Stoma, gastrointestinal ya da üriner sisteme ilişkin kanserlerin, inflamatuar bağırsak hastalıklarının ve travmaların cerrahi tedavisinde kullanılan yaygın bir girişimdir[1-4]. Stoma sık başvurulan bir cerrahi yöntem olmasından dolayı, cerrahi tekniklerdeki gelişmeye ve alınan önlemlere rağmen komplikasyon oranı yüksektir[1,2,5-7]. Stomalı bireylerde, cerrahi işleme, altta yatan patolojiye, yetersiz preoperatif hazırlığa ya da postoperatif bakımdaki eksikliğe bağlı olarak birçok komplikasyon gelişebilmektedir[3,8]. Ayrıca bireyin yaşı, gelir düzeyi, çalışma durumu, cerrahi teknik, stomanın açılma nedeni, yeri, türü, süresi ve deri yüzeyinden yüksekliği, preoperatif hazırlık, ameliyata kadar geçen süre, stoma bakımı ve kullanılan ürünler gibi birçok faktör stoma komplikasyonlarının gelişimini etkilemektedir[7,9,10]. Stoma komplikasyonları; hemen gelişen, erken dönemde gelişen ve geç dönemde gelişen komplikasyonlar diye üç başlık altında sınıflandırılmaktadır. Literatürde ameliyattan sonra 12 saat içinde gelişen komplikasyonlar, hemen gelişen komplikasyonlar başlığı altında yer alıp kanama ve iskemi olarak isimlendirilir[11]. Erken dönem komplikasyonları; ameliyattan sonra bir aydan daha kısa sürede gelişen komplikasyonlardır[11]. Kanama, iskemi, fazla çıktı, obstrüksiyon, retraksiyon, peristomal deri irritasyonu, peristomal abse/fistül ve akut parastomal herniasyon bu başlık altında yer alır. Geç gelişen komplikasyonlar ise ameliyattan aylar sonra gelişen komplikasyonlardır. Geç dönem komplikasyonları; peristomal deri problemleri, stenoz, retraksiyon, fıtık, prolapsus, fistül, perforasyon, sıvı-elektrolit kaybı, böbrek taşı ve safra taşıdır[7,11,12].
Literatürde stoma komplikasyonlarının görülme sıklığına ilişkin oranlar büyük farklılıklar göstermektedir[10,13]. Bu konudaki en geniş seri Park ve ark.[6]'na ait olup 20 yılın üzerinde bir sürede izlenen, 1616 ileostomi ve kolostomi hastasına ilişkin sonuçları içermektedir. Bu çalışmada, komplikasyonların %28'i erken dönemde, %6'sı ise geç dönemde gelişmiş, en yüksek komplikasyon oranı loop ileostomide (%75), en düşük oran ise transvers kolostomide saptanmıştır (%6). Aynı çalışmada en çok görülen erken dönem komplikasyonunun deri tahrişi olduğu belirlenmiştir (%12).
Lyon ve ark.[14]'nın 325 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, hastaların %73'ü ostomi torbasının kullanılmasını engelleyen deri problemleri olduğunu ifade etmişlerdir. Duchesne ve ark.[15]'nın, 204 ostomili hastayı 3 yıl süresince izledikleri çalışmanın sonuçlarına göre tüm komplikasyonların oranının %25 olduğu ve komplikasyonların %30'unun stoma ameliyatından sonra 1 ay içerisinde geliştiği saptanmıştır. Mahjoubi ve ark.[7]'nın 330 kolostomili birey üzerinde yaptıkları çalışmada kanamadan sonra, deri tahrişi ikinci sırada (%23.5) gelişen komplikasyon olarak belirlenmiştir.
Ülkemizde stoma komplikasyonlarına ilişkin kapsamlı prevelans çalışmaları bulunmamakla beraber, kurumların kendi durumlarına ilişkin sonuçları mevcuttur. Karadağ[16]'ın stomaterapi ünitesinde düzenli olarak takip edilen 128 birey üzerinde yaptığı retrospektif bir çalışmada; komplikasyon oranının %32.8 olduğu ve en yaygın komplikasyonun peristomal deri irritasyonu (17.9%) olduğu saptanmıştır. Akçam ve ark.[17]'nın 120 stomalı hastanın kayıtlarından elde ettikleri verilerde ise komplikasyon oranının %24.1 ve en sık gelişen komplikasyonun yine dermatit (%5.8) olduğu belirlenmiştir.
