İnsidental safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu

Özet

Safra kesesi kanserleri az görülmesine rağmen prognozu kötü kanserlerdir. Bu kanserlerin % 1.4 ile % 10.6'sını skuamöz diferansiasyon gösteren kanserler oluşturur. Skuamöz hücreli kanserler nadir görülmekle birlikte diğer safra kesesi tümörlerinden daha agresif seyreder. Bu yazıda kolelitiazis ön tanısıyla laparoskopik kolesistektomi yapılan 62 yaşında bir olgu sunuldu. Histopatolojik inceleme sonucunda safra kesesinde skuamöz hücreli kanser teşhis edildi. Hastada TNM evrelemesine göre evre 1 tümör olduğundan dolayı kolesistektomi yeterli görüldü. İnsidental safra kesesi skuamöz hücreli kanseri tanısı alan olgu sekizinci aydaki kontrolünde hastalıksız ve sağdır.

Anahtar Kelimeler: Safra kesesi, skuamöz hücreli karsinom

Giriş

Safra kesesi kanserleri nadir görülen ve kötü prognoza sahip kanserlerdir. Gastrointestinal sistem kanserlerinin % 2-4' ünü oluştururlar[1]. Safra kesesi karsinomlarının % 90'ı adenokarsinom, %5-10'u skuamöz diferansiasyon şeklinde görülür. Skuamöz diferansiasyon adenoskuamöz veya skuamöz hücreli karsinom şeklinde gözlenir. Skuamöz hücreli karsinom oldukça nadirdir. Adenoskuamöz veya skuamöz hücreli karsinom tüm safra kesesi karsinomlarının yaklaşık olarak % 1.4 ile % 10.6'sını oluşturur[2,3].

Bu yazıda nadir görülen safra kesesinde saf skuamöz hücreli karsinom tespit edilen bir olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Uzun zamandır devam eden karın ağrısı, şişkinlik ve hazımsızlık yakınmaları ile genel cerrahi polikliniğine müracaat eden 62 yaşındaki kadın hastanın fizik muayene bulguları normaldi. Laboratuar incelemesinde patolojik bir bulgu tespit edilmedi. Yapılan karın ultrasonografisinde safra kesesinde en büyüğü 13 mm çapında çok sayıda taş ve safra çamuru görüldü. Mevcut bulgular nedeni ile hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Ameliyat sırasında hepatodoudenal bölgede lenfadenomegali izlenmedi. Çevre organlar normal görünümdeydi.

Safra kesesinin makroskopik değerlendirmesinde 4 cm çapında, ülserovejetan görünümde, kanamalı, yer yer nekroz alanları içeren, gri kahverenkli tümöral kitle izlendi. Ayrıca lümende taşlar bulunmaktaydı.

Histopatolojik incelemede normal safra kesesi mukozasını tamamen ortadan kaldıran, solid alanlar ve kordonsal uzantılar gösteren, keratinize alanlar içeren tümör alanları izlendi. Tümörü oluşturan hücrelerin pleomorfik, hiperkromatik nükleuslu hücreler olduğu ve sitoplazmasında keratin içerdiği görüldü. Tümör mukozaya sınırlı olup, müsküler tabakayı geçmemişti (Resim 1,2). Bu bulgular ile olguya insidental safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu teşhisi konuldu.

Resim 1. Safra kesesinde skuamöz hücreli karsinom. H+E x200.

Resim 2. Keratin içeren tümör alanları. H+E x200.

Histopatolojik inceleme sonrası hasta evre 1 kabul edilerek ek bir cerrahi girişime ya da kemoterapiye gerek duyulmadı. Hastanın, ameliyat sonrası 8. ayda ultrasonografik ve biyokimyasal takiplerinde patolojik bulgu izlenmedi ve hastalıksız bir şekilde takipleri devam etmektedir.

