Radyoterapi görmüş hastalarda gelişen komplikasyonların cerrahi tedavisi: Cerrahide önemli noktalar

Özet

Amaç: Abdominopelvik habis hastalıklar nedeniyle ameliyat edilen hastalarda radyoterapi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada habis hastalıklar nedeniyle radyoterapi uygulanan ve cerrahi ile düzeltilmesi gereken komplikasyonlar gelişen hastalara ait sonuçları literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Yöntem: Abdominopelvik habis tümörler nedeniyle 2005-2008 yılları arasında ameliyat edilen ve sonrasında radyoterapi uygulanan 119 hastada gelişen komplikasyonlar, radyoterapi uygulanmayan 207 hastayla retrospektif olarak karşılaştırılmıştır. Hastalar; yaş, cinsiyet, hastanın primer hastalığı, radyoterapiden ne kadar sonra komplikasyon geliştiği, yandaş hastalığı olup olmadığı, radyoterapi öncesi ve sonrası beden kitle indeksi (BKİ) ve kilo kayıpları, uygulanan cerrahi tedaviler, morbidite ve mortalite açısından retrospektif olarak incelendiler. Peritonitis karsinomatoza veya radyoterapi dışı nedenlerle oluşmuş komplikasyonlar çalışma dışı bırakıldılar.

Bulgular: Radyoterapi uygulanan hastaların 58'inde (%48,7) cerrahi gerektirmeyen, 15'inde (%12,6) cerrahi ile düzeltilmesi gereken komplikasyonlar gelişti, bu hastaların 5'i (%4,2) ölümle sonuçlandı. Radyoterapi uygulanmayan hastaların 29'unda (%14) cerrahi gerektirmeyen, 3'ünde (%1,4) cerrahi ile düzeltilmesi gereken komplikasyonlar gelişti. Gastrointestinal hemoraji, ileus tablosu, fistül, proktit, sistit, enterit, tekrar operasyon gereksinimi radyoterapi uygulanan grupta, uygulanmayan gruba göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha fazla görülmüş olup; fistül, proktit ve sistit için p<0,05, diğer bütün parametreler için p<0,001 olarak bulunmuştur.

Sonuç: Abdominopelvik habis tümör nedeniyle ameliyat edilen hastalara radyoterapi uygulanması komplikasyon oranını arttırmaktadır. Cerrahi ile düzeltilmesi gereken komplikasyon gelişen hastaların tedavileri öncesinde beslenme önemlidir. Komplikasyon nedeniyle ameliyat edilen hastalarda cerrahi teknik çok önemlidir, diversiyon ve bypass seçenekleri ön planda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Radyoterapi, ileus, fistül, abdominopelvik tümör

Giriş

Abdominopelvik habis tümör ameliyatları sonrasında radyoterapi yaygın olarak kullanılmakta ve buna bağlı olarak çeşitli komplikasyonlar gelişebilmektedir. Radyoterapide doz ayarlamasının ve şeklinin iyi yapılmaması, kemoterapi ile radyoterapinin kombine verilmesi, zayıf hasta olması [1,2], cerrahi müdahale -özellikle de pelvik cerrahi geçirmiş olması-,yaşın 60 yaşından fazla olması ve yandaş hastalıkların birlikte olması komplikasyon gelişiminde etkili faktörlerdir [3,5].

Özellikle daha önce gerek infeksiyonlar, gerekse yapılan ameliyatlar sonrasında oluşan yapışıklıklar barsakların fikse olmasına ve hareket edememesine sebep olur ve fikse olan barsaklar devamlı radyoterapiye maruz kalmış olur [5,6].Radyoterapi uygulanmış lokal ileri serviks uteri kanserinde en sık hasara uğrayan organların; ince barsaklar (enteritis), rektum (proktitis) ve mesane (sistitis) olduğu belirtilmiştir [7]. Akut radyasyon enteriti radyoterapi esnasında veya hemen bitiminde görülmesine rağmen kronik enterit genellikle geç dönemde, yani 6 ay - 2 sene içinde görülür. Radyoterapiye bağlı görülen akut semptomlar genellikle 2-3 ay sonra düzelir [8,10]. Radyoterapinin tamamlanmasından 120 gün sonra oluşan etkileri uzun süreli - kronik - etkiler olarak değerlendirmek gerekir [11]. Radyoterapinin barsaklar üzerinde olan toksik etkileri iskemi ve fibrozisten kaynaklanır [12]. Radyoterapi öncesi kan akımının azlığı bu tabloyu ağırlaştırır.