Yukarıda sıralanan araştırma sonuçlarından anlaşıldığı üzere peristomal deri komplikasyonları, hem ostomili bireylerin hem de sağlık profesyonellerinin sıklıkla mücadele etmeleri gereken bir durumdur. Peristomal deri komplikasyonları bireyin yaşamını tehdit etmez ancak, torbanın yerleştirilmesini zorlaştırarak sızıntıya, koku oluşumuna, torbanın herhangi bir ortamda deriden ayrılarak düşeceği korkusuna, kişinin istediği kıyafetleri giyememesine ve sonuçta sosyal izolasyona, anksiyete ve depresyona neden olabilmektedir. Peristomal deri komplikasyonları ve eşlik eden semptomlar ayrıca, tedavinin uzamasına, bakımın maliyetinin artmasına ve iş gücü kaybına neden olur. Bütün bu sonuçlar, bireyin günlük yaşam aktivitelerinin olumsuz etkilenmesine ve yaşam kalitesinde azalmaya yol açabilir[2,18,19].
Peristomal deri komplikasyonlarının önlenmesi tedavisinden daha kolay ve ucuzdur. Deri komplikasyonları ameliyattan önce stoma bölgesinin stoma bakım hemşiresi ve/veya cerrah tarafından işaretlenmesi, hastaların/hasta yakınlarının ameliyat öncesi dönemde bilgilendirilmeleri, ameliyat sonrası dönemde doğru deri bakımı ve uygun ostomi ürünlerinin kullanımı ile yakından ilişkilidir. Bass ve ark.[20] stoma yapılan 593 hastayı stoma bölgesinin işaretlenmesi ve eğitim alma durumlarına göre iki gruba ayırarak izlemişlerdir. Bu çalışmada, ameliyat öncesinde stoma bakım hemşiresi tarafından izlenen hasta grubunda, bir ay içinde gelişen deri problemi oranının %45, izlenmeyen hasta grubunda ise %77 olduğu belirlenmiştir.
Peristomal deri komplikasyonları altta yatan bir hastalık (pyoderme gangrenosum, kaput medusa, malignite), kimyasal tahriş (irritan kimyasal dermatit ve pseudoverrucous lezyonlar), mekanik travma (mukokütanoz ayrılma, basınç ülseri, deride soyulma, mukozal yayılım), enfeksiyon (folikülit ve mantar enfeksiyonu) ve immünolojik kaynaklı (alerjik kontakt dermatit) olabilir[21,22]. Bu yazıda, en sık görülen peristomal deri komplikasyonlarına ilişkin güncel tedavi ve bakım yaklaşımları literatüre ve yazarların kendi stomaterapi ünitelerindeki on yıllık deneyimlerine dayanılarak ele alınmıştır.
Peristomal Deri İrritasyonu
Sağlıklı bir peristomal deride; kızarıklık, epidermis kaybı, ısı artışı ve ağrı gibi hassasiyet bulguları yoktur[23]. Peristomal deri irritasyonu, stomadan gelen drenajın cilde sızması, cildin ıslak kalması, adaptörün/torbanın çok sık değiştirilmesi, yapıştırıcıların çıkartılması sırasında oluşan travma, sürtünme, adaptöre karşı gelişen alerjik reaksiyon, kimyasal tahriş ve stoma bakımının uygun yapılmaması gibi faktörlerin neden olduğu inflamatuar deri komplikasyonudur[11,19]. Deri irritasyonu hafif dereceli bir dermatitten tam doku kaybını içeren nekroz ve ülserasyona kadar değişebilmektedir[1]. Literatürde, peristomal deri irritasyonu insidansının %3'ten %42'ye kadar değiştiği bildirilmektedir[2]. Ratliff ve ark.[24]'nın 220 yeni stoma hastasını 1 yıl süresince izledikleri çalışmada, peristomal komplikasyonların oranının %16 olduğu ve bunların çoğunluğunu irritan dermatit (%69), mekanik yaralanma (%20) ve kandida enfeksiyonunun (%9) oluşturduğu saptanmıştır. Harris ve ark.[25]'nın yaptığı bir çalışmada, 39 stomalı bireyin 15'inde komplikasyon görüldüğü ve bu komplikasyonların %10.3'ünü deri enfeksiyonlarının oluşturduğu saptanmıştır. Stott ve ark.[26]'nın yaptığı çalışmada ise stomalı bireylerin %14.75'inde deri problemlerinin geliştiği belirlenmiştir.
