Delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmaları: 18 olgunun analizi

Özet

Amaç: Tüm delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmaları onarım gerektirmesine karşın, ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu çalışmanın amacı, DKA bağlı diyafragma yaralanmaları konusunda bir genel cerrahi kliniği olarak deneyimlerimizi aktarmaktır.

Hastalar ve Yöntem: Mart 2000- Haziran 2009 tarihleri arasında, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda tedavi edilen, delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmalı 18 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Hastaların 3'ü kadın, 15'i erkek ve yaş ortalamaları 33 (20–69) yıl idi. En sık şikâyetler solunum güçlüğü, karın ve göğüs ağrısıydı. Onbir (%66) hastada diyafragmanın sol tarafında, 6 (%33) hastada sağ tarafında, 1 (%6) hastada ise her iki tarafında yaralanma vardı. On yedi hastaya hastaneye başvurduktan sonra ilk 24 saat içinde orta hat karın insizyonuyla, bir hastaya ise 10 gün sonra lateral torakotomiyle cerrahi müdahale yapıldı. Mortalite, 2 hastada eşlik eden ek organ yaralanmalarına bağlı kanama, bir hastada ise postoperatif gelişen sepsise bağlı olmak üzere 3 (%17) hastada oluştu.

Sonuç: Delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmalarında ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu hastalarda yüksek oranda yandaş visseral organ yaralanması mevcuttur. Gövdenin umbilikus ile ksifoid arası seviyesinde karına nafiz bıçaklanmalarda diyafragma yaralanması akılda tutulmalıdır. Bu hastaların karın ameliyatları esnasında her iki hemidiyafragma dikkatlice eksplore edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Delici-kesici alet yaralanması, diyafragma yaralanması

Giriş

Diyafragma en önemli solunum kasıdır ve karın ile göğüs boşluklarını birbirinden ayırır. Diyafragma yaralanması ilk defa Serratus tarafından 1541 yılında tarif edilmiştir. İl k başarılı onarımı ise 1884 yılında Rolfi tarafından yapılmıştır. Cartel ve ark.’nın 1954 yılında yayınlanan serilerine kadar bu yaralanma tam olarak anlaşılamamıştır[1].

Diyafragma yaralanmaları künt veya penetran travmalar sonucu oluşabilir. Künt travmalar diyafragma yaralanmalarının %75 sebebini teşkil eder. Penetran yaralanmalar ateşli silah veya delici kesici alet-bıçaklanma yaralanmaları sonucu ortaya çıkar ve bu yaralanmalar kolaylıkla gözden kaçabilir. Travmayı izleyen dönemde spesifik semptomlar ve radyolojik bulguların olmadığı durumlarda tanı koymak zorlaşır. Bazen delici kesici alet yaralanmalarından yıllar sonra yapılan laparatomilerde diyafragma fıtıklarının oluştuğu tesadüfen fark edilir[2].

Diyafragma yaralanmaları olan olgular genel cerrahi ile göğüs cerrahi kliniklerince takip ve tedavi edilirler. Sadece delici-kesici alet (DKA) bağlı diyafragma yaralanmalarını konu alan makaleler literatürde azdır. Bu makalede DKA’e bağlı diyafragma yaralanması sebebiyle anabilim dalımızda tedavi edilen 18 hastanın sunulması amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

Mart 2000- Haziran 2009 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanması sebebiyle tedavi edilen 18 olgunun dosyaları çıkartılarak geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik yapıları, belirti, teşhis ve tedavi metotları, ek yaralanan organlar, DKA yaralanmasının anatomik lokalizasyonu, diyafragmadaki yaralanmanın lokalizasyonu ve boyutu (en geniş çap), radyolojik bulgular, karın içi kanama miktarları, hospitalizasyon ve takip süreleri not edildi.

Bulgular

Mart 2000-Haziran 2009 tarihleri arasında üst abdominal veya alt torakal karına nafiz DKA yaralanması ile 76 hasta üçüncü basamak sağlık hizmeti veren merkezimizde tedavi edildi. Bu hastaların 71’ine cerrahi tedavi uygulandı, 5’i konservatif tedavi edildi. Cerrahi tedavi edilen 71 hastanın 18’inde diyafragma yaralanması vardı. Bu 18 olgunun 15`i (%83) erkek, 3`ü (%17) kadındı ve ortalama yaş 33 yıl (22–69) idi. Tüm olgularda yaralanma bıçaklanmaya bağlıydı ve bıçağın karına giriş yerleri genelde göbek üstü ile ksifoid arası seviyede gövdenin ön, yan veya arka yüzünde lokalize idi. Hastaların hastaneye geldiklerinde başlıca belirti ve bulguları; dispne, karın ağrısı, bulantı, kusma, göğüs ağrısı ve şok idi (Tablo 1). Bir hasta dışında tüm hastalar yaralanmayı takiben ilk 24 saat içinde acil şartlarda ameliyata alındı. Acil ameliyat endikasyonları karına nafiz DKA yaralanması, akut karın ve kanama idi. İki hastanın toraks bilgisayarlı tomografilerinde (BT) toraksta mide veya barsak anslarının saptanması ile diyafragma yırtığı tanısı ameliyat öncesi kondu. Tüm hastalara akciğer grafisi ameliyat öncesi çekildi. Dokuz (%50) hastanın akciğer grafilerinde pnömotoraks ve/veya hemotoraks vardı, diğer hastalarınki normaldi. Karın ultrasonografisi (US) 7 hastaya yapıldı; 5 hastada karında serbest mayi saptandı. Bir hastanın toraksında serbest mayi saptanırken bir hastada karın US normal olarak bulundu.