Neoadjuvan ve adjuvan radyoterapi sonrasında gelişen komplikasyonlara yönelik yapılan cerrahi tedavilerle ilgili yayınlar mevcuttur. Özellikle barsaklara yönelik yapılan cerrahi tedavilerde sütür yetersizliğine bağlı morbidite ve mortalite artışları olmuştur. Bu amaçla bypass cerrahisi ve kolostomi, ileostomi önerilmiştir [13]. Yine kronik radyasyon ve enteritisine bağlı albumin kaybı, anemi, hipokalsemi hipomagnezemi ve kilo kaybı olacağından bu hastaların ameliyatlarından önce ve sonrasında beslenmeleri ile morbidite ve mortalite azaltılabilir [14,15].

Biz bu yazımızda malign abdominopelvik hastalıklar nedeniyle radyoterapi uygulanan radyoterapiye bağlı komplikasyonlar gelişen, tedavileri ağır morbidite ve mortalite ile sonuçlanan olgularımızı literatür eşliğinde inceleyerek sunmak istedik.

Gereç ve Yöntemler

Abdominal ve pelvik malign tümörler nedeniyle 2005-2008 yılları arasında ameliyat ettiğimiz hastalardan bir kısmına postoperatif radyoterapi uygulanmıştır. Hastalar retrospektif olarak incelemeye alınmıştır. Bu amaçla hastalar, yaş, cinsiyet uygulanan radyoterapinin dozu ve süresi hastanın primer hastalığı, ne için radyoterapi uygulandığı, radyoterapiden ne kadar sonra komplikasyon geliştiği, hastaların yandaş hastalığı olup olmadığı, radyoterapi öncesi ve sonrasında beden kitle indeksi (BKİ) ve kilo kayıplarının durumu yönünden incelendiler. Lokal nüks veya peritonitis karsinomatoza gibi nedenlerle ileus tablosu gelişen hastalar çalışma dışında bırakıldılar.

Cerrahi Girişim Gereken Hastalar
Radyoterapi gören hasta grubunda cerrahi girişim gerektiren komplikasyon gelişen gerek preoperatif, gerek operasyon esnasında yapılan biyopsi sonuçlarında herhangi bir nüks saptanmayıp kronik inflamasyon saptanan hastalar ayrı bir grup olarak değerlendirildi. Radyoterapiye bağlı cerrahi komplikasyon gelişen bu hastalar cerrahi tedavi sonrası oluşan morbidite ve mortalite açısından değerlendirildiler.

Erken ve geç operasyon gereken hastaların karşılaştırması 1 yıl öncesi ve sonrası baz alınarak yapılmıştır. Radyoterapi almış ve 1 yıl içinde cerrahi tedavi ile düzeltilmesi gereken komplikasyon ise erken operasyon, 1 yıl sonra düzeltilmesi gereken cerrahi komplikasyon olarak ameliyata alınmışsa geç operasyon olarak değerlendirilmiştir. Erken ve geç ameliyat yapılan hastalar yaş, cinsiyet ağırlık, radyasyon dozu, klinik başvuru şekli, radyoterapi sonrası ortalama cerrahi müdahale süreleri bakımından karşılaştırılmıştır.

Verilerin analizi SPSS 13.0 paket programı (Statistical Package for the Social Sciences SPSS Inc.) ile yapıldı. Gruplar arası farkı değerlendirmek için yaş ortalamaları radyasyon dozu, radyoterapi sonrası ortalama süre, ağırlık karşılaştırmasında bağımsız örneklem t testi; cinsiyet klinik başvuru şekli ve komplikasyonların karşılaştırmasında ki-kare testi beden kitle indeksi karşılaştırmasında ise eşleştirilmiş örneklem t testi kullanıldı. Analizlerde p<0,05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.