Peristomal deri irritasyonunu önlemede öncelikle, stoma etrafındaki cilde sızıntının engellenmesi gerekir. Bunun için kullanılan torba sistemi cilde doğru yerleştirilmeli ve iyi sabitlenmelidir. Torba/ adaptör açıklığının stomaya uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Stomanın çapı ameliyattan sonra ilk üç ayda 6-7 mm kadar küçülür[10]. Bu nedenle erken postoperatif dönemde düzenli olarak stomanın çapı ölçülmelidir. Hastanın kilo değişikliği olduğunda da stomanın çapı değerlendirilmelidir. Adaptörün açıklığı stomanın çapından en fazla 1-2 mm geniş olacak şekilde kesilmelidir. Stoma etrafındaki deri görünmeyecek şekilde aradaki boşluklar macun ile doldurulmalı, böylece deride olan sızıntı önlenmelidir[1,27-29].
Stoma etrafındaki cildin bütünlüğünün bozulduğu kısmi kalınlıktaki doku kayıplarında, iyileşmeyi sağlamak için stomaya özel pudralar kullanılır. Pudra, hassas ya da nemli deride koruyucu ve emici bir tabaka oluşturur. Peristomal cildi idrar ve dışkının temasından korumak için deri bariyerleri uygulanabilir. Deri bariyerleri, stoma çevresindeki cildi barsak içeriğinden korur ve torbanın yapıştırılabileceği uygun bir yüzey sağlar. Ayrıca stoma bakımının nasıl yapılacağı hastaya öğretilmelidir. Deri irritasyonunu azaltmak için tek parçalı torba yerine çift parçalı ve uzun süre deride kalabilen torba/adaptör sistemi kullanılmalıdır.
İrritan Dermatit
İrritan dermatit, genellikle dışkının cilde sızıntı yapması ve uygun olmayan ürün kullanımı nedeniyle gelişen en yaygın peristomal deri komplikasyonudur[2,23]. Stoma etrafındaki cildin temizliğinde sabun ve kimyasal temizleyicilerin kullanımı cildin üst tabakasında bozulmaya neden olarak vücudun doğal savunma hattını bozabilir. Sürekli kimyasallara maruz kalma sonucunda bu maddeler derinin alt tabakalarına geçerek irritasyonu artırır ve immün reaksiyon oluştururlar. Literatürde, deri irritasyonu ve kuruluğunun sabun ile aşırı deri temizliği yapılması sonucunda da oluştuğu belirtilmektedir[19]. Özellikle ileostomisi olan hastalarda ve çok fazla miktarda dışkı çıkışı olan kolostomili hastalarda peristomal bölgedeki cildin bağırsak içerisindeki sindirim enzimlerine maruz kalması sonucu kimyasal irritan dermatit gelişir. Kimyasal irritana maruz kalan bölgede eritem, ıslak ya da beyaz hiperkeratozis, yüzeysel epidermis kaybı, yanma ve kaşıntı vardır[2,19,28].
