Laparoskopik kolesistektomi süresince splanknik sahadaki hemodinamik değişikliklerin değerlendirilmesinde iskemi modifiye albuminin rolü

Özet

Amaç: Karbondioksit insuflasyonu sonucu oluşan intra-abdominal basınç artışı hemodinamik değişikliklere yol açarak splanknik alanda iskemiye neden olabilmektedir. İskemi modifiye albumin (İMA), miyokard ve iskelet kaslarındaki iskeminin değerlendirilmesinde kullanılan bir belirteçtir. Bu klinik çalışmanın amacı, laparoskopik kolesistektomi sırasında splanknik alandaki kan akımında oluşabilecek değişikliklerin değerlendirilmesinde İMA'in bir rolünün olup olmadığının araştırılmasıdır.

Hastalar ve Yöntem: Laparoskopik kolesistektomi yapılan 22 hasta (Grup I) (K/E: 21/1) ve genel anestezi altında başka nedenlerle laparoskopi dışında ameliyat edilen 10 hasta (Grup II) (K/E: 7/3) çalışmaya dahil edildi. Hastaların hiçbirinde kardiyovasküler sisteme ait bir hastalık yoktu. Çalışma için gerekli kan örnekleri preoperatif ve intraoperatif dönemde alındı. Serum İMA düzeyi ölçümü kolorimetrik yöntemle gerçekleştirildi.

Bulgular: Grup I' de preoperatif ve intraoperatif İMA değerleri sırasıyla 0.59±0.16 ve 0.74±0.17 abzorbans ünitesi (ABSU) olarak bulundu. İntraoperatif dönemdeki İMA değerlerinin preoperatif dönemden yüksek olduğu görüldü (p= 0.025). Grup II'deki preoperatif ve intraoperatif İMA değerleri ise sırasıyla 0.43±0.12 ve 0.52± 0.15 ABSU olarak ölçüldü. Bu sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.22). İntraoperatif İMA değerlerinin Grup I'de daha yüksek olduğu bulundu (p=0.003).

Sonuç: İskeminin değerlendirilmesi için yeni bir belirteç olan İMA, laparoskopik kolesistektomi sırasında splanknik alanda oluşabilecek kan akımı değişikliklerinin değerlendirilmesinde de yardımcı olabilir.

Anahtar Kelimeler: İskemi modifiye albumin, laparoskopi, laparoskopik kolesistektomi, splanknik bölge

Giriş

Laparoskopi, karın içi hastalıklarının tanı ve tedavisinde sık kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir. Klinik olarak oldukça faydası olmasına rağmen, pnömoperitoneuma bağlı bir takım yan etkiler gözlenebilir. Pnömoperitoneum oluşturmak için, çok çabuk absorbe olan karbondioksit gazı kullanılmaktadır. Pnömoperitoneuma bağlı yükselen karın içi basınç, karın içi organların kan akımına etki yapmaktadır [1,8].

Albuminin yapısındaki son amino terminali kobalt bakır ve nikel gibi transisyon metallerinin bağlandığı bölgedir. İskemi durumunda ortaya çıkan hipoksi, asidoz, serbest radikal hasarı ve membran bozulması gibi nedenler, transisyon metallerinin bağlanmalarını azaltarak albuminin yapısında değişikliğe yol açarlar. Bu albumine ise “iskemi modifiye albumin” adı verilir (İMA). Albumin molekülündeki bu değişiklikler seruma kobalt eklenerek kolorimetrik olarak ölçülebilir. Miyokard iskemisi, kas iskemisi, pulmoner emboli akut mezenterik iskemi ve felç gibi çeşitli iskemik durumlarda serum İMA düzeyinde yükseklikler gösterilmiştir [9,15].