Bulgular

Abdominopelvik malign tümörler nedeniyle 2005-2008 yılları arasında 326 hastaya küratif ameliyat yapılmış ve bunlardan 119 hastaya postoperatif radyoterapi uygulanmıştır (Tablo 1). Hastaların %46,3'ü kadın, %53,7'si erkek olup, yaş ortalaması 52,9 ± 6,56 olarak hesaplanmıştır. Ameliyat edilenlerden 71'i kolon 100'ü rektum, 120'si mide kanseri olarak çoğunluk teşkil etmekteydiler. Radyoterapi gören grup (Grup 1) ve görmeyen grup (Grup 2), yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırılmış, istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır. (yaş ortalaması için p=0,898, cinsiyet için p = 0,26) Abdominopelvik malign tümörlü 326 hastanın cerrahi tedavisinden sonra gelişen genel komplikasyonlar ise radyoterapi uygulanan ve uygulanmayan grupta ki-kare testi ile karşılaştırılarak Tablo 2'de gösterilmiştir. Buna göre gastrointestinal hemoraji, ileus tablosu, fistül proktit, sistit, enterit, tekrar operasyon gereksinimi radyoterapi uygulanan grupta, uygulanmayan gruba göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha fazla görülmüş olup; fistül, proktit ve sistit için p<0,05, diğer bütün parametreler için p<0,001 olarak bulunmuştur.

Tablo 1. Abdominopelvik kanserlerde küratif cerrahi uygulanan hastalar (2005-2008).

Tablo 2. Abdominopelvik malign tümörlerde küratif cerrahi uygulanan hastalarda komplikasyonlar (2005-2008).

Cerrahi Girişim Gereken Hastalar
Radyoterapi uygulanan bu hastalardan 15'inde radyoterapiye bağlı cerrahi girişim gerektirecek komplikasyonlar gelişmiştir (Tablo 3). Bunlardan 9 hastaya (%60) rektum karsinomu nedeniyle low anterior rezeksiyon ameliyatı yapılmıştır. Radyoterapi komplikasyonuna bağlı olarak takip edilen diğer hastalar; serviks uteri 2 (%13,3), korpus uteri 1 (%6,7), over 1 (%6,7), mide karsinomu 2 (%13,3) idi. Radyoterapi sonrasında erken ve geç ameliyat yapılan hastalar yaş, cinsiyet ağırlık, radyasyon dozu, klinik başvuru şekli açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Tablo 4).

Tablo 3. Radyoterapiye Bağlı Cerrahi Girişim Gerektiren Komplikasyon Gelişen Hastalar.

Tablo 4. Erken ve Geç Operasyon Gereken Hastaların Karşılaştırılması.

Cerrahi gerektiren komplikasyon gelişen hastaların, radyoterapi öncesi ve sonrasında BKİ ve kilo kayıplarının karşılaştırması yapıldığında, ağırlık ve BKİ'lerinin radyoterapi öncesine göre belirgin olarak azaldığı görüldü (radyoterapi öncesi kilo ortalaması 57,33 kg, BKİ 22,30 kg/m² radyoterapi sonrası kilo ortalaması 53,46 kg, BKİ 20,94 kg/m² olarak bulunmuştur) (Tablo 3); sonuçlar istatistiksel açıdan anlamlıydı. (T-test sonucu kilo için p=0,002, BKİ için p=0,003 olmuştur.) Cerrahi tedavi gerektiren komplikasyonlardan anastomoz darlığı 5 rektum karsinomlu hastada gelişti. Bu hastalardan 2'sinde 1 seneden geç, diğer 3'ünde ise 1 seneden önce yani erken dönemde anastomoz darlığı görüldü. Bu hastaların hepsine postoperatif radyoterapi uygulanmıştı.