Tablo 1. Hastaların klinik belirtileri.

17 hastaya orta hat karın insizyonuyla laparatomi, bir hastaya torakotomi yapıldı. Bir hastamızda laparatomi esnasında diyafragmadaki yaralanma gözden kaçtı. Daha sonra torakotomi ile diyafragma defekti onarıldı. İntraabdominal ve intratorasik toplam kanama miktarı ortalaması 1133 (0-5000) ml idi. Hastaların 11’inde (%61) sol, 6’sında (%33) sağ, birinde (%6) bilateral diyafragma yaralanması vardı. Diyafragmadaki yırtıkların ortalama boyutu 4 (2-8) cm idi. On altı hastada (%89) ek visseral organ yaralanması vardı. Sağ diyafragma yaralanması olan olgularda en sık yaralanan ek organ karaciğer (5/7) iken, sol tarafta dalak (6/12) idi. İki hastada toraksa visseral organ herniasyonu vardı. Bir hastada omentum, diğer bir hastada mide ve omentum diyafragma yırtığından toraksa herniye olmuştu. Defektler absorbe olmayan dikiş materyaliyle primer onarıldı. İki hastada eşlik ek eden organ yaralanmalarına bağlı kanama, bir hastada ise postoperatif gelişen sepsise bağlı olmak üzere, ölüm toplam 3 (%17) hastada gelişti (Tablo 2). Hastalarin ortalama hospitalizasyon süreleri 11 (0- 28) gün ve izlem süreleri 32.7 (0-85) ay idi. Hastaların demografik yapıları, DKA yaralanmasının anatomik lokalizasyonu, diyafragma yaralanmalarının lokalizasyonu (sağ / sol), ek yaralanan organlar ve klinik seyirleri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Hastaların demografik yapıları, diyafragma yaralanmalarının lokalizasyonu (sağ / sol), ek yaralanan organlar ve hastaların klinik seyirleri.

Tartışma

Travmatik diyafragma yaralanmalarının trafik kazalarından sonra %1-5, penetran yaralanmalardan sonra %10-15 oranında ortaya çıktığı belirtilmektedir[3]. Gelişmiş toplumlarda künt travmalara bağlı diyafragma yaralanmaları daha sık görülürken, az gelişmiş toplumlarda DKA bağlı diyafragma yırtıkları daha sık görülür[4]. Travmatik diyafragma yaralanmaları genellikle otuzlu yaşlarda görülür ve erkeklerde daha sık rastlanır. Bizim hastalarımızın 3’ü (%17) kadın, 15’i (%83) erkekti ve yaş ortalamaları 33 yıl idi.

Delici kesici alete bağlı diyafragma yaralanmaları sıklığı, sosyokültürel sebeplere bağlı olarak bölgesel değişiklikler gösterir. Karına nafiz delici kesici alet yaralanmaları olan 119 hastanın 10’unda (%8.4) diyafragma yaralanması görülmüştür[5]. Diyafragma inspirasyon ve ekspirasyon esnasındaki hareketi sebebiyle, önde 4. interkostal aralık ile arkada 3. lumbar vertebra arasında kalan bölgenin penetran travmalarında yaralanabilir[6]. Penetran yaralanmalarda her iki hemidiyafragmanın eşit yaralandığı ifade edilmiş olmakla beraber bizim hastalarımızda daha çok sol diyafragma (11/18, %61) yaralanması mevcuttu.

1950’li yıllarda diyafragma yırtığının klinik evrelerini üç aşamada tanımlamışlardır[7]. Başlangıç dönemi veya akut faz; yaralanmadan hemen sonra başlayan ve yaraların iyileşmesine kadar geçen süredir. Bu dönemde olgularda genellikle solunum yetmezliği ve kardiyak sorunlar tabloya eşlik eder. Ek organ yaralanmalarına ait bulgular ön planda olabilir. Minör yaralanmalarda bu dönem sessiz geçebilir. Latent dönem genellikle semptomsuz seyreden dönemdir ve ancak komplikasyon ortaya çıktığında semptomlar gözlenerek üçüncü döneme geçilir. Obstrüktif dönem bu dönem barsak ve/veya visseral herniasyon, obstrüksiyon, inkarserasyonun oluştuğu dönemdir. Bizim hastalarımızın hepsi akut dönemdeki hastalardı ve en sık solunum güçlüğü ve akut karın bulguları mevcuttu (Tablo 1).

