Karsinomayı taklit eden ve kolo-kolik invajinasyona neden olan lipom

Özet

Colonic lipomas are relatively uncommon, although they are among the most common nonepithelial benign tumors of the colon. They are usually asymptomatic and often discovered incidentally on imaging studies, during colonoscopy, or in patients operated for other reasons. Rarely, appearing symptoms as if constipation, diarrhea, abdominal pain, bleeding, obstruction. We are presenting a case of colonic lipoma causing colo-colonic intussusception, in which clinical presentation mimicking carcinoma but diagnosed with computed tomography examination and verified with histopathology as lipoma in the left colon.

Anahtar Kelimeler: Lipoma,/complications, intussusception, colonic cancer

Giriş

Kolonik lipomlar, oldukça ender görülmelerine rağmen kolonda non-epiteliyal tümörler arasında en sık rastlanılan selim yağ dokusu tümörleridir. Genellikle asemptomatiktirler ve görüntüleme çalışmalarında, kolonoskopi sırasında veya başka bir nedenle ameliyat edilen hastalarda insidental olarak saptanır. Nadir olarak konstipasyon, diayare, karın ağrısı, hematokezya, obstruksiyon gibi belirtiler görülebilir. Bu sunumda kolo-kolonik invajinasyona neden olmuş, klinik ve endoskopik olarak kolon karsinomuna benzer bulgular sergileyen, ancak bilgisayarlı tomografi bulgularıyla tanısı konulan ve histopatolojik olarak da kolonik submukozal lipom tanısı doğrulanan olgu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Elli üç yaşında kadın hasta, 3 aydır karın sol alt kadranda ağrı, ara ara hematokezya, iştahsızlık, halsizlik, son 6 haftada 6 kg kilo kaybı ve aralıklı ileus yakınmaları ile Genel Cerrahi Kliniğine başvurdu. Hastanın hipertansiyon, geçirilmiş histerektomi ve sol ooferektomi öyküsü mevcuttu. Laboratuar incelemesinde; Hemoglobin: 12,9 gr/dl, sedim: 36 mm/saat, CEA: 0,64 ng/ml (0–3,4) iken diğer biyokimyasal incelemeleri normal sınırlardaydı. Hastanın olası kolon patolojisi araştırmak amaçlı yapılan çift kontrastlı kolon grafisinde splenik fleksurada vejetan dolma defekti görüldü. Olası mukozal-submukozal kitlenin aydınlatılması için yapılan kolonoskopide 45. cm'de 3 cm çapında polipoid, üzeri ülsere ve frajil, düzensiz yapılı kitle tespit edildi. Lezyonun proksimaline geçilemediği için rezeke edilemedi, ancak alınan biyopside neoplazi saptanmadı. Ayırıcı tanı için yapılan abdominal bilgisayarlı tomografi tetkikinde inen kolonda 3x3x4 cm boyutunda düzgün sınırlı, yağ dansitesinde, homojen hipodens lipom ve buna ikincil invajinasyon tespit edildi (Resim 1). Kolonda invajinasyonla birlikte lipom saptanması üzerine hastaya laparotomi yapıldı. Splenik flexura düzeyinde kolokolik invajinasyon ve inen kolonda yaklaşık 4 cm çapında sert, iyi sınırlı, seroza'ya taşmamış kitle tespit edildi. Parsiyel kolon rezeksiyonu yapıldı (Resim 2). Makroskopik değerlendirmede lümen içerisine protrüde olmuş 4 cm yüksekliğinde, 3 cm çapında polipoid kitle izlendi. Kitlenin 1/2 üst kısmında mukoza tamamen ülsere idi. Kesit yüzeyi matür yağ dokusu ile uyumluydu. Histolojik incelemede kitlenin submukozal yerleşimli matür yağ dokusundan ibaret olduğu görüldü ve olguya lipom tanısı verildi. (Resim 3).