Tartışma

Habis hastalıklar nedeniyle abdominal ve pelvik radyoterapi yaygın olarak kullanılmaktadır [16]. Önceleri jinekolojik (uterus,serviks,vagina), ürolojik (mesane prostat), rektum ve anal bölge tümörlerinde pelvik radyoterapi yaygın olarak kullanılırken bugün özofagus, mide ve pankreas gibi abdominal ve torakal organların tümörlerinde yaygın olarak abdominal radyoterapi kullanılmaktadır. Radyoterapiye bağlı yaralanmalar, eğer usulüne uygun radyoterapi yapılırsa orta derecelidir ve çok sorun oluşturmayabilir. Bazen normal dozda ve sürede uygulanmasına rağmen hastadaki olumsuz şartlar (sigara kullanımı, daha önce ameliyat geçirmiş olması, kombine kemoradyoterapi uygulanması, kalp yetmezliğine veya damar obstrüksiyonuna bağlı iskemi, yaş gibi) ciddi morbiditeye neden olabilir; hatta komplikasyonlar nedeniyle reoperasyon gerekenlerde ölümlere yol açabilir [16,17].

Radyoterapiye bağlı akut toksik semptomlar tedavi edilen çoğu hastada görülür ve radyoterapi sonunda bunlar genellikle düzelir [17]. Radyoterapiye bağlı gecikmiş enteropatiler (enterit, proktit adezyon, fistül, anastomoz darlığı gibi) daha az görülürler ve genellikle 3 ay ile 6 yıl arasında belirti verirler [17,18]. Radyoterapiye bağlı akut semptomların 2-3 ay içinde düzeleceğini ve kronik enteropatinin 6 ay ile 2 sene içinde semptom verebileceğini bildiren yayınlar da vardır [8,10].

Andreyev ve ark. [19] pelvik radyoterapi uygulanmış pelvik kanserli 12000 hastayı incelemiş ve bunların %50'sinde barsak sorunu olduğunu belirtmişlerdir. Hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonların %4-8 arasında olduğu, %80'inde devamlı barsak değişiklikleri geliştiğini ve bunların da yarısında yaşam kalitesinin olumsuz yönde etkilendiği belirtilmiştir ki bu ciddi bir sorundur. Bizim çalışmamızda radyoterapi uygulanmış 119 hastadan 15'inde (%12,6) cerrahi tedavi ile düzeltilmesi gereken komplikasyon gelişmiştir. Bunun yanı sıra yine radyoterapi uygulanmış bu hastalardan 58'inde (%48,7) hastayı rahatsız eden ancak cerrahi müdahale gerektirmeyen gastrointestinal hemoraji, subileus, proktit ve fistül gibi komplikasyonlar da oluşmuştur.

Alt abdomen veya pelvik radyoterapi uygulanan hastalarda ishal, makattan kanlı ve sümüksü akıntı, karın ağrısı gibi semptomlar oluşur. Bu semptomlar genellikle radyasyon enteriti veya proktitinden kaynaklanır ve konservatif tedaviye iyi yanıt verirler. Kronik enterit proktit, fistül, anastomoz darlığı gibi daha ciddi bulgular genellikle cerrahi gerektirirler. Literatür verilerine göre radyasyon yaralanmaları nedeniyle uygulanan cerrahi tedavilerin oranının %2 - %17 arasında olduğu görülmüştür [20,21]. Pelvik tümörlerde uygulanan radyoterapiye bağlı yaralanmaların %5-%40 arasında olduğu bildirilmiştir. Miller ve ark. [18] 386 rektal karsinomlu hastaya radyoterapi uygulandığını ve bunlarda enteritis ve proktitisin %17 oranında görüldüğünü bildirilmişlerdir. Perez ve ark. [22], prostat kanseri nedeniyle radyoterapi gören hastalarda %8 oranında proktitis olduğunu bildirmiştir. Kimose ve ark. [23] radyoterapi görmüş 182 hastada kolon rektum, ince barsak veya üriner traktusun %62 oranında radyasyon yaralanmasına maruz kaldığını bildirmişlerdir. Bunlardan çoğunluğu fekal diversiyonları takiben restoratif ameliyatlar gibi majör ameliyatlar geçirmişlerdir. Bizim 15 olgumuzu gözden geçirdiğimizde radyoterapiye bağlı cerrahi gerektiren komplikasyonların çoğunun ileum ve kolon düzeyinde olduğu görülmektedir.