Bu çalışmanın amacı laparoskopik kolesistektomi (LK) sırasında, pnömoperitoneuma bağlı karın içi basınç yüksekliğinin neden olduğu karın içi organların ve splanknik sahanın kan akımındaki değişikliklerin saptanmasında İMA'nın etkinliğinin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntemler

Laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalar (Grup I) ile genel anestezi altında degişik cerrahi girişim yapılan hastalar (Grup II) çalışmaya dahil edildi. Her iki grupta da akut kolesistit, koledeokolititasis kanser, enfeksiyon, şeker hastalığı kalp damar sistemini ilgilendiren komorbit hastalığı olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. Laparoskopik kolesistektomi için CO₂ ile 12 mm-Hg basınç oluşturacak şekilde pnömoperitoneum oluşturuldu.

Kan örnekleri, hemen ameliyat öncesi dönem ile pnömoperitoneum oluşturulduktan 10 dakika sonra ameliyat sırasında alındı. Kan örneklerinden serum elde edildikten sonra -80°C'de saklandı.

Serum İMA düzeyi ölçümü kolorimetrik yöntemle gerçekleştirildi. Bu yöntemde albümine kobaltın azalan bağlanma kapasitesi hızlı ve kolorimetrik tayin metodu ile değerlendirildi. Sonuçlar absorbans ünitesi (ABSU) cinsinden rapor edildi [16].

Bu çalışma için Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi etik kurulundan izin alındıktan sonra çalışmaya dahil olan hastalardan yazılı bilgilendirilmiş olur formu alındı.

İstatistiksel inceleme için SPSS 11.0 programı kullanıldı. Sonuçlar ortalama ± SD olarak verildi. Mann Whitney U testi ile Paired T testi kullanıldı. P değeri 0,05'in altındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Laparoskopik kolesistektomi uygulanan 22 hasta (Grup I) ve genel anestezi altında değişik ameliyat yapılan 10 hasta (Grup II) çalışmaya dahil edildi. Grup I'de yer alan hastaların yaşları 28 ile 75 yıl arasında (ortalama±SD, 50,18±13,88 yıl) değişiyordu. Hastaların 21'i kadın sadece 1'i erkekti. Grup II'deki hastaların yaşları 19-71 yıl arasında değişiyordu (ortalama± SD, 43,7±15,33 yıl). Bu hastaların 7'si kadın, 3'ü erkekti. Her iki grubun yaş ve cinsiyet dağılımı arasında istatistiksel farklılık saptanmadı (p> 0.05).

Ameliyat süreleri Grup I ve II için sırasıyla 34,67±11,13 ve 45,2±22,1 dakika idi ve bu aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05).

Grup I'de yer alan hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki İMA değerleri sırasıyla 0,59±0,16 ABSU ve 0,74±0,17 ABSU idi. Ameliyat sırasındaki İMA değeri, ameliyat öncesi İMA değerine göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.025). Grup II'de yer alan hastaların ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sırasındaki İMA değerleri sırasıyla 0,43±0,12 ABSU ve 0,52±0,15 ABSU idi. Ameliyat sırasındaki İMA değeri ile ameliyat öncesi İMA değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.22), (Şekil 1). Ameliyat sırasında alınan serum örneklerindeki İMA değerleri Grup I'de yer alan hastalarda Grup II'ye göre daha yüksek bulundu (p=0.003).

Şekil 1. Grup 1 ve Grup 2' deki hastaların preoperatif ve interoperatif IMA değerlerinin karşılaştırılması

Tartışma

Kolelitiyazis cerrahi yöntemlerle tedavi edilen ve sindirim sisteminin sık karşılaşılan hastalıklarından birisidir. Kolelitiyazisde altın standart tedavi yöntemi LK'dir. Bu minimal invaziv teknik oldukça güvenli ve etkin bir yöntemdir [17,18]. Ancak, sıklıkla karbondioksit pnömoperitoneumuna bağlı bazı dezavantajlar da gözlenebilmektedir. Karbondioksit ve yüksek karın içi basınç karın içi organların perfüzyonunda azalmaya ve inferior vena kavanın kan akımını etkileyerek kardiyovasküler ve solunum sistemi üzerinde olumsuz etkilere yol açabilmektedir [2,8,19,21].

