Amyand fıtığı: Olgu serisi ve deneyimimiz

Özet

Amaç: Claudius Amyand fıtık kesesi içinde akut apandisit olması durumunu tanımladığı günden beri, bu durum Amyand fıtığı olarak bilinir. Ayrıca bu, literatürde bildirilen ilk apendektomidir. Bu durumun görülme oranı tüm akut apandisit olguları içinde %0,13'tür. Burada, Amyand fıtığı tanısı konulan hastalarımız geriye dönük olarak incelendi.

Gereç ve Yöntem: 2005-2008 yılları içerisinde Amyand fıtığı tanısı alan hastaların klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları incelendi.

Bulgular: Bu süre içerisinde 2.250 fıtık ameliyatı yapılmıştır. Yirmi bir hastada Amyand fıtığı tanısı konulmuştur. Hastaların yaşları 18 ile 78 yıl arasında değişiyordu (ortanca yaş, 55 yıl). Hastaların en sık başvuru yakınmaları sağ kasıkta şişlik ve ağrı, en sık muayene bulgusu ise sağ inguinal bölgede şişlik ve sağ alt kadranda hassasiyetti. Hastalardan 4'ünde lökositoz ve nötrofili saptandı. Sekiz hastada apendektomi ve anatomik fıtık onarımı yapıldı. Dokuz hastaya da apendektomi ve mesh ile fıtık onarımı yapıldı.

Sonuç: Ameliyat esnasında Amyand fıtığı saptandığında, fıtık kesisi üzerinden apendektomi tercih edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Amyand fıtığı, inguinal fıtık, akut apandisit

Giriş

Amyand fıtığı, kasık fıtığı kesesi içinde appendiks vermiformis'in bulunması durumudur. Claudius Amyand tarafından tanımlanmıştır[1]. Bireylerin yaşam boyunca akut apandisit (AA) olma riskinin ortalama %8 olduğu ve AA'ların ancak %0,1'nin herni kesesi içinde olduğu bildirilmiştir[2,3]. Ender gö rülen bu klinik durum peroperatuvar cerrahi tedavi seçeneklerinde değişikliklere neden olabilmektedir. Amyand fıtığının nedenleri tartışmalı olsa da genel kabul gören karın içi basınç artışı teorisidir. Bu teoriye göre, karın kaslarının kasılması sonucu, basınç artışına bağlı olarak appendiks herni kesesi içine girerek sıkışmakta, ileri aşamada ise kanlanması bozularak enflamasyon gelişmektedir[4]. Burada, Amyand fıtığı tanısı konulan hastalarımızın klinik ve laboratuvar bulguları ile tedavi yaklaşımlarının gözden geçirilmesi planlandı.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmamızda, Ocak 2005 ve Aralık 2008 tarihleri arasında yazarlar tarafından ameliyat edilen Amyand fıtıklı hastalar değerlendirildi. Fıtık kesesi içinde, appendiks ile beraber veya appendiks olmadan başka organ bulunan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Amyand fıtığı tanısı konulan hastaların dosyaları geriye yönelik olarak değerlendirildi. Hastaların yaşı, şikayetleri, öyküleri, laboratuvar ve radyolojik bulguları, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası tanıları, ameliyat bulguları, ameliyatın özellikleri, histopatolojik özellikler, Amyand fıtığı tipleri, hastanede kalış süreleri ve ameliyat sonrası komplikasyonlar değerlendirildi. Hastaneye başvuru sırasında yapılan laboratuvar testlerinden lökosit sayısı ve nötrofil yüzdeleri kaydedildi. Lökosit sayısının 10.000/L'nin üzerinde olması lökositoz, nötrofil yüzdesinin %74'ün üzerinde olması ise nötrofili olarak kabul edildi.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Gruplar arası sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Kolmogorov- Smirnov Z testi kullanıldı. İkiden fazla örneklerin karşılaştırmasında Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Farklılık önemli bulunduğunda ikili karşılaştırmaları Bonferroni düzeltmesi kullanarak Mann Whitney U testi ile yapıldı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Ocak 2005 ile Aralık 2008 tarihleri arasında 2.250 fıtık ameliyatı yapıldı. Bu hastaların 21'inde Amyand fıtığı tanısı konuldu (%0.93). Amyand fıtığı tanısı konulan hastaların yaşları 18 ile 78 arasında değişiyordu (ortanca, 55 yıl). Hastaların başvuru yakınmaları incelendiğinde, hastaların tamamında sağ kasık bölgesinde şişlik yakınması vardı. Bu yakınmayı takiben diğer başvuru yakınmaları sırasıyla: 20 hastada sağ alt kadranda ağrı (%95.2), 6 hastada iştahsızlık (%28.5) ve 4 hastada ise bulantı ve kusma yakınması vardı (%19.04). Tip 1grubunda 17 hasta, tip 2 grubunda 3 hasta, tip 3 grubunda 1 hasta mevcuttu. Tip 1 grubu kendi içerisinde prostetik materyal (mesh) ile tamir yapılanlar (tip 1a, n:9) ve anatomik tamir yapılanlar (tip1b, n:8) olmak üzere 2 alt gruba ayrıldı. Appendiksin patolojik incelemeleri sonucunda 15 hastada appendiksin normal olduğu görülürken, 3 hastada akut apandisit (bu hastalardan ikisi flegmonöz apandisit ve bir hastada da süpüratif apandisit saptandı) 2 hastada (%18.2) appendiks nöroması ve 1 hastada perfore apandisit saptandı.

