Non-hodgkin lenfomalı bir hastada jejunumda arteriyovenöz malformasyona bağlı, hayatı tehdit eden alt gastrointestinal sistem kanaması

Özet

Hematopoietik malign hastalıklarda gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları multifaktöriyeldir. Bunlar hastalığın infiltrasyonu, kemik iliği supresyonu ve kemoterapiye bağlı mukozal değişiklikler, enfeksiyonlar ve peptik ülser olabilir. Gastrointestinal sistemde arteriyovenöz malformasyon nadir bir kanama nedenidir. Akut masif hematokezya, hekimler için önemli bir tanı ve tedavi sorumluluğudur. Hastayı başarılı bir biçimde yönetmek için disiplinli ve dikkatli yaklaşım gerekmektedir. Acil alt GİS kolonoskopisi kanamanın yerini belirlemek ve bazen de tedavisi için yapılabilir. Üst ve alt GİS kanamalar için özofagogastroduodenoskopi ve kolonoskopinin yeri iyi tanımlanmış olmasına karşılık, enteroskopi de hem tanı hem de tedavide kullanılabilir. Burada arteriyovenöz malformasyona bağlı, hayatı tehdit eden kanama geçiren non-hodgkin lenfomalı bir olgu sunulacaktır.

Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal, lenfoma, kanama

Giriş

Alt gastrointestinal sistem (GİS) kanamalarına en sık neden olan hastalıklar, anjiodisplaziler, divertikülosis, polipler, intestinal tümörler, inflamatuvar hastalıklar, radyasyon enteriti gibi durumlardır. Ama hematolojik malignitelerde, ilk akla gelenler genelde lösemi tutulumu, kemik iliği supresyonuna bağlı mukozal değişiklikler, enfeksiyonlar, peptik ülser gibi durumlardır[1]. Alt GİS kanamalarının çoğu, ciddi kanamalar değildir ama bazen de çok ciddi tanı ve tedavi problemlerine yol açabilirler[2]. Bu nedenle bu kanamalarda hızlı tanı koymak ve hemostatik tedavi yöntemlerine hızlı başlamak bazen hayat kurtarıcı olmaktadır[1]. Unutulmaması gereken durum özellikle hematolojik maligniteli hastalarda, alt GİS kanama tespit edildiğinde, hemen bu durumu mukozal değişiklikler, trombositopeni gibi nedenlere bağlamadan, hastayı çok hızlı ve çok dikkatli değerlendirmektir. Burada, bizim olgumuzda alt gastrointestinal sistemde masif kanamaya bağlı hayatı tehdit eden hemorajik şok durumu, cerrahi yaklaşımla düzeltilmiş ve hastanın hayatı kurtarılmıştır.