Laparoskopik kolesistektomiyi takiben intestinal iskemi nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Çok az hastada da olsa ölümcül olabileceği bildirilmiştir. Laparoskopik kolesistektomideki iskeminin nedenleri değişik sebeplerden kaynaklanabilse de muhtemel sebebi alta yatan kardiyovasküler sisteme ait hastalıklar olabilir [22,25].

İnsan serum albumini N terminal bölgesinde hipoksi, asidoz, ve serbest radikal oluşumu gibi iskeminin patofizyolojik olayları sonucu geçiş metalleri için bağlama kapasitesinin azalması ile İMA oluşmaktadır [26]. Bar-Or ve ark. [16] insan serum albumininin ekzojen kobaltı bağlamasını kolorimetrik olarak ölçen bir test geliştirmişler ve iskeminin erken dönemlerinden itibaren tespit edilebildiği nekroz öncesi erken bir belirteç olabileceğini bildirmişlerdir. Miyokard iskemisi çizgili kas iskemisi, pulmoner emboli ve felç gibi çeşitli iskemik olaylarda albuminin geçiş metal bağlamasının değiştiği bilinmektedir [9,15].

Gündüz ve ark. (14)'nın yaptıkları olgukontrollü çalışmalarında akut mezenterik iskeminin tanısında İMA'nın kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmıştır. İskemi modifiye albumin düzeyi, akut mezenterik iskemili hastalarda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu çalışmada bazı kısıtlamalar mevcuttur. Bilindiği üzere, akut mezenterik iskemili hastalarda sıklıkla eşlik eden özellikle atrial fibrilasyon benzeri kalp damar sistemi hastalıkları vardır. Bu hastalarda saptanan ya da saptanmayan küçük tromboembolik olayların (özellikle de pulmoner emboliler) İMA yüksekliğine katkıları olabilir.

Bizim çalışmamızda, LK süresince pnömoperitoneuma bağlı karın içi basınç yüksekliğinin, splanknik saha ve karın içi organların kan akımında oluşabilecek değişikliklerin saptanmasında İMA'nın rolü olup olmayacağının araştırılması planlandı. Laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastaların ameliyat sırasında alınan kan örneklerinden elde edilen İMA değerleri, ameliyat öncesi alınan kan örneklerinden elde edilen İMA değerlerine göre daha yüksek bulundu. Genel anestezinin İMA üzerine etkisini elimine etmek için laparoskopik bir girişim uygulanmayan ancak genel anestezi uygulanan kontrol grubunun ameliyat sırasında alınan kan örneklerinden elde edilen İMA değerleri hafif yüksek olmasına karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çalışmamızda, LK'li hastalardaki ameliyat sırasında alınan kan örneklerindeki İMA yüksekliği; pnömoperitoneumun splanknik saha ve karın içi organların kan akımlarının üzerine etkileri ile açıklanabilir.

Çalışmamızda bazı kısıtlamalar mevcuttur. Birincisi, hasta grubumuzda yer alan hasta sayısının az olmasıdır. İkincisi ise kontrol grubu olarak açık kolesistektomi ameliyatı yapılan kolelitiyazis hastalarının bu çalışmaya dahil edilememesidir. Ancak günümüzde, LK altın standart bir teknik olması ve açık kolesistektominin daha çok komplikasyon durumlarında tercih edilmesi nedeni ile bizim çalışmamızda anestezinin etkisini elimine etmek için genel anestezi altında ameliyat edilmiş kasık ya da göbek fıtığı olan hastalar ile guatr nedeni ile ameliyat edilen hastalar tercih edilmiştir. Son olarak, değişik basınçlarda oluşturulan pnömoperitoneumun İMA üzerine etkisi araştırılabilirdi. Ancak kliniğimizde düşük basınçlı pnömoperitoneum uygulanması nedeni ile bu değerlendirilemedi.

Sonuç olarak, iskemik durumları göstermede son zamanlarda kullanılan İMA LK sırasında oluşan ve pnömoperitoneuma bağlı splanknik saha ve karın içi organların kan akımındaki değişiklikleri göstermede yararlı olabilir.

