Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

İlginç bir diafragma yaralanması: Olgu sunumu

Osman Yıldırım, Ümit Turan, Bülent Ünal, Ebru Menekşe

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Cerrahi Kliniği, ANKARA

Giriş

Diafragma yaralanması ilk kez 1541 yılında Sennertus tarafından tanımlanmış, ilk başarılı onarım 1886 yılında Riolfi tarafından yapılmış, künt travmalı bir olguda ilk başarılı onarım Walker tarafından 1900 yılında gerçekleştirilmiştir[1]. Diafragma yaralanmalarına, künt travma sonrası % 5, penetran abdominal yaralanmalarında % 15, delici ve kesici cisimlere bağlı sol lateral torakoabdominal yaralanmalarında % 17, anterior ve posterior yaralanmalarında ise % 22 oranında görüldüğü bildirilmektedir[2-3].

Penetran yaralanmalar daha çok ateşli silah ve delici-kesici alet yaralanmalarında, künt travmalar ise daha çok motorlu taşıt kazalarında ve yüksekten düşmelerde görülmektedir. Cerrahi girişimler sırasında meydana gelen iyatrojenik diafragma yaralanmaları da bulunmaktadır[4].

Olgu Sunumu

Delici-kesici alet yaralanması nedeniyle hastanemiz acil servisine getirilen yirmi üç yaşında erkek hastanın, kabulünde ajitasyon ve saldırganlığı vardı. Hastanın özgeçmişinde bipolar bozukluğu olduğu ve yaklaşık 2 yıldır Anafranil, Lithuril, Seroxat, v.b. ilaçlar kullandığı öğrenildi. Hikayesinden bir gece önce psikomotor ajitasyon sonucu kendini bıçaklamakla tehdit ettiği, engellemeye çalışanların müdahalesi sırasında bıçağın kaybolduğu ve bulunamadığı öğrenildi. Hastanın yapılan muayenesinde sol klavikulanın yaklaşık 3 cm altında 1,5 cm'lik delici-kesici alet yarası tespit edildi (Resim 1). Solunum sesleri ve karın muayene bulguları normaldi. Akciğer grafisinde pnömotoraks, hemotoraks ve atelektazi saptanmadı, bu nedenle göğüs tüpü ve nazogastrik tüp takılmadı, periton lavajı yapılmadı. Hastanın başka bir şikayeti olmadığı için kesi sütüre edildi, tetanoz aşısı yapıldı ve psikiyatri kliniğine bipolar bozukluk, manik epizod tanısıyla gözlem için yatırıldı.

Resim 1. Göğüs ön duvarındaki delici-kesici alet yarası.

Ertesi gün kontrol amaçlı çekilen PA akciğer grafisinde, sol hipokondriumda karın içinde yabancı cisim olduğu tespit edildi. Çekilen torakoabdominal tomografide de karında sol hipokondriumda metalik dansite saptandı (Resim 2-3). Tüm dikkatler toraksa yöneldiğinden, daha önce çekilmiş olan grafide sol hipokondriumda izlenebilen bıçak fark edilememişti. (Resim 4). Hastaya acil göbek üstü medyan kesiyle laparotomi yapıldı. Eksplorasyonda bıçak kolon, mide, dalak ve karaciğer sol lobu arasındaydı ve hiçbir intraabdominal organda yaralanma yoktu. Sol diafragmanın tendinöz kısmında 1.5 cm'lik düzgün kesi mevcuttu. Bıçak çıkarıldı ve diyafragma 2/0 prolenle onarıldı. Hastada herhangi bir komplikasyon gelişmedi, postoperatif 2. gün psikiyatri kliniğine nakledilerek psikiyatrik tedavisine devam edildi.

Resim 2. Torakoabdominal tomografide karında bıçak.

Resim 3. Torakoabdominal tomografide karında bıçak.

Resim 4. İlk çekilen PA Akciğer grafisinde karında farkedilemeyen bıçak.

Geriye dönük olarak düşünüldüğünde, polislerin bıçağı almaya çalıştığı sırada hastanın kendini bıçakladığı, kargaşa sırasında yaralanmanın ve bıçağın kayboluşunun farkında olunmadığı, kullandığı ilaçların tabloyu maskelediği, bıçağın toraks içine itilirken diafragmayı deldiği veya toraksa düşen bıçağın solunuma bağlı diafragma hareketleri ile perforasyona neden olmuş olabileceği kanısına varıldı.