Laboratuvar bulguları
Kan sayımlarında tip 1 grubunda (17 hasta) hastaların 16'sında (%94.1) lökositoz ve nötrofili gözlenmedi. Tip 2 grubunda 3 hastada lökositoz ve nötrofili (%100) gözlendi. Tip 3 grubunda 1 hasta mevcuttu. Lökositoz ve nötrofili (%100) gözlendi. Amyand fıtığı tiplerine göre lökositoz ve nötrofili açısından istatistiksel farklılık gözlenmedi (p=0.15).

Radyolojik tanı
Onaltı hastaya tanı amaçlı karın radyografisi, sekiz hastaya karın ultrasonografisi (US) yapıldı, bunlarda Amyand fıtığı düşündürecek belirtiler yoktu. Radyografide dört hastada sağ alt kadranda minimal hava-sıvı seviyesi mevcuttu. US yapılan 8 hastada inguinal herni kesesinde intestinal lup saptandı. Bu hastalarda fıtık kesesi içerisinde appendiks vermiformisin saptanmadığı görüldü.

Ameliyat tekniği ve appendiksin durumu
Tüm olgularımızda ve enflame appendiks varlığında apendektomi ve fıtık onarımı uygulanmıştı.(Resim 1,2,3). Tip 1 grubunda 9 hastada apendektomi ve prostetik materyal (mesh) ile onarım uygulandı (tip 1a, n:9). 8 hastada ise apendektomi ve anatomik fıtık onarımı uygulandı (tip1b, n:8). Tip 2 grubunda ise 3 hastada apendektomi ve anatomik fıtık onarımı uygulandı. Tip 3 grubundaki 1 hastada orta hat kesisi ile apendektomi ve abse drenajı uygulandı. Klasik anatomik tamir yöntemi uygulanan hastalarda hastanede kalış süresi, prostetik materyal ile onarım yapılan hastalara nispeten kısa olarak tespit edildi. Fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.69) (Tablo 1). Erkeklerde appendiks enflamasyonu kadınlara nazaran daha az olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.47). Kadın hastalarda semptomların ortaya çıkışı erken ve acil şartlarda ameliyata alınması erkeklere nazaran daha sıktı (p=0.004) (Tablo 2). Fıtık tipleri ve semptomların ortaya çıkış zamanı arasında fark yoktu (p=0.32) Tip 1 grubunda hastanede kalış süresi daha kısaydı (p=0.002) (Tablo 2). Erkek hastalarda hastanede kalış süresi daha kısa olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.53). Appendiks enflamasyonunun hastanede kalış süresi ve iyileşme üzerine anlamlı bir etkisi yoktu (p=0.32).

Resim 1. İnguinal insizyonla appendiksin görünümü.

Resim 2. Appendiksin fıtık kesesinden çıkarılmış görünümü.

Resim 3. Enflame ve çapı artmış appendiksin görünümü.

Tablo 1. Ameliyat tekniğine göre değerlendirme

Tablo 2. Cinsiyete göre değerlendirme

Ameliyat sonrası komplikasyon
Hastanede yatış süresi ortalama iki gün idi. Ameliyat sonrası komplikasyon bir hastada gelişti (%4.76). Yara yeri enfeksiyonu gelişen bu hasta ayaktan tedavi sonrası iyileşti. Anatomik fıtık onarımı yapılan 1 hastada yara yerinde enfeksiyon gelişmesine rağmen, komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde anlamlı fark saptanmadı. Taburcu olduktan sonra ortalama 8 aylık süre boyunca nüks görülmedi.

