Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Sakrokoksigeal pilonidal sinüsün cerrahi tedavisinde Karydakis flep ile Limberg flep ameliyatlarının karşılaştırılması (erken dönem sonuçları)

Selim Sözen1, Ömer Topuz1, Yunus Dönder1, Seyfi Emir2, Cengizhan Şan Özdemir2, Mustafa Keçeli1, Hacı Ahmet Baktır2, Bekir Sarıcık2

1Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, Kayseri, Türkiye
2Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, Elazığ, Türkiye

Özet

Amaç: Pilonidal sinüs intergluteal bölgede, özellikle genç erkeklerde daha sık görülen, akut ağrılı veya kronik şekli olan bir hastalıktır. Bu hastalığın tedavisinde çok sayıda cerrahi teknik ve tıbbi yöntem tanımlanmıştır. Bu çalışmada kliniğimizde iki farklı cerrahi tedavi yöntemi uygulanan pilonidal sinüslü hastaların takip sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Hastalar ve Yöntem: Pilonidal sinüs tedavisinde hastalara Karydakis flep (Grup 1, n=68) ve rhomboid eksizyon + Limberg flep (Grup 2, n=74) cerrahisi uygulandı. Tüm hastalar retrospektif olarak yaş, cinsiyet, operasyon süresi, hastanede kalış zamanı, işe dönüş, takip süresi, nüks ve nükse kadar geçen zaman açısından incelendi.

Bulgular: Uygulanan cerrahi yöntemler arasında demografik özellikler ve operasyon süresi açısından fark bulunmazken (p=0.651), Rhomboid eksizyon + Limberg flep uygulanan grup 2‘de hastanede kalış süresi kısa (1.44 [1–3] p<0.001) ve işe dönüş süresi erken (12 [8–14] gün, p<0.001) olarak bulunmuştur. Grup 1'deki toplam 68 hastanın dördünde (%5.8) ve grup 2'deki 74 hastanın dördünde (%5.4) yara yerinde seröz sıvı koleksiyonu ve akıntı saptandı. Grup 2'deki hastaların birinde (%1.35) yara yerinde ciltaltı hematomu oluştu. Takipler sırasında her iki grupta da hiçbir hastada yara yerinde infeksiyon görülmezken, grup 1'de bir (%1.5) hastada erken dönemde nüks görüldü.

Sonuç: Pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde erken dönemde yara infeksiyonunun, geç dönemde nüksün ve günlük hayata dönme süresinin daha az olması nedeniyle, Limberg flep kullanılarak yapılan kapama yöntemi Karydakis flepe göre üstün ve etkilidir.

Anahtar Kelimeler: Pilonidal sinüs, Karydakis flep, Limberg tekniği

Giriş

Pilonidal sinüs intergluteal bölgede, özellikle genç erkeklerde daha sık izlenen akut ağrılı veya kronik şekli olan bir hastalıktır. Pilonidal sinüs hastalığının insidansı 26/100000 olarak bildirilmekte ve erkeklerde kadınlardan 2 kat fazla gözlenmektedir[1]. Pilonidal sinüs tedavisinde tanımlanmış çok sayıda konservatif ve cerrahi yöntem olmasına rağmen nüks oranları hala yüksektir ve ideal bir tedavi arayışı sürmektedir[2,3]. Tüm tedavi seçeneklerinin kendisine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Temel cerrahi tedavi eksizyondur. Eksizyon sonrası defektin kapatılması cerrahın tercihine göre; primer kapama, marsüpiyalizasyon veya flep (Limberg, Karydakis, V-Y flep, Z-plasti, Rhomboid) yardımı ile olmaktadır. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, flep ile onarım metodlarının sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermektedir[4,5]. Bu çalışmadaki amacımız, geniş bir hasta serisinde primer pilonidal sinüs için uygulanan Karydakis flep tekniği ile rhomboid eksizyon + Limberg flep yönteminin sonuçlarının bildirilmesidir.