Tartışma

Torakoabdominal penetran travmalarda diafragma sıklıkla yaralanmaktadır. Fizik muayene ve radyolojik yöntemlerle saptanan tüm defektler onarılmalıdır. Onarım yapılmazsa, daha sonra bu defektin genişlemesiyle diyafragmatik herniasyon gelişebilir[5-7]. Asemptomatik hastalarda, günler ve yıllar içinde diafragma hernileri bir komplikasyon olarak gelişmektedir[8]. Madden ve ark.[9], alt göğüs ve abdomene delici-kesici alet yaralanması olmuş 95 hastayı incelediklerinde, bunların 18'inde diafragma yaralanması olduğunu, 5'inde tek yaralanmanın diafragmada olduğunu bulmuşlar ve diafragma hernisi insidansını %36 olarak belirtmişlerdir.

Diyafragmatik hernilere, penetran yaralanmalarda daha sık rastlanmaktadır. Künt travmalarda sol hemidiafragma yaralanması, sağdakinden daha fazladır[9]. Ayrıca, sol hemidiafragma yaralanması tanısı, sağa göre daha geç konmaktadır. Penetran yaralanmalar genellikle her iki tarafta birbirine yakın ya da sol da biraz daha fazla olarak görülür[10].

Diafragma yaralanmalarında tanı, radyolojik tetkiklerin nonspesifik bulgu vermesi, eşlik eden diğer organ yaralanmalarına bağlı semptomların ön plana geçmesi nedeniyle güçtür. Klinikte ağrı, dispne, özellikle sol alt bölgede solunum seslerinde azalma, solunum yetmezliği, barsak seslerinin toraksta duyulması, peritonit bulguları saptanabilir. Tanıda akciğer radyografisi, kolay ve hızlı elde edilebilir olması açısından stabil hastalarda en verimli tetkiktir[11], hastaların %25-30'unda akciğer grafisi ile tanı konabilir[12-14]. Akciğer grafisinde diyafragma konturlarında silinme, diyafragmada yükselme, toraks içine mide veya kolon herniasyonu, pnömotoraks, hemotoraks gözlenebilir[15-16]. Nazogastrik sonda uygulanmasından sonra çekilen akciğer grafisinde, nazogastrik sondanın toraksa doğru yönlenmesi de tanı için anlamlıdır[11]. Ultrasonografide diyafragma devamlılığının kaybolması da tanıda yarar sağlar. Diyafragmatik yaralanmanın tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip radyolojik inceleme bilgisayarlı tomografidir (BT). Sol diafragma yaralanmalarında %78, sağ yaralanmalarda %50 oranında BT ile doğru tanı konabilir[17].

Tanı için tercih edilebilecek yöntemlerden biriside diagnostik peritoneal lavajdır (DPL), ancak %25-34 oranında yalancı negatiflik oranı mevcuttur. Lavaj esnasında verilen lavaj sıvısının göğüs tüpünden gelmesi tanıda yardımcı olabilir[3,12-18]. Diafragma yaralanmalarının tanı ve tedavisinde laparoskopi de oldukça etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Ancak atelektazi, pnömotoraks, geçici hipoksi gibi minör komplikasyonları mevcuttur[3,19-20]. Ayrıca tanı için sintigrafi (karaciğer, dalak), MRI, torakoskopi, intraperitoneal sintigrafi gibi yöntemler de kullanılabilir.

Her ne kadar deneysel çalışmalarda kendiliğinden iyileşebileceği gösterilse de, tedavi edilmeyen diafragma hernilerinde toraks ve karın arasındaki basınç farkının yüksek, diafragmanın ince ve hareketli olması nedeniyle kendiliğinden iyileşme mümkün değildir ve hastanın genel durumunun izin verdiği en kısa sürede onarım yapılmalıdır[11,21-22]. Akut diafragma yaralanması tedavisinde, bazı yaralar, abdominal yaklaşımı önerirken bazıları da torasik yaklaşımı uygun görürler[23,24-25]. Literatürdeki 27 serinin incelenmesi sonucunda, laparotomiyle onarımın daha etkin olduğu sonucuna ulaşılmıştır[4].

