Klorheksidin glukonat solüsyonu ile yapılan periton yıkamasının yapışıklık oluşumu ve sağ kalım üzerine etkisi

Özet

Amaç: Bu deneysel çalışmada hem organ kist hidatiği hem de Periton Hidatidozu (PH) tedavisinde önerilen klorheksidin glukonat solüsyonunun farklı konsantrasyonlarının karın içi yapışıklık oluşumu ve sağkalım üzerine etkileri araştırıldı.

Durum Değerlendirmesi: PH kist hidatiğin ve cerrahi tedavisinin en önemli komplikasyonudur. Tedavisinde skolisidal maddelerle periton yıkaması ve sonrasında kemoterapi önerilmektedir.

Yöntem: Çalışmada ortalama ağırlıkları 300 gr olan 80 adet Wistar-Albino erkek sıçan kullanıldı. Sıçanlar; Grup 1 : % 0.9 NaCl ( Kontrol grubu ), Grup 2 : % 20 NaCl, Grup 3 : % 0.4 klorheksidin glukonat (Klo-Glu), Grup 4 : % 0.04 Klo-Glu, olacak şekilde 4 eşit gruba ayrıldı. Tüm deneklere ketamin hidroklorür ve xylazin i.m. anestezisi uygulandı. Sıçanlara 2 cm'lik median laparatomi yapıldı. Solüsyonlardan 2 ml karın içerisine konuldu. Uygulamadan 5 dakika sonra verilen solüsyon aspire edildi. Sıçanlar ameliyat sonrası 15. günde sakrifiye edilerek geniş U kesisi ile karın duvarı açıldı. Yapışıklıklar makroskopik olarak Nair'in tanımladığı skalaya göre değerlendirildi.

Bulgular: Sağ kalım açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (p > 0.05). Yapışıklık oluşumu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında; çalışma gruplarında anlamlı derecede düşüktü (p < 0.05 ). Hipertonik NaCl, % 0.4 ve % 0.04 Klo- Glu ile karşılaştırıldığında yapışıklık oluşumu Klo-Glu gruplarında anlamlı derecede düşüktü (p < 0.05 ). Klo-Glu grupları arasında yapışıklık oluşumu açısından fark yoktu (p > 0.05 ).

Sonuç: Periton yapışıklıklarının ciddi bir sorun oluşturduğu günümüzde, kist hidatik ve periton hidatidozu tedavisinde % 0.04 klorheksidin glukonat kullanımını öneriyoruz. Bu önerimizi klorheksidin glukonatın etkin, toksik olmayan ve periton yapışıklığını arttırmayan bir madde özelliği nedeniyle sunuyoruz.

Anahtar Kelimeler: klorhekzidin glukonat, peritoneal adezyon, peritoneal hidatidozis

Giriş

Kist hidatik cerrahisi sırasında skolekslerin yayılım riski her zaman mevcuttur[1]. Bu nedenle, kist içine skolisidal maddelerin injeksiyonu ve skolisidal madde emdirilmiş örtülerle ameliyat sahasının korunması yöntemi, cerrahi esnasında skolekslerin yayılımını engellemek için birçok cerrah tarafından günümüzde halen tercih edilmektedir[2]. Periton hidatidozu (PH) kist hidatiğin ve cerrahi tedavisinin en önemli komplikasyonudur. PH kendiliğinden gelişebileceği gibi, travmaya ya da iyatrojenik yırtılmaya bağlı olarak ya da ameliyat sırasında kistten sıvı kaçağı sonucunda meydana gelebilir. PH tedavisinde skolisidal maddelerle periton yıkaması ve sonrasında kemoterapi önerilmektedir[3,4].

Klorhekzidin glukonat (Klo-Glu) antiseptik bir maddedir[5]. Klo- Glu'ın %0.05'lik konsantrasyonunun yapılan deneysel peritonit modellerinde[6,7] ve klinik çalışmada[8] düşük toksik profile sahip olduğu gösterilmiştir. Kliniğimizce yapılan in vitro çalışmada Klo-Glu solüsyonun (%0.4 ve %0.04) 5 dk.'da %100 skolisidal madde etkinliği gösterilmiştir[9]. Ayrıca aynı çalışmanın in vivo deneysel aşamasında da PH oluşturulan sıçanlarda Klo-Glu'ın %4, %0.4 ve %0.04'lük konsantrasyonlarının %100 etkili olduğu gösterilmiştir.

Yapılan bir deneysel çalışmada günümüzde sıklıkla kullanılan 5 farklı skolisidal maddenin karın içi yapışıklıklar ve sağ kalım üzerine etkileri araştırılmış ve bu maddeler arasında %20 NaCl'ün en az yapışıklık oluşumu ve mortaliteye sahip olduğu gösterilmiştir[10].