Gereç ve Yöntemler

Ocak 2007 – Ekim 2008 tarihleri arasında Kayseri E.A. Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'ne başvuran primer pilonidal sinüs hastalığı olan 142 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 68'ine Karydakis flep (Grup 1) ve 74'üne rhomboid eksizyon + Limberg flep (Grup 2) cerrahisi uygulandı. Birinci gruptaki 68 hastanın 67'si (%98.5) erkek, biri (%1.5) kadındı, ikinci gruptaki 74 hastanın ise 72'si (%97.3) erkek, ikisi (%2.7) kadındı. Daha önce pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat olan ve nüks görülen hastalar, komplike olmuş pilonidal sinüslü hastalar, sakrokoksigeal bölgedeki sinüs ağzı sayısı üçten fazla ve ayrıca sinüs ağızları birbirinden uzak hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalara operasyondan 2 saat öncesinde lavman uygulanarak barsak temizliği yapıldı. Operasyonlar spinal anestezi altında gerçekleştirildi. Anestezi indüksüyonu sırasında 1g sefomazol intravenöz uygulandı. Hastaların tamamına vakum dren konuldu ve postoperatif 1. günde drenleri çekilerek, taburcu edildi. 10. günde kontrolleri yapılarak dikişleri alındı (Şekil 1,2,3). Tüm hastalar retrospektif olarak yaş, cinsiyet, operasyon süresi, hastanede kalış zamanı, işe dönüş, takip süresi, nüks ve nüks zamanı açısından incelendi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken; Student's t testi gruplar arası yaş oranları karşılaştırılırken kullanıldı. Komplikasyonlar (yara yerinde koleksiyon, sütür açılması), cinsiyet ve nüks gibi verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Operasyon süresi, hastanede kalış süresi, işe dönüş zamanı, takip süresi verilerin karşılaştırılmasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Şekil 1. Karydakis tekniği postoperatif görünüm.

Şekil 2. Limberg flep tekniği peroperatif görünüm.

Şekil 3. Limberg flep tekniği postoperatif görünüm.

Bulgular

67'si erkek 1'i kadın Karydakis flep grubunda ortalama yaş 32.30 ± 1.27 olup, 72' si erkek 2'si kadın Limberg flep grubunda ortalama yaş 31.89 ± 0.58 saptandı. Cinsiyet ve yaş bakımından her iki grup arasında istatistiksel fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0.650, p=0.250). Grup 1 de takip süresi 22 (16-24) ay iken grup 2 de 20 (18- 24) aydır. Karydakis flep grubunda otalama operasyon süresi 48 (40–60) dakika, Limberg flep grubunda ortalama operasyon süresi 54 (50–70) dakika olup her iki grup arasında istatistiksel fark tespit edilmemiştir (p=0.651). Grup 1 de hastanede kalış süresi uzun (3(3–6)) ve işe dönüş süresi geç (17 (15–20)), Grup 2 de hastanede kalış süresi kısa (1.44 (1–3), p<0.001) ve işe dönüş süresi erken (12 (8–14) gün, p<0.001) olarak bulunmuştur. (Tablo 2). Karydakis flep grubunda 1 hastada (% 1.5) nüks saptanmış olup, ortalama nüks zamanı 16.0 ± 1.30 ay olarak saptanmıştır. Grup 1'deki toplam 68 hastanın dördünde (%5.8) ve Grup 2'deki 74 hastanın dördünde (%5.4) yara yerinde seröz sıvı koleksiyonu ve akıntı saptandı. Grup 1'deki hastaların birinde (%1.5) yara yerinde ciltaltı hematomu oluştu. Grup 1 hastalarından birinde (%1.5), Grup 2'deki hastalardan ikisinde (%2.7) cilt sütürleri alınırken insizyonda açılma meydana geldi. Sütür açılması yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Tablo l. Gruplardaki komplikasyon oranları.

Tablo 2. Karydakis flep ve Limberg flep grubunun sonuçları.

