mevcuttur. Ancak bildirilen yüksek rekürrens oranları nedeniyle sonuçlarının tatminkâr olup olmadığı konusu tartışmalıdır[8]. Cerrahinin ilk aşamada düşünülmediği olgularda hastalara sıklıkla önerilen öncelikle posa alımının artırılması, gaita kitlesini artıran ajanların kullanılması, defekasyon alışkanlıklarının sorgulanarak parmakla boşaltma ve aşırı ıkınma gibi patolojilerin önüne geçilmesidir[9]. Özellikle kabızlık sebebi ile aşırı ıkınmanın ilk şikayet olduğu olgularda hastaların %57-100 oranında biofeedback tedavisinden yarar gördüğü bildirilmektedir[6]. Ancak SRÜ ile ilgili pek çok çalışmada da olduğu gibi bu çalışmalardaki olgu sayıları sınırlı olup biofeedback tedavisi aynı zamanda başka tedaviler ile kombine edilerek kullanılmıştır[11]. Dolayısıyla elde edilen iyileşmenin direkt biofeedback tedavisine bağlanması doğru değildir. 5-ASA (5-Aminosalisilik asit) türevlerinin, lokal etkili kortikosteroidlerin, sukralfat lavmanı ve fibrin yapıştırıcıların etkisiz olduklarına veya olumlu etkilerine dair yayınlanmış görüşler mevcuttur[12]. Bu ürünler cerrahi dışı tedavinin belkemiğini oluşturmaktadır. Tıbbi tedavilerden bazı hastaların yarar görmesi ve iki hastamızda (%18) gördüğümüz gibi rezeksiyon sonrasında ağrı ve pelvik dolgunluk gibi şikâyetlerin devam etmesi nedeniyle SRÜ'in kendisinin primer bir hastalık mı yoksa başka pelvik gevşeme sorunlarına sekonder gelişmiş bir sonuç mu olduğu konusu halen tartışmalıdır. Öte yandan uygulanacak cerrahi girişimin şekli de ayrı bir tartışma konusudur. Lokal eksizyon denemeleri sadece geçici süreler için ülser kraterini ortadan kaldırmakta ve sıklıkla tedavide başarısızlıkla sonuçlanmaktadır[5]. Mukozal prolapsuslu hastaların yoğun olarak bulunduğu serilerde rezeksiyon yerine rektopeksi işlemlerinin daha sıklıkla uygulandığı izlenmektedir[13]. SRÜ için geniş sayılabilecek bu serilerde bile uzun süreli takiplerde başarı oranı %50'ler civarında verilmekte ve yaklaşık %20 gibi ciddi bir oranda kalıcı stoma gerekliliğinden bahsedilmektedir[14]. Benign bir hastalık nedeniyle uygulanan kalıcı stoma kabullenilmesi güç ve tartışmaya açık bir tedavi seçeneğidir. Özellikle inatçı kanama atakları olan olgularda rezektif işlemler Binderow ve ark tarafından hastalığın lokal kontrolünü sağlamak için önerilmektedir[15]. Bugün için yaygın ve kabul edilen görüş bu problemin ilk seçenek olarak medikal tedavi ile kontrol altına alınmasıdır[16]. Ancak kanamanın belirgin olduğu, tam prolapsus olan hastalar ile medikal tedaviden tatminkar bir sonuç alınamayan hastalar en baştan cerrahi tedavi adayı olabilirler.

Kaynaklar

1. Marchal F. Bresler L. Brunaud L et al. Solitary rectal ulcer syndrome: a series of 13 patients operated mean follow-up 4.5 years. Int J Colorectal Dis 2001;16:228-233.
2. Baykan A. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. (ed) Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Soliter Rektal Ülser. Ajans Plaza Ltd Şti. İstanbul, 2004;22:253-258.
3. Madigan M, Morson B Solitary ulcer of the rectum. Gut 1969;10:871-881.
4. Gülşen MT. Soliter Rektal Ülser Sendromu Güncel Gastroenteroloji 2005;9:156-160.
5. Vaizey CJ, Bogaerde JB, Emmanuel AV et al. Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998;85:1617-1623.
6. Binnie NR, Papachrysostomou M, Clare N, Smith AN. Solitary rectal ulcer: the place of biofeedback and surgery in the treatment of the syndrome. World J Surg 1992;16:836-840.
7. Jones P, Lubowski D, Swash M, Henry M. Is paradoxical contraction of puborectalis muscle of functional importance? Dis Colon Rectum 1987;30:667-670.
8. Sielezneff I, Malouf A, Cesari J, et al. Selection criteria for internal rectal prolapse repair by Delorme's transrectal excision. Dis Colon Rectum 1999;42:367-373.
9. Martin C, Parks T, Biggart J Solitary rectal ulcer syndrome in Northern Ireland, 1971-1980. Br J Surg 1981;68:744-747.
10. Van den Brandt-Grädel V, Huibregtse K, Tytgat GNJ. Treatment of solitary rectal ulcer syndrome with high-fiber diet and abstention of straining at defecation. Dig Dis Sci 1984;29:1005-1008.
11. Vilotte J, Siproudhis L, Leblanc S, Santa- Coloma M, Saleh T, Benhamou G, et al. Does retraining by biofeedback have a role in the treatment of solitary ulcer syndrome of the rectum? Gastroenterol Clin Biol 1990;14:405-406.
12. Sitzler PJ, Kamm MA, Nicholls RF, McKee RF Long-term clinical outcome of surgery for solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998;85:1246-1250.
13. Lombard-Platet R, Thomas D, Chabanon J Present treatment of solitary ulcer of the rectum. Lyon Med 1984;251:35-38.
14. Nicholls RJ, Simson JNL Anteroposterior rectopexy in the treatment of solitary rectal ulcer syndrome without overt rectal prolapse. Br J Surg 1986;73:222-224.
15. Binderow S, Mayer R, Freed J Massive hemorrhage from solitary rectal ulcer: toward a definitive treatment. Mt Sinai J Med 1995;62:308-311.
16. Haray P, Morris G, Foster M. Solitary rectal ulcer syndrome- an underdiagnosed condition Int. J Colorectal Dis 1997;12:313-315.