Tartışma

Safra kesesi karsinomları az görülen ve prognozu kötü tümörlerdir. Ortalama görülme yaşı 65 ‘tir. Kadınlarda erkeklere göre görülme hızı 3 kat daha fazladır[2]. Karsinom genellikle kolelitiazis ile birlikte bulunmaktadır. %90 olguda safra kesesinde taş görülmesine rağmen, kolelitiazisin kesin etyolojik bir rol oynadığı gösterilememiştir[4]. Etyolojide suçlanan birçok faktör vardır. Bunlar safra kesesindeki taşların (özellikle 2.5 cm den büyük taşlar) uzun dönem mekanik tahrişi, pankreatobiliyer reflünün kimyasal tahrişi (pankreatobiliyer anomalilere bağlı), safra kesesinde polipoid lezyonlar ve adenomlar gibi benign lezyonlarda malign değişimler olabileceği ve kalsifiye porselen safra kesesinin etyolojik faktör olabileceği bildirilmektedir. Porselen safra kesesi %20 sıklıkta safra kesesi karsinomu ile birliktedir. Ayrıca yaş, kadın cinsiyet, ülseratif kolit, primer sklerozan kolanjit ve tifo taşıyıcılığı gibi ilave predispozan faktörler de bulunmaktadır[5]. Sunulan olguda karsinom, safra kesesinde taş ile birlikte görülmüştür.

Hastalık belirtileri, selim safra kesesi hastalıklarının belirtilerine benzemektedir. Karın ağrısı, kilo kaybı, bulantı-kusma, sarılık, sağ üst kadranda ele gelen kitle, hepatomegali, karında hassasiyet ve assit gibi belirtiler görülür[6]. Bu olguda karın ağrısı, şişkinlik ve hazımsızlık şikayetleri vardı. Olguların %12‘si benign hastalık öntanısı nedeniyle uygulanan kolesistektomiler esnasında tesadüfen tespit edilmektedir[2].

Safra kesesi taşı öntanısıyla ameliyat edilen hastalarda, dokunun histopatolojik incelenmesi sonucunda safra kesesi karsinomu tanısı konulması, insidental safra kesesi karsinomu olarak tanımlanmaktadır. İnsidental kanserler genellikle erken evre (T1) tümörlerdir[5]. Sunulan olguda kolelitiazis öntanısı nedeniyle kolesistektomi yapıldıktan sonra spesmenin histopatolojik incelenmesi sonucunda karsinom tespit edildi ve hasta T1 evresindeydi. Kolelitiazis ön tanısı nedeniyle yapılan ultrasonografi yönlendirici olmazsa preoperatif erken evre safra kesesi kanserlerini tanıma güçtür[6]. Bu olguda ultrasonografi yönlendirici olmadı. Ameliyat sırasında kesede kitleyi düşündürecek bir bulgu ve diseksiyonda zorluk ile karşılaşılmadı. Ameliyat sırasında kuşkulu durumlarda hasta anestezi altındayken cerrah tarafından spesmen açılıp incelenmeli ve yapılacak işlem ona göre planlanmalıdır.

Laboratuar bulguları tanı koydurucu değildir. Ancak tümör karaciğer ve safra yolları gibi çevre dokulara yayılmışsa, karaciğer ve safra yolları enzim düzeylerinde yükseklik ve çevre organların tutulumuna bağlı bulgular görülebilir.

Safra kesesi karsinomu direkt invazyon, lenfatik, hematojen, nöral, intraperitoneal ve intraduktal yollarla yayılabilmektedir. Erken dönemde direkt yayılım ile, karaciğer ve komşu organlara (mide, duodenum ve transvers kolona) hızlıca metastaz yapar. Bu yolla biliyer fistüller meydana gelir. Lenfatik yolla ilk olarak sistik kanal ve perikoledokal lenf nodüllerine yayılır. Hematojen olarak yayılım ise en sık periton, over ve akciğeredir[5,8].