Radyoterapi alan hastalarda malabsorbsiyon ve beslenme dengesizliği olduğu Cosnes ve ark. [15] tarafından bildirilmiştir. Ameliyata almayı düşündüğümüz her hastada preoperatif hemogram total protein, albumin, sodyum, potasyum kalsiyum, klorür gibi tetkikleri istemekte ve beslenme durumlarını değerlendirmekteyiz. Radyoterapi görmüş hastaların oral beslenmelerinin iyi olmadığını biliyoruz. Ayrıca bu hastalarda albumin total protein değerlerinin normal değerlerden düşük olduğunu gördük. Albumin replasmanı yapabilme yetkimiz 2,5 g/dl ve altındaki değerlerdedir. Hastalarımızda ortalama albumin değeri 3.1 g/dl'dir ancak postoperatif dönemde çok hızlı protein yıkımı ve sıvı replasmanı ile bu değerler hızlı bir şekilde düşmektedir. Radyoterapi görmüş hastalarda preoperatif yapılan değerlendirmede sıvı elektrolit dengesi, albumin düzeyi normal gözükse bile yanıltıcı olabilmektedir. Bu hastaların ameliyattan önce total parenteral beslenme (TPN) ile beslenmeye alınması faydalı olacaktır [24]. Bu bizim için önemli bir noktaydı ve hastalarımızdan bir kısmına bu tedavi metodunu uyguladık. Diğer kısmına uygulamadık. Çünkü sıvı elektrolit, albumin düzeyi normal olan hastalarda böyle bir gereksinimin olabileceğini bilmiyorduk. Radyoterapi görmüş ve radyoterapiye bağlı cerrahi komplikasyon nedeniyle ameliyata preoperatif hazırlanacak olan hastanın preop tetkikleri normal olsa bile preoperatif beslenmesinin önemli olduğunu belirtmek isteriz [25]. Postoperatif fistül gelişimi, anastomoz yetersizliği evantrasyon gibi komplikasyonların gelişiminde 3 etken olduğu düşünülmektedir. Birincisi radyoterapinin dokular üzerindeki etkisi nedeniyle iyileşmesinin azalması, ikincisi malabsorbsiyon veya yetersiz beslenme nedeniyle protein azlığı ve elektrolit dengesizliğinin sebep olduğu iyileşme yetersizliği, üçüncüsü uygulanan cerrahinin şekli ve tekniğidir. Bizim olgularımızdan radyasyon enteritli barsağın tedavisinde bypass yerine rezeksiyon + anastomoz ameliyatını kullandık ve anastomoz yapımında iki kat üzerinden onarım tekniğini uyguladık. Literatürde radyoterapiye bağlı komplikasyon nedeniyle ameliyat edilen hastalarda tek kat anastomozun başarılı olduğu belirtilmektedir [26]. Swan ve ark. [26], ince barsak radyasyon enteriti nedeniyle ameliyat edilen 199 hastayı incelemişler bunlardan rezeksiyon + anastomoz yapılan gruptakilerin anastomoz kaçağı ve mortalitelerinin diğer rezeksiyon yapılmadan bypass ameliyatı uygulanan gruptan yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu bize radyoterapili hastalarda ameliyat yapılırken konservatif davranmanın daha yararlı olacağı öğretisini getirmektedir. Üç hastamızda [2,3,11]. olgular) ileum ve kolon rezeksiyonu yerine bypass cerrahisi ya da sadece ileostomi yapılsaydı daha iyi sonuç alabilirdik. Bu nedenle biz de bundan sonra radyoterapi görmüş ve cerrahi müdahale gerektiren hastalarda ileum veya kolon rezeksiyon + anastomoz ameliyatının yanı sıra çoğunlukla bypass cerrahisinin kullanılması gerektiğini bildirmek durumundayız. Şüphesiz bypass cerrahisininde istenmeyen bazı yan etkileri mevcuttur özellikle kapalı loop sendromu, orada bakterilerin üremesi ve hastaya rahatsızlık vermesi söz konusudur. Ancak hastanın morbidite ve mortalitesinin azaltılmasına yönelik iyi bir seçenek olabileceğini düşünmekteyiz.