Olgu Sunumu

Otuz dört yaşında erkek hasta 3 aydır devam eden belde ve uylukta ağrı ve sağ bacakta güç kaybı nedeniyle beyin cerrahi servisine başvurmuş. Hastanın fizik muayenesinde sağ kalça ve sağ dizde 2/5 kas gücü saptanmış, duyu muayenesi normalmiş. İstenen torakal magnetik rezonans görüntülemede, T11 üst end platodan başlayan T12-L1 disk düzeyine kadar devamlılık gösteren, epidural yerleşimli, spinal kanal sol lateral ve posterior komşuluğunda en geniş transvers çapı 18 mm ölçülen metastatik kitle lezyonu izlenmesi üzerine operasyona karar verilmiş ve bu kitle operasyonla çıkarılarak patoloji laboratuvarına gönderilmiş. Patoloji laboratuarına giden 2x2x0.9 cm boyutlu bejkahverengi tümör dokusu incelenerek diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı konulmuş ve hematoloji bölümüne yönlendirilmiş. Hasta değerlendirildi ve kemik iliği biyopsisi yapıldı. Kemik iliğinde diffüz büyük B hücreli lenfoma infiltrasyonu saptandı. Hastanın boyun ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) sonuçları normaldi. Tüm karın BT ‘de alt torakal düzeyden geçen kesitlerde kostada 6x4 cm boyutlu, sağ ilyak kemikte 10x7 cm boyutlu yumuşak doku komponentleri olan litik kemik metastazları ve karaciğer segment 7'de 4,5x3 cm boyutlu metastaz lehine değerlendirilen düzgün sınırlı hipodens lezyon izlendi. Hastaya hiper-CVAD kemoterapi rejimi ve 21 günde bir uygulanmak üzere rituksimab tedavisi başlandı. Hastanın tedavisi sürmekte iken yatışının 69. gününde hastanın hayati bulgularında taşikardi (104/dk) ve hipotansiyon (85/50 mmHg) görüldü ve hasta koyu parlak kırmızı renkli pıhtılar içeren ve bol miktarda makattan kanaması olduğunu söyledi. Nazogastrik sondadan kanama gözlenmemesi ve kanamanın makroskopik görünümü alt gastrointestinal kanamayı düşündürdü. Hastanın genel durumu hızla bozuldu. Hastaya destek tedavilerinın yanında hipotansiyon nedeniyle dopamin infüzyonu başlandı ve transfüzyonlara devam edildi. Hasta 36 saat içinde masif (12 Ünite) kan transfüzyonuna ihtiyaç gösterdi. Genel cerrahi tarafından yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve kolonoskopide kanama odağı bulunamadığı için hasta acil operasyona alındı. Eksplorasyonda ince bağırsaklarda 100. santimetreden itibaren lümenin tamamen kanla dolu olduğu görüldü. Tüm kolon segmentleri de tamamen kanla doluydu. Hastaya, Treitz ligamanından itibaren 60. santimetrede enterotomi yapıldı. Enterotomi yapılan yerden enteroskop ile girilerek enteroskopi yapıldı. Proksimalde kalan kısım tamamen normaldi. Distal segment ise kanla doluydu. Önce kan içeriği boşaltıldı sonra enteroskopla incelemeye devam edildi. Treitz ligamanından yaklaşık 110. cm'de, 1 cm büyüklüğünde aktif kanayan arteriovenöz malformasyonla (AV) uyumlu lezyonla karşılaşıldı. Kanama durduruldu ve geri kalan ince bağırsak segmentleri de değerlendirilerek başka odak olmadığı anlaşıldı. AV malformasyon bölgesini de kapsayacak biçimde yaklaşık 3 cm'lik wedge rezeksiyon yapıldı ve defekt kapatıldı. Operasyon sırasında 2 ünite kan transfüzyonu yapıldı. Hasta daha sonra hızla düzelme gösterdi ve kemoterapi programına devam edildi. Hasta şu anda lenfoma nedeniyle remisyondadır ve hematoloji kliniği tarafından takip edilmektedir.

Tartışma

Hematolojik malignitelerde, alt GİS kanamalarının nedenleri, genelde hastalığın tutulumu, kemik iliği supresyonuna bağlı mukozal değişiklikler, enfeksiyonlar, peptik ülser gibi durumlardır[1]. Ayrıca hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar da özellikle verilen kemoterapi ve kortikosteroid ilaçları yüzünden de gastrointestinal sistem kanamaları görülebilmektedir, fakat bunların çoğu cerrahi müdahalelere gerek duyulmadan, bazen endoskopik müdahalelerle tedavi edilebilmektedir. Akut masif hematokezyalı hastaların %10-15 kadarında acil tanı ve tedavi edici işlemler gerekmektedir[3]. Alt GİS kanamalarında, kanamanın ciddiyeti, tekrarlayan kanamalar, hastanın yaşı, komorbid durumlar, intestinal iskemi ve hemodinamik instabilite mortaliteyi arttıran etkenlerdendir[4]. Hastaların 1/3' ünde tanı koymada kolonoskopi yararlıdır. Geri kalan olguların çoğunda da tanı ve tedavide eksploratris laparotomi ve intra-operatif endoskopik girişimler yararlı olmaktadır[5]. Hematolojik malignite nedeni ile kemoterapi gören hastalarda hastalıktan ve tedaviden bağımsız fakat morbidite ve mortaliteye neden olan olaylar görülebilmektedir. Bu hastada masif kan transfüzyonu ve inotropik destek gerektiren, hayatı tehdit eden kanama, başarılı bir cerrahi yaklaşımla düzelmiştir.

TEŞEKKÜR
Bu çalışmada; verilerin elde edilmesi, analizi ve yorumlanması aşamalarında desteklerini esirgemeyen Dr. Özgür Mehtap ve Dr. Hakan Keski' ye teşekkür ederiz.

Kaynaklar

1. Akpinar E, Türkbey B, Cil BE et al. Lifethreatening gastrointestinal system bleeding in Hodgkin disease: multidetector CT findings and review of the literature. Diagn Interv Radiol 2007;13:87-89.
2. Ríos A, Montoya MJ, Rodríguez JM et al. Severe acute lower gastrointestinal bleeding: risk factors for morbidity and mortality. Langenbecks Arch Surg 2007; 392:165-171.
3. Billingham RP. The conundrum of lower gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am 1997;77:241-252.
4. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Medscape Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:637-646.
5. Anand AC, Patnaik PK, Bhalla VP et al. Massive lower intestinal bleeding-a decade of experience Trop Gastroenterol 2001;22:131-134.