Tartışma

Pilonidal sinüs hastalığı, sıklıkla natal ve sakrokoksigeal bölgede görülen kronik bir hastalıktır. Natal kleftte, anüsten ortalama 5 cm uzaklıkta, orta hatta sinüs ağzı veya ağızlarıyla karakterizedir[6]. Pilonidal sinüs hastalığı özellikle gençlerde ve erkeklerde sık görülür. Hastalık yaşam konforunu bozduğu gibi, yetersiz tedavi sonrası sıklıkla morbidite ile seyreder[7]. Pilonidal sinüste çok sayıda tanımlanmış konservatif ve cerrahi tedavi yöntemi olmasına rağmen nüks oranları hala yüksek olup, ideal standart tedavi arayışı sürmektedir[2,3,23]. Cerrahi olmayan yöntemler arasında kavite içine alkol, fenol ve gümüş nitrat enjeksiyonu; cerrahi metodlar ise kistektomiden sonra yaranın açık bırakılması veya marsipualizasyon, fistülotomi sonrası küretaj, Bascom ameliyatı, eksizyon sonrası primer kapama, Karydakis yöntemi, sinüs eksizyonu ve cilt grefti ve flep prosedürleridir. Tüm yöntemlerde hastalığın nüks etme olasılığı vardır[8-10]. Karydakis[11], primer onarımın istenmeyen unsuru olan dikiş hattının ortada olmasını kendi uyguladığı bir yöntemle önlemiş ve asimetrik primer kapamayı tanımlamıştır. Bu yöntemin temel amacı, kılın gömülmesine yatkınlık sağlayan intergluteal sulkusun ortadan kaldırılması ve intergluteal oluğun derinliğinde herhangi bir skar dokusu bırakılmamasını sağlamaktır. Karydakis[11], bu yöntemin kolay bir teknik olduğunu, dikiş hattının lateralde kaldığını, erken iyileşme ve işe erken dönme avantajları olduğunu nüks oranının da %1 gibi düşük olduğunu bildirmiştir. 1966-1992 yılları arasında 7471 hastayı kapsayan çalışmasında hastaların %95'ini iki ile 20 yıl arasında izlemiş ve 55 hastada (%0.7) nüks saptamıştır. Komplikasyon oranını %8.5, hastaların hastanede kalış süresini ise ortalama üç gün olarak bildirmiştir. Hastanın 10 gün sonra işine dönmesi mümkündür. Tam iyileşme için ise 3-4 hafta gerekir. Karydakis flep ameliyatını diğer cerrahlar da uygulamıştır. Kitchen[12], 1973-1981 yılları arasında 40 hastaya bu ameliyatı uygulamış ve 5 ay ile 6 yıl arasında takip etmiştir. 2 hastada (%5) nüks saptamıştır. 4 hastada (%10) yara enfeksiyonu gelişmiştir. Hastanede ortalama kalma süresini ise 4 gün olarak bildirmiştir. Kitchen daha sonra, Karydakis flep ameliyatını 141 hastaya uygulamıştır. Erken postoperatif komplikasyonlar olarak, 7 hastada (%5) hematom ve 6 hastada (%4.5) enfeksiyon bildirmiştir. Geç komplikasyonlar olarak, 17 hastada (%12) yara yerinde uyuşma ve 4 hastada (%3) yavaş iyileşme ve 5 hastada (%4) nüks saptamıştır. Anyanwu ve ark.[13]'nın, Karydakis tekniği ile opere ettiği 27 olguluk bir seride, hiçbir hastada postoperatif nüks ve komplikasyon bildirilmemiştir. Limberg flep tekniğinde nüks oranları oldukça düşüktür (%2.5)[14]. Limberg flep teknikleri orta hattın tamamen kaldırılması ve lateralize etmesi, nüks oranının çok düşük olması nedeni ile uygulanabilir cerrahi yöntem olarak bildirilmiştir.

Primer kapama ve Limberg flep tedavi yönteminin karşılaştırıldığı bir çalışmada, operasyon sonrasında her iki grup arasındaki yara yeri infeksiyonu göz önüne alındığında, flep ile tedavi edilen hastalarda infeksiyon gelişme ihtimalinin primer kapamaya göre neredeyse on kat daha az olduğuna işaret edilmektedir[15]. Limberg flep tekniğinde, infeksiyon oranı ortalama %7.6, rekürrens oranı ortalama %1.5 olarak bildirilmiştir[16]. Leventoğlu ve ark.[17] serilerinde Limberg flep uygulanan hastalarda ortalama 20.34 ± 1.08 aylık takiplerinde nüks tespit edilmemiştir. Serimizde hastanede kalış süresi Karydakis flep grubunda 3 gün, Limberg flap grubunda 1.4 gün bulunmuştur (p<0.001). Benzer şekilde Menteş ve ark.[18] 2.1 gün, Urhan ve ark.[2] 3.7 gün, Kapan ve ark.[19] 5.3 gün Limberg flep prosedürü uygulanımı sonrası hastanede kalış süresini kısa olarak bildirmişlerdir. Azab ve ark.[20]'ı, 30 hastaya Limberg flep uygulamışlar ve 6 ayla 3 yıl arasında değişen takiplerde hiç nüks saptamamışlardır. Bu çalışmada komplikasyon olarak 5 olguda (%17) minör yara enfeksiyonu, 1 olguda ise (%3) majör yara enfeksiyonu saptanmıştır. Hastanede kalış süresi ise ortalama 10 gün olarak bildirilmiştir. Yazarlar bu tekniğin, intergluteal sulkus derinliğini ortadan kaldırdığını ve hızlı iyileşmeyle pilonidal sinüste ilk seçilecek yöntem olması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. Literatürdeki serilerde işe dönüş süresi Limberg flap için 7-17.5 gün, primer onarım için 19-47 gün, Karydakis flep tekniğinde ise 10 gün gibi uzun bir süre olarak bildirilmektedir[2,21,22]. Bizim serimizde ise Karydakis flep tekniğinde işe dönme süresi uzundur. Karydakis flep ameliyatı uyguladığımız Grup 2'deki olgularda ameliyat sonrası takipte en çok karşılaştığımız sorunlardan biri sütürler alındıktan sonra iki hastada (%2.7) insizyon hattında açılma olması idi. Yara yeri sütürü açılan hastaların her ikisinde de seroma birikmesinin sütür açılmasına neden olduğu düşünüldü. Olgulardan birinde (Grup 1) ise yara yerinde hematom meydana geldi, bu ise yetersiz uygulanan hemostaza bağlandı.