Diyafragma yaralanmaları daha çok başka organ yaralanması için yapılan eksploratif laparatomiler sırasında rastlantısal tanınmaktadır. Ancak yine de radyoloji ameliyat öncesi şüphelenmede ve tanı koymada yardımcı olur. Göbek üstü ile alt göğüs bölgesine DKA yaralanması olan hastaların çekilen akciğer grafilerinde; diyafragma elevasyonu, diyafragmanın beklenen seviyesinin üstünde olağan dışı dansiteler veya gaz gölgeleri, kalp ve mediastinumun itilmesi durumunda diyafragma yaralanmasından şüphelenilmelidir. Akciğer grafisinde toraksa fıtıklaşmış bağırsaklardaki gaz imajı tanıyı kolaylaştırır. Hemodinamik açıdan stabil olan olgulara BT çekilebilir. Diyafragma rüptürleri için BT’nin sensitivitesi %33–83, spesifitesi %76–100 olarak bildirilmiştir. Bu oranlar sağ ve sol hemidiyafragma yaralanmaları için değiştiği zikredilmiştir[8]. Bizim hastalarımızdan vital bulguları stabil olan 6 hastada çekilen BT ile 2 hastada (%33) diyafragma yaralanması preoperatif tespit edildi. Özellikle sol diyafragmanın şüpheli izole yaralanmalarında videoendoskopik diyafragma inspeksiyonu önerilmektedir[4]. Bizim hastalarımızda hastaların acil ameliyata alınmış olmaları ve şüpheli ek organ yaralanmalarının olması sebebiyle laparoskopi kullanılmamıştı.

İzole travmatik diyafragma yaralanmaları nadir olup genellikle ciddi multisistem yaralanmaları tabloya eşlik etmektedir[9,10]. Penetran diyafram yaralanmalarına DKA trasesindeki solid veya içi boş organ yaralanmaları eşlik edebilir. Bizim hastalarımızın 16’sında (%89) ek organ yaralanması vardı. Diyafragma yaralanmasının lokalizasyonuna (sağ, sol) göre en sık yaralanan ek organ değişir. Bizim hastalarımızda sağ diyafragma yaralanması olanlarda en sık yaralanan ek organ karaciğer iken, sol diyafragma yaralanmalarında dalak idi.

Penetran alet yaralanmalarından sonra oluşan diyafragma yırtığı künt travmalardan sonra oluşan yırtıktan daha küçük boyuttadır[11]. Dolayısıyla gözden kaçma ihtimalleri daha yüksek olabilir. Tehlikesiz diyafragma yırtığı yoktur. Diyafragma yırtığı çok küçükte olsa onarılmalıdır, çünkü solunum esnasında diyafragma sürekli hareket ettiğinden defekt kendiliğinden kapanamaz. Minör yaralanma bile olsa, toraks içi negatif basınç nedeniyle diyafragmada meydana gelebilecek her türlü yırtık, sonuçta karın içi organların toraks boşluğuna herniasyonuna sebep olabilir[12]. Solunum sırasında, abdomen ve toraks arasında 100 mmHg’ya ulaşan basınç farkı, zaman içinde yırtığın büyümesine sebep olarak intraabdominal organların toraksa herniasyonunu kolaylaştıran en önemli faktördür. Fıtıklaşma erken veya geç dönemde ortaya çıkabilir[8]. Bizim 2 (%11) hastamızda erken dönemde visseral organ herniasyonu vardı. Fıtıklaşan organlar; diyafragmadaki yırtığın çapına ve yırtığa komşu olan organlara göre değişmektedir. Diyafragmadaki yırtıktan en sık mide, ince barsak ve kolon, nadiren de karaciğer ve dalak fıtıklaşmaktadır. Fıtıklaşan organa ait özellikli klinik bulgular görülebileceği gibi solunum ve kardiyak bulgular da ön planda olabilir. Midenin fıtıklaştığı olgularda bulantı ve kusma belirgindir. Daha ileriki safhalarda bu fıtıklaşan organların strangülasyonu ve buna bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bizim hastalarımız akut dönemde ameliyat edildiğinden strangülasyon bulguları yoktu.