Kaynaklar

1. CaldweIl CB, Ricotta JJ. Evaluation of intra-abdominal pressure and renal hemodynamics. Cur Surg 1986; 43:495-498.
2. Safran DB, Orlando R. Physiologic effects of pneumoperitoneum. Am J Surg 1994;167:281-286.
3. Caldwell CB, Ricotta JJ. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure. J Surg Res 1987; 43:14-20.
4. Hashikura Y, Kawasaki S, Munakata S et al. Effects of peritoneal insufflation on hepatic and renal blood flow. Surg Endosc 1994; 8:759-761.
5. Kotzampassi K, Kapanidis N, Kazamias P, Eleftheriadis E. Hemodynamic events in the peritoneal environment during pneumoperitoneum in dogs. Surg Endosc 1993; 7: 494-499.
6. Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson RF. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma 1992; 33: 45-49.
7. Diebel LN, Wilson RF, Dulchavsky SA Saxe J. Effect of increased intraabdominal pressure on hepatic arterial, portal venous and hepatic microcirculatory blood flow. J Trauma 1992; 33: 279-283.
8. Ishizaki Y, Bandai Y, Shimomura K et al. Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surgery 1993; 114: 549-554.
9. Chan MY, Pronovost PJ. Clinical utility of biomarkers in myocardial injury. Curr Opin Anaesthesiology 2004; 17: 49-55.
10. Talwalkar SS, Bon-Homme M, Miller JJ Elin RJ. Ischemia modified albumin, a marker of acute ischemic events: a pilot study. Ann Clin Lab Sci 2008; 38: 132-137.
11. Falkensammer J, Stojakovic T, Huber K et al. Serum levels of ischemia-modified albumin in healthy volunteers after exercise- induced calf-muscle ischemia. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 535-540.
12. Turedi S, Gunduz A, Mentese A et al. Value of ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2007; 25: 770-773.
13. Abboud H, Labreuche J, Meseguer E et al. Ischemia-modified albumin in acute stroke. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 216-220.
14. Gunduz A, Turedi S, Mentese A et al. Ishemia-modified albumin in the diagnosis of acute mesenteric ischemia: a preliminary study. Am J Emerg Med 2008; 26: 202-205.
15. Montagnana M, Lippi G, Regis D et al. Evaluation of cardiac involvement following major orthopedic surgery. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1340-1346.
16. Bar-Or D, Lau E, Winkler JV. A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia—a preliminary report. J Emerg Med 2000; 19: 311-315.
17. Bittner R. The standard of laparoscopic cholecystectomy. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 157-163.
18. Tagaya N, Kita J, Takagi K et al. Experience with three-port laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; 5: 309-311.
19. O'Malley C, Cunningham AJ. Physiologic changes during laparoscopy. Anesthesiol Clin North America. 2001; 19: 1-19.
20. Safran DB, Orlando R 3rd. Physiologic effects of pneumoperitoneum. Am J Surg 1994; 167: 281-286.
21. Uzunkoy A, Ozgonul A, Ceylan E, Gencer M. The effects of isothermic and hypothermic carbon dioxide pneumoperitoneum on respiratory function test results. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 567-570.
22. Paul A, Troidl H, Peters S, Stuttman R. Fatal intestinal ischemia following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1994; 81:1207.
23. Jaffe V, Russell RCG. Fatal intestinal ischemia following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1994; 81:1827-1828.
24. Dwerryhouse SJ, Melsom DS, Burton PA Thompson MH. Acute intestinal ischaemia after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995; 82: 1413.
25. Leduc LJ, Mitchell A. Intestinal ischemia after laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2006; 10: 236-238.
26. Sadler PJ, Tucker A, Viles JH. Involvement of a lysine residue in the N-terminal Ni2, and Cu2 binding site of serum albumins. Comparison with Co2, Cd2, Al3. Eur J Biochem 1994; 220: 193-200.