Yüksek dereceli künt karaciğer travmasına nonoperatif yaklaşım: Olgu sunumu

Özet

Karaciğer iyi korunmuş anatomik lokalizasyonuna rağmen künt abdominal travmalarda en sık yaralanan batın içi organdır. Künt karaciğer yaralanmaları önemli morbidite ve mortalite sebebi olabilmektedir. Son yıllarda solid organ yaralanmalarının tanısında kullanılan görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve yoğun bakım ünitelerinin şartlarındaki iyileşmeler sonucunda künt karaciğer travmalı hemodinamik açıdan stabil olgulardaki tedavi yaklaşımı cerrahi girişimden nonoperatif tedaviye doğru yön değiştirmiştir. Bu çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine yüksekten düşme nedeniyle getirilen ve tetkiklerinde yüksek dereceli karaciğer travması (grad 4) saptanarak genel cerrahi yoğun bakım ünitesinde konservatif olarak tedavi edilen olgu sunulmuş ve güncel literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer, künt travma, nonoperatif tedavi

Giriş

Karaciğer (KC) iyi korunmuş anatomik lokalizasyonuna rağmen künt abdominal travmalarda en sık yaralanan batın içi organdır[1]. Künt KC yaralanması prevalansında özellikle son 3 dekatta artma bildirilmektedir[2,3]. KC yaralanmalarında kabul edilen standart tedavi yaklaşımı yaralanan vasküler, parankimal veya bilier yapıların tamiri ve drenajıdır. Son yıllarda solid organ yaralanmalarının tanısında kullanılan görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve yoğun bakım ünitelerinin şartlarındaki iyileşmeler sonucunda künt KC travmalı hemodinamik açıdan stabil olgulardaki tedavi yaklaşımı cerrahi girişimden nonoperatif tedaviye doğru yön değiştirmiştir[4,5]. Bu çalışmamızda acil servisimize yüksekten düşme nedeniyle getirilen ve tetkiklerinde yüksek dereceli karaciğer travması (grad 4) saptanarak genel cerrahi yoğun bakım ünitesinde konservatif olarak tedavi edilen olgu sunulmuş ve güncel literatür eşliğinde tartışılmıştır.

Olgu Sunumu

Yirmi altı yaşındaki bayan olgu acil servise 112 acil ambulans servisi tarafından yüksekten düşme nedeniyle getirildi. Olgunun hava yolunun sağlanması (servikal immobilizasyonla birlikte), solunum, dolaşım ve kanama kontrolünü takiben alınan anamnezinde acil servise getirilmeden yaklaşık 30 dakika önce 3 metre yükseklikten beton zemine düştüğü öğrenildi. Yapılan muayenesinde bilinç açık, oryante, koopere, pupiller normoizokorik, solunum normal, TA: 110/70 mmHg, Nabız: 86/dk ritmikti. PA Akciğer grafisinde herhangi bir patoloji saptanmadı. Yapılan batın muayenesinde sağ üst kadran ve epigastrik bölgede hassasiyet ve minimal defans saptandı. Laboratuar tetkiklerinde; Htc: %32, Hb:10,7 g/dl, SGOT(AST):538 U/L, SGPT(ALT):567 U/L idi. Acil batın ultrasonografisinde (US) karaciğer çevresinde ve pelviste serbest sıvı saptandı. Multislice batın anjio-bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde, karaciğer sağ ve sol lob bileşke lokalizasyonunda anterior kapsülden medial kapsüle kadar uzanım gösteren total laserasyon hattı (grad 4 karaciğer yaralanması) izlendi. Karaciğer sağ ve sol olarak “fraktüre” olmuştu ve kontrast ekstravazasyonu olmayıp hemoperitonyum görüldüğü bildirildi (Resim 1A-B). Hastanın batın içi diğer organlarında herhangi bir ek patolojiye rastlanılmadı. BT'de kontrast extravazasyonu olmaması nedeniyle selektif konvansiyonel anjiografi planlanmadı. Genel durumu iyi ve hemodinamik açıdan stabil olan olgu genel cerrahi yoğun bakım ünitesinde takibe alındı. Olguya toplam 2 ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulandı. Takiplerinde hemodinamisi stabil seyreden olgu yatışının 2. gününde yoğun bakımdan servis izlemine alındı.