Resim 1. Oral kontrastlı su ile barsak lümeninin boyanması sağlandıktan sonra iv kontrast madde verilmesini takiben 60. saniyede alınan aksiyel 5 mm'lik BT kesitlerinde solda, inen kolonun 2/3 orta kesiminde iç içe geçmiş barsak segmentlerine ait ‘hedef' görüntüsü izlenmektedir (A). Görüntüde en dışta inen kolon (ok başı) ve içinde hipodens mezenteri ile birlikte komşu kolon segmenti (oklar) vardır. İnvajinasyon düzeyinin hemen altında bunun nedeni olan submukozal lipom ciltaltı yağ dokusuna benzer

Resim 2. Ameliyatta sert, düzgün sınırlı, serozaya taşmayan intraluminal yerleşimli kitle (A) görülektedir. Makroskopik yüzeyi ülsere ve nekrotik eksuda ile kaplı polipoid kitle izlenmektedir (B).

Resim 3. Makroskopik değerlendirmede lümen içerisine protrüte olmuş, 1/2 üst kısmı ülsere, kesit yüzeyi matür yağ dokusu ile uyumlu lezyon (A). Histopatolojik inceleme: Yüzeyi ülsere ve dejenere submukozal yerleşimli matür yağ dokusundan oluşan lipom (H-E x40) (B).

Tartışma

Kolonik lipomlar, kolonda selim tümörler arasında adenomlardan sonra ikinci sıklıkta non-epitelyal tümörler içinde birinci sıklıkta görülen, iyi differansiye yağ dokusu tümörleridir. Oldukça ender olup sıklıkları %0,2–0,8 arasındadır. Yaklaşık %90'ı submukozal %10'u subserozaldır. Genelde soliterdir, fakat bazen multipl olabilirler[1]. Boyutları 2 mm ile 30 cm arasında değişebilir. Kolonik lipomlar genel olarak %25 klinik semptom ile ortaya çıkar. Semptomlar lipomun boyutuna, lokalizasyonuna veya lipomun yüzeyini örten mukozanın durumuna bağlıdır. İki cm den küçük olanlar asemptomatiktir. Sıklıkla görüntü çalışmalarında, kolonoskopi sırasında veya başka bir nedenle ameliyat edilen hastalarda insidental olarak saptanır[1]. İki ile dört cm boyutlarında ise sıklıkla semptom oluşturur. Boyutları 2 cm'den büyük olan lezyonların yaklaşık üçte birinde komplet veya inkomplet obstrüksiyona neden olabilirler. Büyük lipomlar (>4 cm) genellikle abdominal ağrı, barsak alışkanlığında değişiklik, rektal kanama, obstrüksiyon ve invajinasyon gibi semptomlarla ortaya çıkar[2,3]. Lipomların ortalama görülme yaşı kolon karsinomlarına benzerlik gösterir, ancak %70'i sağ kolonda özellikle de çekumda, daha az oranda da çıkan kolon ve sigmoid kolonda görülür. Bu dağılım karsinomlarla ters özellik gösterir. Semptomatik lipomlar cerrahi tedavi gerektirir[4]. Genelde lipomu örten mukoza normal görünümdedir ve lipomların tipik kolonoskopik bulguları mevcuttur. Bazen mukozada atrofi, konjesyon, ülserasyon veya nekroz olabilir (%10). Bu durum bizim olgumuzda olduğu gibi kanamaya yol açabilir ve ülsere mukozanın endoskopik görünümü adenokarsinomayı taklit edebilir[5,6].

İnvajinasyon bir barsak segmentinin peristaltizm nedeniyle mezenterik yapılarıyla birlikte (intussusseptum) komşu barsak lümeninin (intussusepsiyen) içine girmesidir. İntralüminal polipoid ‘öncü' lezyonun bulunması, peristaltizmin bunu ileriye doğru sürüklemek istemesi nedeniyle invajinasyona eğilim yaratır. İntralüminal kitle gibi öncülük eden neden olmadığında ise tam mekanizması bilinememekle birlikte fokal disritmik kasılmalarla oluştuğu yönünde hipotez vardır. Öncü nokta yokluğunda klinik sessiz iken, varlığında gürültülüdür. Öncü nokta yokken cerrahi dışı, varken cerrahi tedavi uygulanır[7].

