Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Bezoarlara bağlı barsak tıkanmaları

Tamer Çolakoğlu, Ali Ezer, Sedat Belli, Özgür Aytaç, Alper Parlakgümüş, Sedat Yıldırım

Başkent Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

Özet

Amaç: Bezoara bağlı intestinal obstrüksiyon nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalardaki predispozan faktörleri, tanı ve tedavi yöntemlerini analiz etmek.

Hastalar ve Yöntem: Bezoara bağlı barsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilmiş 24 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 59±10,48 yıl olarak bulundu. Kadın/erkek oranı eşitti (12/12). 17(%70.8) hastada geçirilmiş gastroduodenal ülser cerrahisi; 16 (%66.7) hastada diş problemleri ve çiğneme sorunu vardı. Geçmişteki ülser cerrahileri ile bezoar nedeniyle yapılan ameliyatlar arasındaki ortanca süre 12 yıldı. 8 hastada (%33.3) diyabetes mellitus saptandı. Ameliyat öncesi dönemde 19 hastaya Bilgisayarlı tomografi çekildi. Bilgisayarlı tomografi ile hastaların 18'ine (%94.7) bezoar tanısı doğru olarak kondu. 18 hastada bezoar, parmakla ezilerek çekuma ilerletildi. 6 hastada ise enterotomi ile çıkarıldı. Bezoarlar, 19 hastada (%79.2) incebarsakta, 4 hastada (% 16.7) midedeydi. 1 hastada (%4.1) mide ve ileum seviyesinde eşzamanlı olarak mevcuttu. Ölümle sonlanan olgu yoktu. Ameliyat sonrası ortalama yatış süresi enterotomi yapılanlarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001). Enterotomi ile bezoar çıkarılan 6 hastadaki cerrahi alanda enfeksiyon oranı (%33.3), bezoarların ezilerek kolona ilerletildiği 18 hastaya oranla (%11.1) yüksek bulunmasına rağmen, sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,23).

Sonuç: Gastroduodenal cerrahi öyküsü, diyabet ve çiğneme problemi olan ileus hastalarında, altta yatan nedenin bezoar olabileceği akılda tutulmalıdır. Bezoar tanısında bilgisayarlı tomografi oldukça duyarlıdır. Mümkün oldukça bezoar ezilerek çekuma ilerletilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Bezoar, barsak tıkanıklığı, cerrahi

Giriş

Bezoarlar, sindirimi olmayan maddelerin mide veya ince barsaklarda birikerek kitle oluşturmasıdır. Bezoarlar içeriğine göre fitobezoar, trikobezoar, laktobezoar gibi değişik şekilde adlandırılır. En sık görülen tür fitobezoarlardır[1]. Mekanik barsak tıkanıklığının nadir bir nedenidir. Geçirilmiş karın ameliyatı olan hastalarda barsak tıkanıklığının en sık sebebi adezyonlardır. Klinik değerlendirmede bezoarlara bağlı ileusların kendine özgü bulguları yoktur. Direkt grafilerde kolay tanınmazlar. Bilgisayarlı tomografilerin (BT) acil olgularda yaygın kullanılmaya başlamasıyla ameliyat öncesi dönemde bezoara bağlı ileus tanısının konulması mümkün hale gelmiştir[2,3]. Bu çalışmanın amacı, barsak tıkanıklıklarına nadiren neden olan bezoarların predispozan faktörlerinin araştırılması ve tanı konmasında klinik ve radyolojik bulguların gözden geçirilmesidir.

Gereç ve Yöntemler

Aralık 1999-Mayıs 2010 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda bezoarlara bağlı barsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen 24 hasta, geriye dönük olarak değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, radyolojik ve klinik bulgular, bezoarların lokalizasyonu, tedavi yöntemleri ve komplikasyonlar, dosya verilerinden geriye dönük incelendi. Verilerin analizi SPSS 11.0 paket programı ile yapıldı. Verilerin ortalaması standart sapmaları ile ortancaları minimum ve maksimum değerleriyle birlikte verildi. Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) karşılaştırılmasında Fisher'in kesin ki-kare testi, hastane yatış sürelerinin karşılaştırımasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Aralık 1999 - Mayıs 2010 tarihleri arasında bezoarlara bağlı mekanik barsak tıkanıklığı tanısı ile 24 hasta ameliyat edildi. Hastaların yaş ortalaması 59,4±10,48, ortancası 59 (40- 77) idi. Kadın/erkek oranı birbirine eşitti (12/12). 17 hastada (%70,8) geçirilmiş gastroduodenal ülser cerrahisi öyküsü mevcuttu. Antrektomi+Billroth II gastrojejunostomi %64,7 (11/17 hasta) oranı ile en sık geçirilen ülser cerrahisi idi (Tablo 1). Geçmişteki ülser cerrahileri ile bezoar nedeniyle yapılan ameliyatlar arasındaki ortanca süre 12 (2-25) yıl idi. 7 hastada (%29,2) karın ameliyatı öyküsü yoktu. Karın cerrahisi olmayan 7 hastanın 4'ünde (%58) diş problemiyle eş zamanlı olarak diyabetes mellitus (DM) öyküsü vardı. 1 hastada (%14) sadece diş problemi, benzer şekilde 1 hastada (%14) DM mevcut idi. Bir hastadaysa (%14) eşlik eden herhangi bir sorun yoktu.