Kimyasal dermatiti önlemek için, stomalı hastalara stoma etrafındaki cildi ılık su ile temizlemeleri, stomanın çapına uygun kesilmiş torba/adaptör kullanmaları ve sızıntı durumunda peristomal cildi korumak için deri koruyucuları kullanmaları önerilir. Tedavisinde lokal sprey, pudra ya da losyon şeklinde topikal steroidlerin ve pansumanların kullanılması gerekir. Ancak dermatitin hiperplaziye dönüşmemesi için cilde olan sızıntı önlenmelidir. Bunun için deri bariyerleri ile cildin korunması, deride uzun süre kalabilen, güçlü yapıştırıcısı olan adaptörlerin kullanılması, adaptörün deride kalış süresini uzatmak için destek olarak kemer kullanılması ve adaptörün hidrokolloid pansuman üzerine yerleştirilmesi önerilir. Kimyasal dermatitte torba/ adaptör değişimi sık değil, en fazla haftada iki kez yapılmalıdır[2,19,28]. Ancak retrakte stomalarda her gün ya da günde birkaç kez değişim yapmak gerekmektedir. Bu durum, deri irritasyonunun iyileşmesini önlediği için sürekli sızıntının engellenemediği durumlarda stomanın revizyonu gerekebilir[11].
Alerjik Dermatit
Alerjik dermatit, cildin herhangi bir alerjene karşı verdiği immünolojik cevaptır. Genellikle torbanın/adaptörün yapıştırıcılarına karşı alerji gelişmesi ile oluşur. Alerjik reaksiyon klinik olarak hafif kızarıklık, batma ve kaşıntı gibi belirtilerden, deri bütünlüğünde ciddi bozulma, bül, kabarık, eritematöz, nemli ve ağrılı lezyonlar şeklinde görülebilir. En tipik belirti, reaksiyonun alerjenin temas ettiği alanda lokalize olmasıdır[2,3,28].
Tedavide, öncelikle alerjeni tespit etmek için yama (patch) testi yapılmalı ve sonucuna göre alerjiye neden olan ürün kullanılmamalıdır. Alerjen madde uzaklaştırıldığında deri genellikle iyileşmeye başlar. Bu dönemde deri, sadece temiz, ılık su ile temizlenmelidir. Ancak deride iyileşme olmazsa lezyonları kurutmak için dermatologa danışılmalı ve önerilen solüsyon ile günlük pansuman yapılmalıdır[29]. Deri bakımına stoma pudrası, deri bariyeri ve hipoalerjik ya da yapışmayan torba/adaptör sistemi kullanılarak devam edilmelidir. Kaşıntı ve ağrıyı azaltmak için steroid kremler ve oral antihistaminikler kullanılabilir[2,3,19].
Mekanik Travma
Mekanik travmanın nedenleri torbanın/ adaptörün yanlış teknikle çıkartılması, konveks adaptörün uygun kullanılmaması, kemer, korse gibi destek malzemelerinin basınç, sürtünme ve yırtılmaya neden olmasıdır[2,30]. Torbanın/adaptörün değiştirilmesi sırasında yapışkan bantların kaldırılması ve sık adaptör/ torba değiştirilmesi epidermisin soyulmasına neden olarak peristomal deride hasara yol açabilir. Şiddetli olgularda eritem, ödem, bül, ağrı ve kanama görülebilir[2,19].
Mekanik travma hasta eğitimi ile önlenebilir bir durumdur. Hastanın torbayı takma ve çıkarma tekniği gözlemlenerek bu konudaki yanlış uygulamalarının düzeltilmesi gerekir. Hastaya adaptör/torba sistemlerini haftada bir ya da iki kez planlı olarak değiştirmesi söylenmeli ve torbanın yapışkan yüzeyini deriden yavaşça ayırırken aynı zamanda deri üzerine nazikçe bastırarak cildi desteklemesi ve torbayı çıkartması öğretilmelidir[2,19,27].
Mekanik travmayı önlemede, deri bariyerlerinin ve koruyucu yara örtülerinin uygulanması yararlı olabilir. Alkol içeren deri bariyerleri, ağrı ve acıya neden oldukları için deri bütünlüğünün bozulduğu olgularda kullanılmamalıdır. Hassas ciltlerde torbanın/adaptörün kolay çıkartılmasını sağlamak ve deride kalan yapıştırıcıları temizlenmek için çözücüler kullanılabilir. Cildin tahriş olmasını önlemek için çözücüler kullanıldıktan sonra deri iyice durulanmalıdır[2,28].