Şekil 1A-1. Olgunun ilk BT incelemesindeki laserasyon hattını (siyak ok) gösteren kesitler.

Olguya yatışının 4. ve 8. günü kontrol batın BT incelemesi yapıldı. Dördüncü derece karaciğer yaralanması yanında karaciğer çevresinde minimal hematom gelişmiş olduğu bildirildi. Genel durumu iyi, takiplerinde vital bulguları stabil olan ve karaciğer enzimleri gerileyen olgu yatışının 14. gününde şifa ile taburcu edildi. Olgunun 6 ay sonra yapılan kontrol BT incelemesinde eski laserasyon hattının büyük ölçüde ortadan kalkmış olduğu görüldü (Resim 2A-B). Yapılan laboratuar incelemelerinde ise KC enzimlerinin normal sınırlarda olduğu tespit edildi.

Şekil 2A-2. Travmadan 6 ay sonraki kontrol BT inceleme kesitleri.

Tartışma

KC künt travma sonucunda en sık yaralanan intraabdominal organdır. Künt KC yaralanmaları nispeten nadir görülmesine karşın önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Operatif tedavi, travmanın derecesine bakılmaksızın, yüzyılın başlarından 1990'lara kadar KC yaralanmalarında standart yaklaşım olarak kabul edilmiştir.

Son yıllarda çocuklardaki künt batın travmalarında nonoperatif yaklaşımın başarılı olması, yetişkinlerde de aynı yöntemin gündeme gelmesinde etkin rol almıştır[3-5]. Buradan yola çıkılarak karaciğer travmasına maruz kalmış ve hemodinamik olarak stabil olan olguların başka bir acil cerrahi patoloji yoksa kontrol US veya BT görüntülemeleri eşliğinde klinik olarak nonoperatif tedavi edilebileceği düşünülmüştür[6].

Literatürde künt KC travması nedeniyle yapılan laparotomilerin % 50-80'inde aktif kanama saptanmadığı ve negatif laparotomi yapıldığı bildirilmiştir[7,8]. Bunlar künt travma sonrası karaciğer yaralanması olan hastalarda ek travmatik patoloji olmadığında ve hemodinamik olarak stabil olan hasta grubunda ameliyatsız takip edilebileceği görüşünü destekleyen çalışmalardır.

Künt KC travmalı olgularda nonoperatif tedavinin uygulanmasını ve hasta seçimini kolaylaştırmak için belirli kriterleri tanımlamak amacıyla yapılmış birçok çalışma mevcuttur[1,9-11]. Bu kriterler hemodinamik stabilite, peritoneal bulguların yokluğu, hemoperitoneumun 500 ml'den az oluşu olarak belirlenmiştir. Buradaki en önemli kritik faktör KC yaralanmasının grad'ı ya da hemoperitoneumun derecesi değil, olguların başvuru ya da resusitasyon sonrasındaki hemodinamik stabilitesi olarak bildirilmektedir[1,12]. Dikkate alınması gereken bir diğer faktör ise cerrahi müdahale gerektiren başka intraabdominal solid ya da içi boş organ yaralanmasının varlığıdır.

Künt karın travmalı olgularda KC yaralanması şüphesi varlığında hemodinamik açıdan olgu stabil ise öncelikli olarak görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidir. Hemodinamik açıdan stabil olmayan olgularda zaman kaybetmeden cerrahi eksplorasyon planlanmalıdır. Karaciğer yaralanmalarının tanısı US ve BT ile konulabilir. Hepatik yaralanmanın derecelendirilmesi, preoperatif abdominal BT veya peroperatif olarak Amerikan Travma Cerrahları Birliği'nin Organ Yaralanması Skorlama Sistemi'ne (AAST) göre yapılmaktadır (Tablo 1). US özellikle acil şartlarında kolay kullanımı ve takipte yoğun bakım ünitelerinde hasta başında uygulanması mümkün olması nedeniyle avantaj sağlamaktadır. Uygulayan kişiye spesifik olması en büyük dezavantajıdır[5]. BT incelemenin ise karaciğerdeki segmental anatomiyi ve hasarını göstermede, yandaş intraabdominal ve retroperitoneal yaralanmaların değerlendirilmesinde US'den daha üstün olduğu bildirilmektedir[1,2]. Bizim olgumuzda da US'de pelviste serbest sıvı saptanırken, BT incelemede karaciğer hasarı ve intraabdominal başka bir yaralanmanın olmayışı ayrıntılı olarak gösterilebilmiştir. Genel durum ve hemodinamik stabilite yanında takipte diğer laboratuar bulgularının değeri tartışılmazdır[7]. Vital bulguların takibi, fizik muayene ile akut batın bulgusu olup olmaması, hemoglobin ve hematokrit değişiklikleri, karaciğer enzim düzeyleri nonoperatif tedavi edilen olgularda önemli takip araçlarıdır[5,6].