Tablo 1. Geçirilmiş gastroduodenal ülser cerrahi türleri.

8 (%33,3) hastada DM öyküsü vardı. Dişlerinde eksiklik ve çiğneme problemi sorunu olan hasta sayısı 16 (%66,6) idi.

Hastaların hepsinde intestinal obstrüksiyon bulguları (karın şişliği, bulantı, kusma, kolik tarzda ağrı) mevcuttu.

Ameliyattan önce bütün hastalara ayakta karın grafisi çekildi. 18 (%75) hastada hava- sıvı seviyeleri saptandı. Ameliyat öncesi dönemde 19 (%79,1) hastaya karın BT'si çekildi. Bu hastaların 18'inde (%94,7) bezoar tanısı BT ile doğru konuldu. Bu 18 hastanın 16'sında, BT'de bezoarların sindirim sistemi içerisindeki lokalizasyonu doğru olarak saptandı (%88,8) (Şekil 1,2,3).

Şekil 1. Billroth II gastrojejunostomili hasta, BT'de mide ve jejunumda eşzamanlı bezoar (kalın oklar). Anastomoz hattı (ince ok).

Şekil 2. İleumda bezoar.

Şekil 3. Jejunumda bezoar (kalın ok). Superior mezenterik arter (ince ok).

13 (%54,1) hastaya ameliyat öncesi dönemde gastroskopi yapıldı. Hastaların 5'inde (%38,4) midede bezoar saptandı. Midedeki bezoarların çapı 10 ile 20 cm arasındaydı. Ancak bu hastaların hiç birinde mide bezoarlarının boyutlarının büyüklüğünden dolayı endoskopik tedavi uygulanamadı. Geriye kalan 8 hastanın endoskopisi normaldi. Ameliyat bulgularına bakıldığında, bu hastaların tümünde bezoarlar ince barsak yerleşimliydi.

Bezoarların ortalama çapı 9,07±5 cm, ortanca çapı ise 9 (5-20) cm idi. Ameliyatta bezoarların en sık saptandığı yer ileum idi (n=13). Ameliyat bulgularına göre bezoarların lokalizasyonu Tablo 2'de gösterildi. 18 hastada bezoarlar parmakla ezilerek kolona ilerletildi. 6 hastada bezoarlar parmakla ezilemediği için enterotomi ile çıkarıldı. Bu hastaların 3'ünde bezoarlar mide yerleşimli idi. 1 hastada bezoar hem midede hem de ileumda vardı. Geri kalan 2 hastada ise ileumdaydı. Hiçbir hastada barsak rezeksiyonu yapılmadı.

Tablo 2. Bezoar yerleşim yerleri.

Bezoarların ezilerek kolona ilerletildiği 18 hastanın 2'sinde (%11,1) cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) gözlendi. Enterotomi ile bezoar çıkarılan 6 hastanın 2'sinde (%33,3) CAE'nu gelişti. İki grup arasında istatistiksel anlamda anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,23).

Enterotomisiz 18 hastanın ameliyat sonrası ortalama yatış süresi 3,66±1,3, ortanca yatış süresi ise 3 (2-7) gün idi. Enterotomi yapılanlarda ise bu sürenin ortalaması 7,16±1,7, ortancası ise 7 (5-10) gün idi. Enterotomili hastalarda yatış süresi anlamlı olarak uzundu (p<0,001).

Ortalama takip süresi 52,6±29 gün, ortanca takip süresi ise 48 (2-108) ay idi. Bu süre içinde bezoara bağlı ileus gelişmedi. Üç hastada brid ileus oluştu. Bunlardan ikisi konservatif yöntemlerle tedavi edilirken birisine adezyolizis yapıldı.

Tartışma

Fitobezoarlar, meyve ve sebze yiyeceklerinin yetersiz sindirilmesi sonucu oluşan kitlesel yapılardır. Liflerden zengin yiyeceklerle beslenildiğinde mide veya ince barsaklarda oluşabilirler. Mide ameliyatlarını takiben %5-12 sıklıkta bezoar oluşabildiği bildirilmiştir[4]. Trunkal vagotomi uygulanan mide ameliyatlarından sonra hem mide motilitesi hem de asit sekresyonu azalmaktadır. Bu durum da bezoar oluşumuna zemin hazırlamaktadır[1]. Bezoarlar midede ve/veya ince barsaklarda kalıp kısmi veya tam bir intestinal obstrüksiyona yol açabilir. Ancak bezoarlara bağlı barsak tıkanıklığı nadirdir.