Her iki durumda da bilgisayarlı tomografi kesite girişine göre invajine barsağı tipik hedef yada sosis şeklinde görüntüleyerek tanı koydurur[8,9]. BT aynı zamanda öncü noktayı da gösterebilir ve böylelikle tedavi yaklaşımını etkileyebilir. Kolo-kolonik invajinasyonlarda en sık malign neden adenokarsinom, selim neden lipomdur. BT'de adenokarsinomlar, liposarkomlar lipomla karışabilecek görüntü sergileyebilir, invajine segmentin mezenterik yağı lipomla karışabilir. Bizim olgumuzda lümene protrüte lipom boyutunun büyük oluşu ve içinden yapılan dansite ölçümlerinde saf yağ dansitesi alınması preoperatif tanının kesinleşmesini sağlamıştır. Bazı olgularda eşlik eden ülserasyon ve yağ nekrozu malignitelerden ayırıcı tanıyı güçleştirebilir[7]. Olgumuzda kolonoskopide kitle yüzeyindeki ülserasyon malignite için şüphe uyandırmıştır.

Küçük asemptomatik lipomlar ülsere olmadıkça tedavi gerektirmezler ve düzenli takip yeterlidir. Bununla beraber büyük ve malignitenin ayırt edilemediği durumlarda veya semptomatik olgularda endoskopik veya operatif tedavi seçenekleri gereklidir[8]. İki cm'den küçük lipomlar endoskopik olarak çıkarılabilirken 2 cm'den büyük ve geniş tabanlı lezyonlarda perforasyon ve hemoraji riski yüzünden cerrahi rezeksiyon daha ideal tedavi alternatifidir. Cerrahi tedavide önerilen yöntem kolotomi-eksizyon veya segmental rezeksiyondur[5]. Olgumuzda invajinasyonla birlikte nedeni olan lipom tespit edildiğinden ve çapı iki cm den büyük semptomatik lipom varlığı nedenleriyle cerrahi tedavi uygulanmıştır.

Oldukça nadir görülen büyük kolonik lipomlar, kolon karsinomalarını taklit edebilir ve invajinasyona neden olabilirler. Preoperatif tanı ile desteklenirse kolonik lipomlarda sınırlı rezeksiyon uygulanabilir.

Kaynaklar

1. Colin A. L. Meghoo, Cook PR, McDonough CA, Bowser LK, Waddell BE. Large colonic lipoma with mucosal ulceration mimicking carsinoma. Gastrointest Endosc. 2003 ;58:468-470.
2. Bahadursingh AM, Robbins PL, Longo WE. Giant submucosal sigmoid colon lipoma. Am J Surg. 2003 l;186: 81-82.
3. Chiba T, Suziki S, Sato M, et al. A case of lipoma in the colon complicated by intussusception. Eur J Gastr Hepatol, 2002; 14:701-702.
4. Dolan K, Khan S, Goldring JR. Colo-colonic intussusception due to lipoma. J R Soc Med,1998; 91:94.
5. Ghidirim G, Mishin I, Gutsu E, Gagauz I, Danch A, Russu S. Giant submucosal lipoma of the cecum: report of a case and review of literature. Rom J Gastroenterol. 2005;14:393-396.
6. Adachi S, Hamano R, Shibata K, et al.. Colonic lipoma with florid vascular proliferation and nodule-aggregating appearance related to repeated intussusception. Pathol Int. 2005;55: 160-164.
7. Kim YH, Blake MA, Harisinghani MG, et al. Adult intestinal intussusception: CT appearences and identification of a causative lead point. RadioGraphics, 2006; 26:733–744.
8. Zhang H, Cong JC, Chen CS, Qiao L, Liu EQ. Submucous colon lipoma: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 2005; 28: 3167-3169.
9. Huang BY, Warshauer DM. Adult intussusception: diagnosis and clinical relevance. Radiol Clin North Am. 2003 ;41: 1137-1151.