Sonuç olarak, primer pilonidal sinüs cerrahisinde Limberg flep yöntemi hastanede kalış süresinin kısa olması, erken işe dönüş süresi ve ayrıca uzun süreli takiplerin sonucunda nüks saptanmaması açısından Karydakis flep yöntemine göre daha güvenilir ve uygulanılabilir bir metoddur.

Kaynaklar

  1. Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, Soreide JA. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995;10:39-42.
  2. Urhan MK, Kücükel F, Topgul K et al. Rhomboid excision and Limberg flap for managing pilonidal sinus: results of 102 cases. Dis Colon Rectum 2002;45:656-659.
  3. Bozkurt MK, Tezel E. Management of pilonidal sinus with the Limberg flap. Dis Colon Rectum 1998; 41:775-777.
  4. Spivak H, Brooks VL, Nussbaum M, Friedman I. Treatment of chronic pilonidal disease. Dis Colon Rectum 1996;39:1136-1139.
  5. Füzün M, Bakır H, Soylu M et al. Which technique for treatment of pilonidal sinus- open or closed? Dis Colon Rectum 1994;37:1148-1150.
  6. Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Pilonidal Hastalık. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 1.baskı, İstanbul. 2003:185-
  7. Çubukçu A, Çubukçu D. Pilonidal sinüs hastalığı. Çağdaş Cerrahi Dergisi 2002;16:234-238.
  8. Armstrong JH, Barcia PJ. Pilonidal sinus disease. The conservative approach. Arch Surg 1994;129:914-917.
  9. Kooistra HP. Pilonidal sinuses. Review of the literature and report of three hundred and fifty cases. Am J Surg 1942;55:3-17.
  10. Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin N Am 2002; 1169-1185.
  11. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. ANZ J Surg 1992;62:385-389.
  12. Kitchen PRB. Pilonidal sinus experience with the Karydakis flap. Br J Surg 1996; 83: 1452-1455.
  13. Anyanwu AC, Hossain S, Williams A, Montgomery AC. Karydakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: Experience in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 1998;80: 197-199.
  14. Ertan T, Koç M, Göçmen E et al. Does technique alter quality of life after pilonidal sinus surgery? Am J Surg 2005;190:388–392.
  15. Cihan A, Menteş BB, Tatlıcıoğlu E et al. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary repair for pilonidal sinus surgery. ANZ J Surg 2004;74:238-242.
  16. Unalp HR, Derici H, Kamer E et al. Lower recurrence rate for Limberg vs. V-Y flap for pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 2007;50:1436-1444.
  17. Leventoğlu S , Özdemir S, Özçay N et al. Comparison of primary closure with Limberg Flap in the Treatment of Pilonidal Disease: Kolon Rektum Hast Derg 2008;19: 90-92.
  18. Mentes BB, Leventoglu S, Cihan A et al. Modified Limberg transposition flap for sacrococcygeal pilonidal sinus. Surg Today 2004;34:419-423.
  19. Kapan M, Kapan S, Pekmezci S, Durgun V. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease with Limberg flap repair. Tech Coloproctol 2002;6:27-32.
  20. Azab AS, Kamal MS, Saad RA et al. Radical cure of pilonidal sinus by a transposition rhomboid flap. Br J Surg 1984;71:154-
  21. Akca T, Colak T, Ustunsoy B et al. Randomized clinical trial comparing primary closure with the Limberg flap in the treatment of primary sacrococcygeal pilonidal disease. Br J Surg 2005;92:1081-1084.
  22. Bissett IP, Isbister WH. The management of patients with pilonidal disease-a comparative study. ANZ J Surg 1987;57:939- 942.
  23. Durgun V, Kapan M, Göksoy E ve ark. Sakrokoksigeal pilonidal sinüs tedavisinde Limberg işlemi. DTT Hastanesi Tıp Derg 1993;15:283-286.