Bezoar gelişmesinde mide boşalmasının yavaşlamasına ya da mide asidinin azalmasına yol açan geçirilmiş mide cerrahisi (trunkal vagotomi, piloroplasti, Billroth II+gastroenterostomi) en önemli risk faktörlerinden biridir[5,6]. Litaratürle uyumlu olarak, bizim serimizde de on yedi hastada (%70,8) geçirilmiş gastroduodenal ülser cerrahisi öyküsü, bezoara bağlı ileusun en önemli sebebini oluşturmaktaydı.

Mide rahatsızlığı ve operasyonu bulunmayan olgularda az çiğneme, yüksek lifli diyetle beslenme bezoar oluşumuna yol açabilir. Yöresel beslenme alışkınlıklarına göre Trabzon inciri gibi bazı yüksek lifli besinler bezoar oluşumuna katkıda bulunabilirler. Bizim serimizdeki hastaların tümü Doğu Akdeniz veya Güneydoğu'luydu. Bezoar oluşumuna yatkınlık oluşturabilecek yöresel bir besin saptanmadı. 117 hastalık bir seride 27 (%23) hastada çiğneme ve diş problemi olduğu gösterilmiştir[1]. Benzer şekilde 85 hastalık bir seride bu oran 20 hasta ile %24 olarak bulunmuştur[4]. Bizim serimizde ise, bu oran %66,6 (16/24) olarak diğer çalışmalardan yüksek olarak bulunmuştur. Bu yüksek oran, düşük sosyoekonomik düzeyle ilişkili olabilir.

Diyabete bağlı gastroparezinin bezoar oluşumunda önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir[6]. Bizim çalışmamızda, 8 hastada (%33,3) bilinen DM öyküsü vardı. Bu sonuç, Ahn ve ark.[7]'nın yayınladığı bir serideki %35,7 oranı ile paralellik göstermektedir.

Geçirilmiş mide ameliyatlarında barsak tıkanıklıklarının nedeni bezoar olabileceği gibi adezyonlara da bağlı olabilir. Direk karın grafileri barsak tıkanıklığı bulguları olan hava sıvı seviyelerini göstermekle beraber bezoarın saptanmasında etkili bir yöntem değildir[8]. Benzer şekilde, serimizde hiçbir hastaya çekilen direkt karın grafileri ile bezoar tanısı konulamadı.

Karın ameliyatı olmayan ve bezoar saptanan 7 hastanın 6'sında diş problemleri ve/veya diyabet olması oldukça dikkat çekiciydi.

Bilgisayarlı tomografide bezoar tanısı, içindeki hava kabarcıkları ile benekli (alacalı) görünüm sergileyen, iyi sınırlı, lümen içi düşük dansiteli kitle ve bu kitlenin proksimalinde dilate, distalinde ise normal ya da kollabe ince barsakların görülmesine dayandırılır[9]. Bezoar tanısında karın BT'si, duyarlılığı %81-96 düzeyinde olan, özgünlüğü ise %96'ya kadar çıkabilen oldukça etkin bir yöntemdir[10]. Benzer şekilde, bizim serimizde de BT'nin bezoar tanısındaki duyarlılığı %94,7, bezoarın gastrointestinal sistem içinde yerinin belirlenmesinde ki özgünlüğü %88,8 idi. Gastrointestinal kanal boyunca senkron bezoar varlığının saptanmasında BT oldukça duyarlıdır[9]. Bizim çalışmamızda, BT ile bir hastada hem midede hem de ileumda senkron bezoar doğru olarak saptandı. Bu hastanın özgeçmişinde antrektomi+Billroth II gastrojejunostomi hikâyesi vardı (Şekil 1,2,3).

Bezoarlar en sık ince barsak (%65) ve mide (%25) yerleşimlidirler[7]. Bizde literatürle uyumlu olarak bezoarları en sık midede ve ince barsak seviyesinde saptadık.

Gastrik bezoarların tanı ve tedavisinde gastroskopinin yeri vardır[11]. Uygun hastalarda, bezoarın endoskopik olarak parçalanıp, beraberinde protolitik veya selüloz enzimleri içeren sıvılarla lavaj veya endoskopik enjeksiyon gittikçe popüler olmaktadır[12]. Burada amaç parçalanmış olan bezoarın çözünmesini sağlamaktır. Kola bunların başında gelmektedir. Biz endoskopi yaptığımız 13 hastanın 5'inde midede bezoar saptadık. Bezoarların çapı 10 ile 20 cm arasında değişmekteydi. Hiçbir hastada bezoarların endoskopik olarak parçalanması büyüklüklerinden dolayı teknik olarak mümkün olmadı.