Bu çalışmadaki amacımız hem organ kist hidatikte hem de PH'da önerilen; Klo-Glu solüsyonunun farklı konsantrasyonlarının karın içi yapışıklık ve sağ kalım üzerine etkilerini araştırmak ve en düşük yapışıklığa ve mortalite oranına sahip %20 NaCl ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Bu deneysel çalışma için etik komiteden izin alındı. Çalışmada ortalama ağırlıkları 300 gr (250-350 gr) olan 80 adet Wistar-Albino erkek sıçan kullanıldı. Sıçanlar; Grup 1 : %0.9 NaCl (Kontrol grubu), Grup 2 : %20 NaCl, Grup 3 : %0.4 Klo-Glu, Grup 4 : %0.04 Klo-Glu, olacak şekilde 4 eşit gruba ayrıldı. Tüm deneklere ketamin hidroklorür (Ketalar, Eczacıbaşı, İstanbul / Türkiye; 40 mg / kg, i.m.) ve xylazin (Rompun, Bayer, Leverkusen, Almanya; 5 mg/kg i.m.) anestezisi uygulandı. Sıçanlara anestezi sonrası 2 cm uzunluğunda median laparatomi yapıldı.

Yukarıda belirtilen solüsyonlardan 2 ml deneklerin karın içerisine konuldu. Uygulamadan 5 dakika sonra verilen solüsyon aspire edilerek orta hat insizyonu tek tek kapatıldı. Denek hayvanlarının dehidrate kalmalarını engellemek için subkutan olarak 10 ml ringer laktat enjekte edildi.

Yaşayan sıçanlar ameliyat sonrası 15. günde sakrifiye edilerek geniş U kesisi ile karın duvarı açıldı. Karın içi yapışıklıklar makroskopik olarak Nair [11]'in tanımladığı skalaya göre değerlendirildi (Tablo 1).

Tablo 1: Nair skalasına göre karın içi yapışıklık skorlaması[11]

İstatistiksel veriler; SPSS (10.0) versiyonu programına yüklendi. Değerlendirmeler için, Fisher's exact testi kullanıldı ve p < 0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Kontrol grubunda 1(%5), Grup 2'de 2 (%10), Grup 3'de 2 (%10), Grup 4'de ise 1 (%5) sıçan kaybedildi. Ölen sıçanların tümü ameliyat sonrası ilk 8 saatte kaybedildi. Mortalite açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (p > 0.05).

Nair skalasına göre gruplardaki karın içi yapışıklıkların değerlendirmesi Tablo 2'de özetlenmiştir. Kontrol grubundaki sıçanların 1'inde yapışıklık görülmezken, 9 sıçanda grade 1, 6 sıçanda grade 2, 3 sıçanda grade 3 yapışıklık gözlendi. Grup 2 (%20 NaCl)'de sıçanların 6'sında yapışıklık görülmezken, 12 sıçanda grade 1 yapışıklık gözlendi. Grup 3 (%0.4 Klo-Glu) de; 14 sıçanda yapışıklık görülmezken, 4 sıçanda grade 1 yapışıklık gözlendi. Grup 4 (%0.04 Chx-Glu) de; 13 sıçanda yapışıklık görülmezken, 6 sıçanda grade 1 yapışıklık gözlendi.

Tablo 2. Grupların Nair skalasına göre karın içi yapışıklık skorlaması

Kontrol grubu (Grup 1), çalışma grupları (Grup 2, 3 ve 4) ile karşılaştırıldığında total yapışıklık oluşumu çalışma gruplarında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p < 0.05). Grup 2 (%20 NaCl), Grup 3 ve 4 ile karşılaştırıldığında toplam yapışıklık oluşumu Grup 3 ve 4'de istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p < 0.05). Grup 3 ve 4 arasında yapışıklık oluşumu açısından fark yoktu (p > 0.05). En az yapışıklık oluşumu Klo-Glu gruplarında tespit edildi.

Tartışma

Kist hidatik cerrahisi sırasındaki kist içeriğinin yayılımı hastalık nüksünün ana nedenidir ve yaklaşık olarak %10 (%8.5-22) oranında bildirilmektedir[3-12]. Cerrahi sırasındaki yayılım PH'a neden olur. Bu inatçı hastalığın tedavisi oldukça zordur ve tedavisinde birçok cerrahi girişim gerekebilir. Yapılan girişimler ise yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir[3,12-14]. Peritona yayılım olduğu zaman skolisidal maddelerle periton yıkaması ve sonrasında kemoterapi önerilmektedir[3,4]. Kist hidatik cerrahisinde kullanılan skolosidal maddelerden hiçbirisi; yan etkileri ve düşük etkinlikleri nedeni ile PH'da güvenli bir şekilde rutin kullanıma girememiştir.