Diafragma yaralanmalarındaki mor- talite, direkt hasarın kendisine ve bunun için yapılan cerrahi müdahaleye, altta yatan travma ve eşlik eden diğer organ hasarlarına bağlıdır. Sütür açılması, diafragma onarımının tam olmaması, iyatrojenik frenik sinir hasarına bağlı hemidiafragma paralizisi, respiratuvar yetmezlik, ampiyem ve subfrenik abse gibi erken komplikasyonların yanısıra, herniye olmuş intraabdominal organlarda strangulasyon ve perforasyon, rekürren barsak obstruksiyonu gibi geç dönem komplikasyonları da olabilir[4].

Sonuç olarak, penetran torakoabdominal travmalarda diafragma yaralanması insidansının yüksek olduğunu, klinik ve radyolojik bulguların her zaman yeterli bilgi veremeyebileceğini göz önünde bulundurmalıyız[8,19-22]. Bu tür yaralanmalarda hasta sistemik olarak çok yönlü değerlendirilmeli: ardışık fizik muayene ve radyolojik kontrollerle olası bir diafragma yaralanması tespit edilmelidir.

Kaynaklar

  1. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg 1993; 218:783-790.
  2. Leppäniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma 2003; 55:646-650.
  3. Murray JA, Demetriades D, Asensio JA,et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg. 1998; 187:626-630.
  4. Asensio JA, Demetriodes D, Rodrigez A. Injury to the diaphragm. Trauma, third edition, Appleton & Lange 1996; 461-485.
  5. Komar AR, Dunn E. Penetrating abdominal trauma. Med J; 2001:1-15.
  6. Miller L, Bennett RV Jr, Rout HD et al. Management of penetrating and blunt diaphragmatic injury. J Trauma 1984; 24:403-409.
  7. Waldschmidt ML, Vacus HL. Injurİes of the diapragm. J Trauma 1980; 20:587-592.
  8. Feliciano DV, Cruse PA, Mattox KL et al. Delayed diagnosis of injuries to the diapragm after penetrating injury. J Trauma 1988; 28:1135-1144.
  9. Madden MR, Dowl DE, Finkelstein JL. Occult diaphragmatic injury from stab wounds to the lower chest and abdomen. J Trauma 1989; 29:292-298.
  10. Feliciano DV, Cruse PA, Mattox KL. J Trauma 1988; 8:1135-1144.
  11. Panagiotis NS. Diaphragmatic injuries. In: Shields TW, ed. General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 1006-1014.
  12. Aronoff RJ, Reynolds J, Thal E. Evaluation of diaphragmatic injuries. Am J Surg 1982; 144: 671-675.
  13. Johnson CD. Blunt injuries of the diaphragm. Br J Surg 1988; 75: 226-230.
  14. Morgan AS, Flancbaum L, Esposito T, et al. Blunt injury of the diaphragm: an analysis of 44 patients. J Trauma 1986; 26:565-568.
  15. Sutton JP, Carlisle RB, Stephenson SE Jr. Traumatic diaphragmatic hernia. A review of 25 cases. Ann Thorac Surg 1967; 3:136-50.
  16. Özısık K, Ertürk M, Köse S, Kerimoğlu B, Peker Ro. Atesli silahlarla olusan diyaframa yaralanmalarında torakoabdominal insizyonun yeri. Turkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery 2001; 2:11-14.
  17. Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am1999; 37:533-551.
  18. Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, et al. Blunt diaphragm injuries: a five years experience Am J Surg 1990; 56:28-32.
  19. McQuay N Jr, Britt LD. Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg 2003; 69:788-791.
  20. Ortega AE, Tang E, Froes ET,et al. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc 1996; 10:19-22.
  21. Ali J, Qi W The effects of positive airway pressure and intra-abdominal pressure in diaphragmatic rupture. World J Surg 1992; 16:1120-1124.
  22. Shatney CH, Sensaki K, Morgan L. The natural history of stab wounds of the diaphragm: implications for a new management scheme for patients with penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg 2003; 69:508-513.
  23. Drews JA, Mercer EC, Benfield Jr. Acute diaphragmatic injuries. Ann Thorac Surg 1973; 16:67,
  24. Hood RM. Traumatİc Diaphragmatic hernia. Ann Thorac Surg 1971; 12:311,
  25. Hood RM. ınjurİes involving the diaphragm. In Hood RM, Boyd AD, Cullİford AT (eds): Thoracic Trauma. Philedelphia, WB Saunders, 1989; 267-289.