Tartışma

Amyand fıtığı, kasık fıtığı kesesi içinde normal veya enflamasyonlu appendiks vermiformis bulunmasıdır[1]. Kral II. George'un cerrahı olarak bilinen Claudius Amyand ise Londra'da 11 yaşındaki bir erkek hastada fıtık kesesi içerisinde perfore appendiks saptamıştır ve hastalığı literatüre bu isimle ge çirmiştir[4]. Bu oldukça nadir görülen bir durumdur. Appendiks normal lokalizasyonunda iken bile akut apandisitte yanlış tanı oranı % 10 iken appendiksin atipik yerleşiminde, özellikle de bir fıtık kesesi içinde bulunduğu durumda tanı daha da zorlaşır[5]. İnguinal herni kesesi içinde appendikse rastlanma oranı tüm eksternal herniler içinde %1 iken fıtık kesesi içinde akut apandisit hali olması tüm akut apandisit olguları içinde %0,13'tür. Solecki ve ark.[5]'nın serisinde bu oran %0,62 olarak bildirilmiştir. Erkeklerde kadınlara göre sık görülmekte olup Amyand fıtığının büyük çoğunluğu sağ inguinal bölgede, az bir kısmı ise sol ingu inal bölgede yerleşim göstermektedir. Amyand fıtığı olan kadın hastalar postmenopozaldir ve genellikle femoral herni mevcuttur[7-10]. Amyand fıtığında, appendiks vermiformisin inflamasyonundan sorumlu tutulan nedenler, ya inkarserasyonun direkt etkisi ile appendiks enflamasyonu ya da karın kaslarının kasılması sonucu karın içi basıncın artması ve kronik fıtıklarda oluşan yapışıklıklar sonucunda appendiks vermiformisin mezosunun sıkışarak appendiksin kanlanmasının bozulmasına ve inflamasyona ve dolayısıyla bakteriyel kolonizasyon artışına neden olmasıdır[5,11].

Amyand fıtığının preoperatif tanısı zordur. Fıtık kesesi içinde enflame appendiks ancak kese açıldıktan sonra tespit edilebilir. Çünkü hastanın anamnez ve fizik muayenesindeki bulgular daha çok bir inkarsere fıtık olgusunu düşündürür[12,13]. Bilgisayarlı tomografi rutin olarak yapılmamakla birlikte, kanal içerisinde nor mal veya enflame appendiks saptayarak tanı koydu rucu olabilmektedir[14]. Fıtık kesesi içerisindeki appendiks varlığını göstermek için ultrasonografi kullanılabilir, ancak ameliyat öncesi dönemde Amyand fıtığı tanısı koymak oldukça güç olup doğru tanı genellikle operasyon esnasında konulur[5,15-17]. Amyand fıtığında tedavi yaklaşımları fıtık kesesi içinde bulunan appendiksin durumuna ve ek patoloji varlığına göre değişmektedir. Kese içinde bulunan appendiks eğer enflame ya da perfore ise en fazla kabul gören prosedür apendektomi ve aynı insizyon kullanılarak fıtık tamiri yapılmasıdır[18]. Ameliyatta enflame olmayan appendiks varlığında ne yapılacağı tartışmalıdır. Appendiksin ameliyat sırasında elle manipülasyonu sonucu enflamasyona bağlı AA gelişebileceğini veya yaşam boyunca oluşabilecek akut apandisit riskini ortadan kaldırmak gerektiğini ileri sürenler profilaktik apendektomi uygulamayı savunmaktadır[19]. Ancak, bu görüşlerin yeterince kanıtı olmadığı gerekçesiyle apendektomiye karşı çıkanlar da vardır[1]. Ofili[19], Amyand fıtığı saptadığı 11 hastaya apendektomi uyguladığını; nüks fıtık veya yara yeri enfeksiyonuna rastlamadığını bildirmiş ve tüm Amyand fıtıklarında apen dektomi yapılması gerektiğini savunmuştur. Bir diğer tartışmalı konu ise fıtık tamiri için prostetik materyal kullanımıdır. Erişkinlerdeki Amyand fıtığı olgularında prostetik materyalin ameliyat sahasına konulmasının enfeksiyon riskini artıracağı veya appendiksin perfore olduğu durumda yama yerleştirmenin kontrendike olduğu bildirilmiştir[20]. Perfore olan olgularda fıtık onarımı için sentetik mesh kullanımı sonucu enflamatuar yanıtın artması ve kontaminasyonun varlığı nedeniyle yara yeri infeksiyonu ve appendiks güdüğünden fistül gelişebilir. Carey[8] apendek tomi uygulanan Amyand fıtığı olgularında fıtık onarımı için prostetik materyal kullanımı sonucu enflamatuvar yanıtın ve kontaminasyon nedeniy le de yara yeri enfeksiyonu ve appendiks güdüğün den fistül gelişme riskinin arttığını savunmaktadır.