Tablo 1. Amerikan Travma Cerrahları Birliği Organ Yaralanması Skor Sistemi.

Künt KC travmalarında nonoperatif tedavinin potansiyel dezavantajları ve erken ya da geç dönem komplikasyonları ise % 3-5 olguda görülen gecikmiş kanama, bilier fistül ve KC absesi, hemobili ve extrahepatik safra yolu darlıkları olarak bildirilmektedir[13]. Gecikmiş kanama ve içi boş organ yaralanmalarının gözden kaçırılması hayatı tehdit eden ve nonoperatif tedavinin başarısını negatif etkileyen sonuçlara yol açmaktadır.

Hemodinamik olarak stabil seyreden IV. derece karaciğer hasarı olan olgumuzda nonoperatif tedavi tercih edilmiştir. Olgumuzun travma sonrasında 6. aydaki BT kontrolünde travmaya ait neredeyse hiçbir bulgunun kalmadığını gözlemledik. Bu da özellikle seçilmiş vakalarda travma derecesine bağımlı kalınmaksızın nonoperatif tedavinin daha sıklıkla uygulanabileceğini düşündürmektedir. Yüksek dereceli karaciğer travmalarında cerrahi öncelikle düşünülse de olgumuzda olduğu gibi hemodinamik olarak stabil vakalar yakın takiple nonoperatif tedavi edilebilirler.

Sonuç olarak künt karaciğer travmasına uğrayan hastalarda, hemodinamik stabilitenin sağlanabilmesi ve sürdürülmesi şartıyla nonoperatif izlem öncelikli yaklaşım olmalıdır. Cerrahi girişim kararı, travmaya yandaş karın içi organ yaralanmasının varlığına göre alınmalıdır. Karaciğer yaralanmasının derecesinin nonoperatif tedavi kararının alınmasında, hemodinamik denge kadar önemli olmadığı görülmektedir.

Kaynaklar

1. Coughlin PA, Stringer MD, Lodge JP, Pollard SG, Prasad KR, Toogood GJ. Management of blunt liver trauma in a tertiary referral centre. Br J Surg 2004;91:317-21.
2. Richardson JD, Franklin GA, Lukan KJ, Carrillo EH, Spain DA, Miller FB, et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg 2000; 32:324–30.
3. Lucas CE, Ledgerwood AM. Changing times and the treatment of liver injury. Am Surg 2000;66:337–41.
4. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA, Gavin TJ, Kudsk KA, Minard G, et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 2000;231:804-13.
5. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, Hsu YB, Kao JL, Chen MF. Blunt hepatic injury: minimal intervention is the policy of treatment. J Trauma 2000;49:722-8.
6. Anadol AZ, Topgül K, Güngör B, Bilgin M, Kesim M. Künt karaciğer travmalarına konservatif yaklaşım. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:222-6.
7. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle- Smith L, Minard G, Kudsk KA, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995;221:744-55.
8. Troop B, Fabian T, Alsup B, Kudsk K. Randomized, prospective comparison of open and closed peritoneal lavage for abdominal trauma. Ann Emerg Med 1991;20:1290-2.
9. Farnell MB, Spencer MP, Thompson E, Williams HJ Jr, Mucha P Jr, Ilstrup DM. Nonoperative management of blunt hepatic trauma in adults. Surgery 1988; 104: 748–56.
10. Feliciano DV. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg 1992; 216: 521–3.
11. Losty PD, Okoye BO,Walter DP, Turnock RR, Lloyd DA. Management of blunt liver trauma in children. Br J Surg 1997; 84: 1006–8.
12. Parks RW, Chrysos E, Diamond T. Management of liver trauma. Br J Surg 1999;86: 1121–35.
13. Norrman G, Tingstedt B, Ekelund M, Andersson R. Nonoperative management of blunt liver trauma: feasible and safe also in centres with a low trauma incidence. HPB (Oxford) 2009;11:50-6.