Rektum karsinomu nedeniyle low anterior rezeksiyon ameliyatı yaptığımız hastalardan beşinde [1,3,4,7,10]. olgular) anastomozda striktür (darlık) gelişti. Bu olguların hepsinde de a. mezenterika inferiora yüksek ligasyon uygulanmış ve sol fleksura serbestleştirilerek aşağı indirilmişti. Hastanın arterlerinin aterosklerotik olması veya a. mezenterika inferior'un kökünden bağlanması nedeni ile anastomozun yeterli beslenememesinin radyoterapi sonrası oluşan darlıkta bir rolü var mıydı? Anastomoz beslenmesinin daha iyi olması radyoterapinin olumsuz etkisini azaltır mıydı? Bunun ayrı bir çalışma ile incelenmesinin uygun olacağını düşünüyoruz.

Radyoterapiye bağlı enteritis, proktitis subileus veya ileus gelişen hastalar hem yemek yeme isteklerinin olmayışı, hem de yemekten sonra rahatsız olmaları nedeniyle yemek yemek istemezler. Kilo kaybı halsizlik, iştahsızlık ve hastalıklara karşı dirençsizlik gelişir. Radyoterapi sonrasında kilo ve BKİ ortalamaları istatistiksel açıdan anlamlı derecede farklı olup bu miktardaki kilo kayıpları hastaların morbidite ve mortalitelerini arttıracak boyutlardadır. Bu hastaların beslenme düzenleri total parenteral beslenme ile sağlandıktan sonra ameliyata alınmaları ve ameliyat sonrası da aynı beslenme düzenine devam edilmesi ameliyatın morbidite ve mortalitesini azaltmada önemlidir [24,25]. Dört hastamızı [1,2,3,5]. olgular) subileus ve ileus nedeniyle hospitalize etmiştik. Total parenteral beslenme ile preop ve postop yeterli beslenme yapılan iki hastamızın [3]. ve [5]. olgular) cerrahi tedaviden sonra daha sorunsuz düzeldiğini gördük. Birinci ve ikinci olguların preop tedavilerinin yeterli yapılamadığını ve bu nedenle postop komplikasyonların gelişiminin önlenemediğini hastaların multiorgan yetersizliğinden kaybedildiğini düşünüyoruz. Radyasyona bağlı komplikasyonların tedavisinde medikal ve cerrahi yaklaşımlar vardır. Radyasyon enteritisi genellikle progressif, irreversibldir ve daha ileri safhalarda rezeksiyon gerekebilir [16]. Hastalar tedavi olma beklentisiyle radyoterapinin tüm yan etkilerine katlanmaktadırlar. Son zamanlarda radyoterapinin uygulanma alanları çok yaygınlaşmıştır. Buna paralel olarak hastaların hayat kaliteleri konforlarında azalmalar başlamıştır. Aynı zamanda hastalar ileride uğrayacakları komplikasyonlar nedeniyle de kaybedilebilirler. Radyoterapiye bağlı komplikasyonlar nedeniyle cerrahi gereken hastaların ameliyatları normal hasta ameliyatı gibi değerlendirilmemelidir.

Sonuç olarak, radyoterapi görmüş olguların radyoterapi görmeyen hastalara göre vücut ağırlığı ve beden kitle indeksi istatistiksel açıdan anlamlı derecede düşmektedir. Bu nedenle tekrar operasyon gereksinimi durumunda preoperatif beslenme desteğinin yeterli yapılması gerekmektedir. Gastrointestinal hemoraji ileus, fistül, proktit, sistit, enterit ve tekrar operasyon gereksinimi radyoterapi görmüş hastalarda istatistiksel açıdan anlamlı olarak fazla görülmektedir. Radyoterapi sonrası komplikasyonların tedavisi için cerrahi tedaviyi yapacak ekibin kanlanmayı azaltacak veya bozacak manipülasyonlardan kaçınması, oluşan komplikasyonlarda mümkünse tek kat cerrahi sütürle onarım ve anastomoz yapılması yaşlı ve beslenmesi bozuk hastalarda rezeksiyon yerine bypass cerrahisinin tercih edilmesi uygun olacaktır.