Ancak literatürde Amyand fıtığında prostetik materyal kullanımının fistül geliştirdiğini gösteren geniş seriler bulunmadığı için bu konuda genel gö rüş birliğine ulaşılmamıştır. Lasonoff ve Basson[21] Amyand fıtığını, tedavisi için 4 gruba ayırmış ve her bir grup için farklı tedavi metodu belirlemiştir (Tablo 3).

Tablo 3. Tedavi protokolü

Sonuç olarak Amyand fıtığı nadir görülen bir inguinal fıtık şeklidir. Preoperatif tanısı zordur ve tanı genellikle ameliyat esnasında konulur. Genel cerrahlar bu hastalığın tedavisi ve takibi konusunda bilgi sa hibi olmalıdırlar. Tedavisi cerrahidir ve mümkün ise apendektomi ile fıtık onarımı aynı insizyonla yapılmalıdır. Bazı yazarlar prostetik materyallerin yara enfeksiyonu riskini arttırdığı ve appendiks güdüğü fistülüne yol açabilmesi nedeniyle anatomik onarımı tercih etmektedir[5]. Buna rağmen, özellikle Tip 1 grubunda apendektomi ve prostetik materyal ile onarımın aynı seansta güvenlikle yapılabileceği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sánchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, et al. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig 2005;97:707-715. [DOI:10.4321/S1130-01082005001000004]
2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-925.
3. Hotiana MM, Kundu S, Ahmad I. Complicated inguinal hernia of Amyand. South Med J 2007;100:411.
4. Hutchinson R. Amyand's hernia. J R Soc Med 1993; 86: 104-105.
5. Solecki R, Matyja A, Milanowski W. Amyand's hernia: a report of two cases. Hernia 2003; 7: 50-51.
6. House MG, Goldin SB, Chen H. Perforated Amyand's hernia. South Med J 2001; 94: 496-498.
7. Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia 2004;8:171–6. [DOI:10.1007/s10029-004-0217-6]
8. Carey LC. Acute appendicitis occuring in hernias: a report of 10 cases. Surgery 1967; 31: 236-238.
9. Davies MG, O'Byrne P, Stephens RB. Perforated appendicitis presenting as an irreducible inguinal hernia. Br J Clin Pract 1990; 44: 494-495.
10. Meinke AK. Review article: appendicitis in groin hernias. J Gastrointest Surg 2007;11:1368-1372. [DOI:10.1007/s11605- 007-0160-9]
11. Öztürk E, Garip G, Yılmazlar T. Amyand herni. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004;30:225-226.
12. Schwonbeck M, Göken I. Perforierte Appendixspitze in einer Inguinalhernie als Ursache für einen chronischen Bauchdeckenabsceß Chirurg 1998; 69: 1386-1387.
13. Logan MT, Nottingham JM. Amyand's hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix withina an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg 2000; 67: 628-629.
14. Maizlin ZV, Mason AC, Brown C, Brown JA. CT findings of normal and inflamed appendix in groin hernia. Emerg Radiol 2007;14:97-100. [DOI:10.1007/s10140- 007-0601-5]
15. Koseoglu B, Bakan V, Nem O, Bilici S, Demirtas I. A patient with an unusual complication of sliding inguinal hernia: Stercoral appendiceal fistula. J Pediatr Surg 2002;37:E13.
16. D'Alia C, Lo Schiavo MG, Tonante A, Taranto F, Gagliano E, Bonanno L et al. Amyand's hernia: case report and review of the literature. Hernia 2003;7:89-91.
17. Inan I, Myers PO, Hagen ME, Gonzalez M, Morel P. Amyand's hernia: 10 years' experience. Surgeon 2009;7:198-202.
18. Thomas WE, Vowles KD, Williamson RC. Appendicitis in external herniae. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:121-122.
19. Ofili OP. Simultaneous appendectomy and inguinal herniorrhaphy could be beneficial. Ethiop Med J 1991;29:37-38.
20. Anagnostopoulou S, Dimitroulis D, Troupis TG, Allamani M, Paraschos A, Mazarakis A, et al. Amyand's hernia: a case report. World J Gastroenterol 2006;12:4761-4763.
21. Losanoff JE, Basson MD. Amyand hernia: what lies beneath-a proposed classification scheme to determine management. Am Surg 2007;73:1288-1290. [DOI:10.1016/S1479-666X(09)80084-X]