Mekanik travmanın diğer nedenleri, vücut yüzeyine uygun yerleştirilmeyen sert destekler ve kemer gibi malzemelerin neden olduğu basınç ve sürtünmedir. Peristomal alanda, basınca bağlı olarak ülserasyonlar oluşabilir. Peristomal alandaki basınç ülserinin tedavisi çok zordur. Tedavide öncelikle neden olan faktörü ortadan kaldırmak ve peristomal alanda herhangi bir basınç alanı oluşturmayacak esnek ve yumuşak bir torba/adaptör sistemi kullanmak gerekir. Kısmi kalınlıkta bir yara gelişmişse yara iyileşmesi ve nemli bir yara ortamı sağlamak için hidrokolloid pansuman malzemeleri kullanmak yararlı olabilir[2].
Folikülit
Folikülit; stoma etrafındaki yüzeysel kıl foliküllerinin, kimyasal irritasyon ya da fiziksel hasar nedeniyle enfeksiyonu ya da inflamasyonudur. Folikülitin en yaygın nedenleri; peristomal cildin sık tıraş edilmesi, yanlış tıraş tekniği ve torbanın/ adaptörün deriden sert çıkartılmasıdır[2,19,28,29]. Belirtileri kaşıntı, kıl foliküllerinin dibinde toplu iğne başı büyüklüğünde kızarıklık, papüller ya da püstüller vardır.
Folikülit nadiren enfekte olabilir ve enfekte olduğunda antibiyotik tedavisi başlanması gerekir[29]. Enfeksiyon durumunda belirti ve bulgular mikroorganizmanın tipine göre değişir. Yüzeysel olgularda folikülit yaygın olarak Stafilokokus aureus nedeniyle oluşur. Folikülitte eritematöz ve püstül şeklinde lezyonlar göründüğü için yüzeysel mantar enfeksiyonu ile karıştırılabilir. Folikülit tedavi edilmezse enfeksiyonun yayılması fronkül ya da derin apse gibi daha ciddi problemlere neden olabilir[2].
Foliküliti önlemek için, peristomal kıllar elektrikli tıraş makinesi ile tıraş edilmeli ya da makasla kesilmelidir[29]. Kıllar büyüme yönüne doğru tıraş edilmelidir. Ayrıca deri koruyucularının kullanılması ve adaptörü çıkartırken çözücülerin kullanılması da önleme girişimleri arasında yer alır. Folikülitin tedavisinde; topikal antibakteriyel pudra, gümüş içeren alginatlı pudralar ya da yara örtüleri kullanılabilir. Topikal tedaviye cevap vermeyen durumlarda oral antibiyotiklerin kullanılması gerekebilir. Enfekte lezyonlarda, eksuda miktarının artması torbanın sık değiştirilmesine neden olabileceğinden alginat gibi emme kapasitesi fazla olan pansumanların kullanılması yararlı olabilir. Stoma çevresindeki deride nemliliği azaltmak ve torbanın yapışmasını sağlamak için stoma pudrası kullanılabilir. Hastaya kılları doğru tıraş etme ya da kesme tekniği öğretilir. Peristomal bölgedeki kıllar, tüy dökücü kremler ile de temizlenebilir ancak bu ürünlerin deri irritasyonu ya da alerjik reaksiyon oluşturma riskleri olduğu için dikkatle kullanılmaları gerekir[2,19,29].
Peristomal Deride İdrar Kristallerinin Birikmesi
Kristaller ürostomili hastalarda görülür ve bu hasta grubunun yaklaşık %20'sini etkiler. Kristaller, alkali idrar ve enfeksiyonun neden olduğu ürik asit ve fosfat kristallerinin deride ya da stomanın üzerinde çökelmesi ve birikmesi sonucu oluşur. Kristaller, deri üzerinde beyaz, grimsi bir tabaka oluşturur, stomayı zedeleyerek kanamaya sebep olabilirler. Başlıca nedeni, idrarın peristomal cilde sızmasıdır[19].