Uygun hastalara oral yolla enzimatik çözücü bir çok madde uygulansa da, genellikle bezoarlara bağlı tıkanmalarda tedavi cerrahidir. Bizim çalışmamızda hiçbir hastaya tedavi amaçlı bir sıvı verilmedi. Bezoar ezilerek çekuma doğru sıvazlanabilir. İnce barsakta dolaşım bozukluğu saptanan durumlarda etkilenen barsak segmentinin rezeksiyonu uygulanır. Bezoarın ezilemediği durumlarda enterotomi yapılmalıdır. Bu durumda karın içi ve cilt-cilt altı dokularda kontaminasyona yol açar. Bu durum CAE'larının oluşmasına zemin hazırlar[2,13]. Bizim serimizde 18 hastada (%75) enterotomi yapılmadan bezoarlar ezilerek çekuma doğru ilerletildi. Altı hastada (%25) ise bezoarlar enterotomi yapılarak çıkarıldı. Literatürden farklı olarak, enterotomili hastaların %33,3'ünde (2/6), enterotomi yapılmayanlarda ise %11,1 (2/18) oranında CAE saptamamıza rağmen, bu sonucu istatistiksel olarak anlamlı bulmadık (p=0,23). Beklenen şekilde enterotomili hastaların ortalama yatış süresi 7,16 gün iken, enterotomi yapılmayanlarda 3,66 gün idi (p<0,001).

Sonuç olarak, geçirilmiş mide ameliyatı, dişlerinde sorun ve diyabetes mellitus gibi kronik bir rahatsızlığı olan akut intestinal obstrüksiyonlu hastalarda, ayırıcı tanıda bezoar düşünülmelidir. Bezoarların en sık sebebi geçirilmiş mideduodenum cerrahisidir. Laparotomisi olmayan hastalarda ise en önemli nedenler, ağız-diş bozuklukları ve diyabettir. Kesin tanı konmasında karın BT oldukça duyarlıdır. Ayakta karın grafisi bezoar tanısında etkin bir yöntem değildir. Enterotomi yapılması hastanede yatış süresini anlamlı olarak uzatmaktadır. Bu nedenle, ameliyatta bezoarlar mümkün oldukça intestinal yapı açılmadan ezilerek çekuma ilerletilmelidir.

Kaynaklar

  1. Robles R, Parrilla P, Escamilla C, Lujan JA, Torralba JA, Liron R, Moreno A: Gastrointestinal bezoars. Br J Surg 1994;81:1000-1001.
  2. Ripollés T, García-Aguayo J, Martínez MJ, Gil P. Gastrointestinal bezoars: Sonographic and CT characteristics. AJR 2001; 177: 65-69.
  3. Ulusan S, Koç Z, Törer N. Small bowel obstructions secondary to bezoars. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:217-
  4. Cifuentes J, Robles R, Parilla P. Gastric surgery and bezoars. Dig Dis Sci 1992; 37: 1694-1696.
  5. Rogers LF, Davis EK, Harle TS. Phytobezoar formation and food boli following gastric surgery AJR 1973; 119: 280 - 290.
  6. Whitson BA, Asolati M, Kandaswamy R, Sutherland DE. Diabetic gastroparesisassociated bezoar resolution via “colalysis”. Clin Transplant 2008; 22: 242-244.
  7. Ahn YH, Maturu P, Steinheber FU, Goldman NM. Association of diabetes mellitus with gastric bezoar formation. Arc Intern Med 1987;147:527- 528.
  8. Ko YT, Lim JH, Lee DH, Lee HW, Lim JW. Small bowel obstruction: sonographic evaluation. Radiology 1993;188:649-653.
  9. Yildirim T, Yildirim S, Barutcu O, Oguzkurt L, Noyan T. Small bowel obstruction due to phytobezoar: CT diagnosis. Eur Radiol 2002; 12:2659–2661.
  10. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage JP, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowel obstruction. Radiographics 2001;21:613-624.
  11. Diettrich NA, Gau FC. Postgastrectomy phytobezoars-endoscopic diagnosis and treatment. Arch Surg 1985;120:432-435.
  12. Lee BJ, Park JJ, Chun HJ, Kim JH, Yeon YE, Neen YT. How good is cola for dissolution of gastric bezoars? World J Gastroenterol 2009;15:2265-2269.
  13. Krausz MM, Moriel EZ, Ayalon A, Pode Durst AL. Surgical aspects of gastrointestinal persimmon phytobezoar treatment. Am J Surg 1986;152:526–530.