Safra kesesi karsinomu tedavisinde, kür olanağı sunabilen tek tedavi seçeneği cerrahidir. Uzun süre yaşayanların çoğu kolelitiazis nedeniyle kolesistektomi geçirmiş ve malignitenin tesadüfen bulunduğu (insidental safra kesesi karsinomu) olgularıdır. Bu hastalarda ne yapılacağı tartışmalıdır[1]. T1 olgularda, kolesistektominin yeterli olduğunu belirterek re-operasyonun gerekli olmadığını savunan araştırmacılar çoğunluktadır[4]. T2 olgularının yaklaşık yarısında lenf nodülü metastazı (N1) olabileceğinden re-operasyon gerekliliği yaygın kabul görmektedir. Reoperasyonda karaciğer safra kesesi yatağının 2 cm karaciğer dokusu içerecek tarzda non-anatomik “wedge” rezeksiyonu ile hepato-duodenal ligaman ve posterosuperior pankreatiko-duodenal lenf nodülü diseksiyonu yapılmalıdır. T3 ve T4 olgularda küratif rezeksiyon sağlayabilmek için segment IV ve V ‘i içeren hepatektomi, hatta genişletilmiş sağ hepatektomi uygulanmalıdır[5]. Bazı yayınlar bu girişimler ile ilgili bir fayda olmadığına işaret etmişlerdir. Bazı gruplar adjuvan radyoterapi ve kemoterapinin sağkalımı artırdığını yayınlamışlardır[1]. Laparoskopik kolesistektomi yapılmış safra kesesi kanseri olgularında, trokar giriş yerlerinde ve peritonda zaman içerisinde yaygın metastazlar saptandığı rapor edilmiştir. Ouchi ve ark.[9]'nın sundukları seride T1 olgularda laparoskopik kolesistektominin yeterli olduğunu, ancak T2 ve T3 olgularda re-operasyonun gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Sunulan olguda T1 bir tümör tespit edildiği için laparoskopik kolesistektomi yeterli kabul edildi.

T1 olgularda 5 yıllık sağkalım kolesistektomi ile %82-100, T2 olgularda daha radikal ameliyatlar ile olguların %40-90‘nında 5 yıllık sağkalım sağlanabilmektedir. T3 ve T4 olgularda ise en agresif cerrahi yaklaşımlarla 5 yıllık sağkalım %29‘da kalmaktadır[8].

Sonuç olarak safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu oldukça ender görülür ve adenokarsinomlardan daha agresif seyreder. Klinik bulguları safra kesesi adenokarsinomları ile benzerdir. Safra kesesi karsinomlarında tanı, ileri evrelerde konulduğu için, sağkalım düşük olmakta ve hastalık ölümcül seyretmektedir. Uzun süreli sağkalım erken tanı ile mümkündür.

Kaynaklar

1. Yerdel MA, Kepenekçi İ. Safra Kesesi ve Karaciğer Dışı Safra Yolları. In: Schwartz SI (Ed). Principles of Surgery. Seventh Edition.Geçim İE.( Çeviri Ed). Cerrahinin ilkeleri. Mc-Graw Hill Companies. 1999, s:1479-1480.
2. Ünlü Y, Alimoğlu O, Uğurluoğlu C, Behzatoğlu K, Demiroğlu Z. Safra kesesi skuamöz hücreli karsinomu. Genel Tıp Dergisi 2003;13:127-129.
3. Chan KM, Yu MC, Lee WC, Jan YY, Chen MF. Adenosquamous/squamous cell carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 2007;95:129-134.
4. Sanaç Y. Safra Kesesi. In: Sayek İ (Ed). Temel Cerrahi. Güneş Kitabevi. 3. Baskı, Ankara. 2004, s:1378.
5. Gençosmanoğlu R, Tahan V, Kurtkaya- Yapıcıer O. Safra kesesi kanseri: etyopatogenez, tanı yöntemleri, evreleme, tedavi modaliteleri ve prognoza güncel bakış. Güncel Gastroenteroloji 2003;7:157-169.
6. Dursun N, Gucin Z, Bahadır B, Bozkurt ER. Kolesistektomili hastalarda rastlantısal adenokarsinom: (696 kronik kolesistit olgusunda saptanan 2 rastlantısal karsinom). İstanbul Tıp Dergisi 2004;1: 40-42.
7. Tragerman LJ. Primary carcinoma of the gallbladder; review of 173 cases. Calif Med 1953;78:431-437.
8. Kuru S, Cengiz A, Akgün YA,Aslanmirza MY, Öngören AU. Safra kesesi skuamoz hücreli karsinomu; olgu sunumu. Cerrahi Sanatlar Dergisi 2008;1:1-5.
9. Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic Cholecystectomy for Gallbladder Carcinoma: Results of a Japanese Survey of 498 Patients. Organizing Committee, The 30th Annual Congress of the Japanese Society of Biliary Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:256-260.