Önleme girişimleri ürostomili hastalarda idrarın geriye kaçışını önleyen ürostomi torbasının kullanılması, stomanın dışarıya çıkışını kolaylaştırarak idrarın torba içine akmasını sağlayan konveks adaptör sistemini kullanma ve torba ve adaptör sistemini stomaya uygun ölçüde kesmedir[10,19]. Hastaya bol sıvı alması (sakıncası yoksa günde 8-10 su bardağı) ve idrarın asidik özellik kazanmasına yönelik bir beslenme programı önerilir (örn. kızılcık suyu, hekim önerisine göre C vitamini alma vb.). Tedavide, stoma torbası/ adaptörü her değiştirildiğinde, peristomal deri hafif asit solüsyonu ile (1 ölçü sirke 4 ölçü su ile sulandırılarak hazırlanabilir) temizlenir, sirke ile ıslatılmış gazlı bez birkaç dakika stoma üzerinde bekletilir ve stoma temizlenir[31].
Mantar Enfeksiyonu
Etken Candida albicans'tır ve sadece stratum corneum etkilenmiştir. Mantar enfeksiyonu, uzun süreli antibiyotik tedavisi, ostomi adaptörü yapıştırıcısının deriden çıkartılmasında kullanılan çözücü solüsyonların sık kullanımı, peristomal cildin antibakteriyel sabunla sık temizlenmesi, kontak dermatit ve adaptörün altının nemli kalması gibi nedenlerle deri bütünlüğünün bozulması sonucunda gelişir. Stomalı hastalar arasında mantar enfeksiyonu en sık ürostomisi olan hastalarda görülmektedir[3,19,23,29]. Mantar enfeksiyonu diyabet, böbrek hastalığı, hepatit-C ve inflamatuar barsak hastalığı nedeniyle immunosupresif tedavi alan hastalarda daha sık görülmektedir. Lezyonlar kıl foliküllerinin dışındadır. Başlangıçta lezyonlar papül şeklindedir, sıklıkla plaklara dönüşür ve uydu görünümlü lezyon dağılımı tipiktir. Lezyonların merkezi parlak kırmızı renklidir. Hasta kaşıntı ve yanmadan şikâyet eder. Klinik değerlendirmede teşhis için kültür alınır[3,19].
Mantar enfeksiyonunu önlemede; peristomal alan kuru tutulur, stoma torba kılıfı önerilir ve adaptör/torba uygun şekilde yerleştirilerek sızıntı önlenir. Tedavide etkilenen bölge üzerine antifungal krem, pudra ve spreyler uygulanır. Kremler, torbanın cilde yapışmasını engelleyebileceği için antifungal pudra ya da spreyin adaptörün altında kalan cilde uygulanması daha uygundur[11,32]. Aşırı nemliliği önlemek için antifungal pudra üzerine deri bariyerleri uygulanabilir. Ayrıca, adaptör ve deri bariyerini sık değiştirmek tedaviye olan cevabı ve cildi değerlendirmek için önemlidir[19,29]. Ciddi mantar enfeksiyonlarında lokal tedaviye ek olarak oral antifungal ilaçlar başlanır.
Sonuç olarak, peristomal deri komplikasyonları, stomalı bireylerin çok sık karşılaştığı sorunlar arasında yer alır. Bireyin yaşam kalitesini önemli ölçüde, olumsuz etkileyen ve sağlık bakım hizmetlerinin maliyetini artıran bu komplikasyonlar, sertifikalı stoma bakım hemşireleri ve cerrahın yakın işbirliğine dayalı; ameliyata hazırlık, düzenli izlem, hasta eğitimi, sürekli danışmanlık ve uygun ürünlerin doğru kullanımı ile azaltılabilmektedir[33]. Bu bağlamda, ülkemizde stomaterapi ünitelerinin yaygınlaştırılması ve stoma bakım hemşirelerinin sayısının artırılması stomal ve parastomal komplikasyonların önlenmesine katkı sağlayacaktır.