DKA’e bağlı diyafragma yaralanmalarında en uygun tedavi erken dönemde yırtığın onarılmasıdır. Bu dönemdeki girişimlerde yandaş ek organ yaralanmalarının da olabileceği düşünülerek cerrahi girişim için orta hat karın insizyonu tercih edilmelidir. Laparotomiyle yaklaşım, akut dönemde herniye olan organlar karına daha kolay alındığından ve diğer karın içi organları kontrol etmek mümkün olduğundan önerilmektedir. Bu yolla onarımın yapılamadığı durumlarda, torakoabdominal veya ayrı torakal insizyon gerekebilir. Kronik herniasyonlu olgular için ise herniye olan organlardaki yapışıklıkları disseke etmek zor olduğundan torakal yolla yaklaşım tercih edilir. Bizim serimizde 17 (%94) hastaya laparotomi, 1 hastaya ise torakotomi ile diyafram onarımı yapıldı. Herniasyon olan olgularda ameliyat öncesi göğüs tüpü takılması ve torasentez yapılması herniye olan organın yaralanmasına sebep olabileceğinden kontrendikedir[13]. Diyafragmanın absorbe olmayan dikiş materyaliyle primer onarımı genellikle tercih edilen metottur. Defekttin büyük olması ve primer kapatmanın mümkün olmadığı durumlarda ise uygun bir polipropilen mesh kullanılarak defekt kapatılabilir[14]. Videoendoskopinin de seçilmiş olgularda diyafragma yaralanmalarının tanı ve tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterilmiştir[15].

Sadece diyafragma yaralanmasına bağlı mortalite nadirdir ve genellikle ortaya çıkan ek organ yaralanmaları ile ilişkilidir. Bizim 16 (%89) olgumuzda ek organ yaralanması vardı. İki hastamızda ek organ (vena kava ve karaciğer) yaralanmasına bağlı kanama sonucu ameliyat masasında mortalite oluştu.

Sonuç olarak, DKA bağlı diyafragma yaralanmalarinda ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu hastalarda yüksek oranda yandaş visseral organ yaralanması mevcuttur. Gövdenin göbek ile ksifoid arası seviyede karına nafiz DKA yaralanması olan olgularda diyafragma yaralanması akılda tutulmalı ve ameliyatta her iki hemidiyafragma dikkatlice eksplore edilmelidir.

Kaynaklar

1. Carter BN, Giuseffi J, Felson B. Traumatic diaphragmatic hernia. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1951; 65: 56-72.
2. Balaguera JC, Garcia-Almata MM, Segovia JC et al. Delayed asymptomatic left traumatic diaphragmatic hernia after abdominal stab wound. The Internet Journal of Surgery 2008; 17: 2.
3. Kozak O, Mentes O, Harlak A et al. Late presentation of blunt right diaphragmatic rupture (hepatic hernia). Am J Emerg Med 2008; 26: 638-638.
4. Clarke DL, Greatorex B, Oosthuizen, Muckart DJ. The spectrum of diaphragmatic injury in a busy metropolitan surgical service. Injury 2009; 40: 932–937.
5. Yıldırgan Mİ, Polat Y, Akçay N et al. Batına nafiz delici kesici alet yaralanmaları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1996; 1: 114-117.
6. Kirtil T. Travma Cerrahisi. Diyafragma yaralanmaları. 2. baskı. Ankara: Ulusal Yayıncılık, 1997; s130.
7. Perlingeiro JA, Saad R Jr, Lancelotti CL et al. Natural course of penetrating diaphragmatic injury: an experimental study in rats. Int Surg 2007; 92: 1-9.
8. Killeen KL, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma. AJR 1999; 173:1611–1616.
9. Drews JA, Mercer EC, Benfield JR. Acute diaphragmatic injuries. Ann Thorac Surg 1973; 16: 67-77.
10. Chen JC, Wilson SE. Diaphragmatic injuries: recognition and management in sixty-two patients. Am Surg 1991; 57: 810-815.
11. Hanna WC, Ferri LE, Fata P et al. The current status of traumatic diaphragmatic injury: lessons learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg 2008; 85:1044-1048.
12. Hasdemir O, Çetinkunar S, Yalçın E et al. Minör künt travmaya bağlı diyafragma rüptürü ve herniasyon olgu sunumu. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2008; 9: 31– 34.
13. Yılmaz M, Işık B, Ara C et al. Gastric perforation during chest tube placement for acute diaphragmatic rupture and review of the literature. Injury Extra 2006; 37: 71-77.
14. Sattler S, Canty TG, Mulligan MS. Chronic traumatic and congenital diaphragmatic hernias: presentation and surgical management. Can Respir J 2002; 9:135-
15. Pekmezci S, Kaynak K, Sarıbeyoğlu K et al. Delici ve kesici alete bağlı torakoabdominal yaralanmaların tanı ve tedavisinde torakoskopi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007; 13: 36-42.