Kaynaklar

1. Galland RB, Spencer J. The natural history of clinically established radiation enteritis. Lancet 1985;1: 1257-1258.
2. Galland RB, Spencer J. Surgical management of radiation enteritis. Surgery, 1986; 99: 133-139.
3. Sher ME, Bauer J. Radiation-induced enteropathy. Am J Gastroenterol 1990; 85: 121-128.
4. O'Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ. Radiation enteritis. Am Surg 1987; 53: 501-504.
5. Berthrong M, Fajardo LF. Radiation injury in surgical pathology, part II, Alimentary tract. Am J Surg Pathol 1981; 5: 153-178.
6. Roswit B, Malsky SY, Reid CB. Severe radiation injuries of the stomach, small intestine, colon and rectum. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1972; 114: 460-475.
7. Pedersen D, Bentzen SM, Overgaard J. Early and Late radiotherapeutic morbidity in 442 consecutive patients with locally advanced carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 941-952.
8. Fischer L, Kimose HH, Spjeldnaes N Wara P. Late radiation injuries of the small intestine - management and outcome. Acta Chir Scand 1989; 155: 47-51.
9. Coia LR, Myerson RJ, Tepper JE. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 1213-1236.
10. Lynch ML, Saclarides TJ. Radiation injuries of the rectum. In : Yeo CJ. Shackelford's Surgery Of The Alimentary Tract. Volume II, Sixth Edition. Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007; 2320-2327.
11. Yeoh E. Radiotherapy: long-term effects on gastrointestinal function. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 40-44.
12. Konishi T, Watanabe T, Nagawa H. Treatment of local ischaemia: another promising approach for gastrointestinal complications of pelvic radiotherapy. Gut 2006; 55: 1209.
13. Smith DH, De Cosse JJ. Radiation damage to the small intestine. World J Surg 1986; 10: 189-194.
14. Gidwani AL, Gardiner K, Clarke J. Surgical experience with small bowel damage secondary to pelvic radiotherapy. Ir J Med Sci 2009; 178: 13-17.
15. Cosnes J, Gendre JP, LeQuintrec Y. Chronic radiation enteritis II. General consequences and prognostic factors. Gastroenterol Clin Biol 1983; 7: 671-676.
16. Onodera H, Nagayama S, Mori A, Fujimoto A, Tachibana T, Yonenaga Y. Reappraisal of surgical treatment for radiation enteritis. World J Surg 2005; 29: 459-463.
17. Hauer-Jensen M, Wang J, Denham JW. Bowel injury, current and evolving management strategies. Semin Radiat Oncol 2003; 13: 357-371.
18. Miller AR, Martenson JA, Nelson H Schleck CD, IIstrup DM, Gunderson LL Donohue JH. The incidence and clinical consequences of treatment-related bowel injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 817-825.
19. Andreyev J. Gastrointestinal complications of pelvic radiotherapy, are they of any importance ? Gut 2005; 54: 1051-1054.
20. Allen-Mersh TG, Wilson EJ, Hope-Stone HF, Mann CV. Has the incidence of radiation - induced bowel damage following treatment of uterin carcinoma changed in the last 20 years? J R Soc Med 1986; 79: 387-390.
21. Hatcher PA, Thomson HJ, Ludgate SN Small WP, Smith AN. Surgical aspects of intestinal injury due to pelvic radiotherapy. Ann Surg 1985; 201: 470-475.
22. Perez CA, Lee HK, Georgiou A, Lockett MA. Technical factors affecting morbidity in definitive irradiation for localized carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 811-819.
23. Kimose HH, Fischer L, Spjeldnaes N Wara P. Late radiation injury of the colon and rectum. Surgical management and outcome. Dis Colon Rectum 1989; 32: 684- 689.
24. Silvain C, Besson I, Ingrand P, Beau P, Fort E, Matuchansky C, Caretier M Morichau-Beauchant M. Long-term outcome of severe radiation enteritis treated by total parenteral nutrition. Dig Dis Sci 1992; 37: 1065-1071
25. Mann WJ. Surgical management of radiation enteropathy. Surg Clin North Am 1991; 71: 977-990.
26. Swan RW, Fowler WC Jr, Borenow RC. Surgical management of radiation injury to the small intestine. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 325-327.