Klo-Glu; gram (+) ve gram (-) bakteri ve fungusları içeren geniş bir spektrum etkinliğine sahip antiseptik bir maddedir[5]. Ayrıca %0.05 Klo- Glu'ın deneysel karın içi infeksiyon tedavisinde oldukça etkin olduğu ve toksik olmadığı bildirilmiştir[15].

Literatürde deneysel PH tedavisinde kullanılan skolisidal maddelerle ilgili kısıtlı sayıda çalışma vardır[16,17]. Gökçe ve ark.[16] deneysel PH tedavisinde %1'lik düşük konsantrasyondaki polyvinylpirrolidoneiodine (PVP-I)'in %20 NaCl'den daha etkili olduğunu ve iyot toksisitesinden kaçınmak için düşük konsantrasyonda (%1) kullanılması gerektiğini önermişlerdir. Ancak Besim ve ark.[18] %1 PVP-I'nin in vitro ortamda 5. ve 10. dk.da skolisidal madde olarak etkili olmadığını göstermişlerdir. Ayrıca serozal yüzeylerin yıkanması sonucu steril peritonit, sklerozan serozit, renal shut-down ve konstrüktif perikardite neden olduğu bildirilmiştir[19]. Farklı skolisidal maddelerin değerlendirildiği (%20 NaCl, PVP-I (%1, 5, 10), %0.5 gümüş nitrat, %3 H2O2 ve %0.5 setrimid- %0.05 Klo-Glu) deneysel periton yıkamasında %5 ve 10 PVP-I'nin ciddi toksititesi nedeni ile yüksek mortalite oranına ve en fazla yapışıklığa yol açan madde olduğu tespit edilmiştir [10]. Landa Garcia ve ark.[17] deneysel periton hidatidozunda 4 farklı skolosidal maddeyi (%10 NaCl, praziquantel, %10 PVP-I, %10 H2O2) karşılaştırmışlar, %10 PVP-I ve %10 H2O2 'in diğer maddelerden daha etkin olduğunu bildirmişlerdir Ancak İn vivo insitabilitesi ve ciddi yan etkileri nedeni ile %10 H2O2 günümüzde kist hidatik ve PH tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir [20,21].

Yapılan bir in vitro çalışmada[18] %0.5 setrimid-%0.05 Klo-Glu (Set- Klo)'ın en etkin skolisidal madde olduğu ve yapılan bir klinik çalışmada ise yüksek oranda etkin olduğu bildirilmiştir[22]. Setrimid'in kist hidatik cerrahisi sonrası peritoneal yıkaması sonucu 3 olguda kimyasal peritonit ve yoğun yapışıklık oluşumu [23], lokal kullanımına bağlı ise methemoglobinemi[24], metabolik asidozis, konvülsiyon ve koma[25] gibi ciddi yan etkileri bildirilmiştir. Karayalçın ve ark.[26] yaptıkları deneysel çalışmada Set-Klo'inin peritoneal yıkaması sonucunda setrimidin toksititesi nedeni ile yüksek oranda mortaliteye neden olduğu ve yapışıklık oluşumunu artırmadığını bildirmişlerdir. Ciddi toksititesi ve mortalitesi nedeni ile Set-Klo PH tedavisinde önerilmemektedir. Yapılan bir deneysel çalışmada ise Set-Klo'in periton yıkaması sonucunda yapışıklık oluşumunun arttığı tespit edilmiştir[10]. Kayaalp ve ark. [27] hipertonik NaCl'ün farklı konsantrasyonlarının skolisidal etkinliğini in vitro çalışmada değerlendirmiş ve %20 ve %30 NaCl konsantrasyonlarının 6 ve 3 dk. da etkin olduklarını bulmuşlardır. Ancak maddenin kist sıvısı içinde dilüe olduğu için dilüsyondan etkilenerek etkinliğinin azaldığını tespit etmişlerdir. Çalışmanın in vivo aşamasında deneysel olarak oluşturulan PH tedavisinde; hipertonik NaCl (%20 ve %30 NaCl) ile yapılan periton yıkaması sonucunda; akut hipernatremi, konvülsiyon, intrakranial kanama, nekrozis ve myelinolizis oluştuğu tespit edilmiştir. Bu yüzden hem organ kist hidatik hem de PH tedavisinde kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir.

Yapılan deneysel periton yıkamasında %20 NaCl en az yapışıklığa ve mortaliteye sahip madde olduğu için[10] biz de çalışmamızda Klo-Glu solüsyonunu bu madde ile karşılaştırdık. Sonuç olarak; %0.4 ve 0.04 Klo-Glu solüsyonlarının kontrol grubu ve %20 NaCl ile karşılaştırıldığında mortalite açısından fark olmadığını tespit ettik. Ayrıca kontrol grubu ve %20 NaCl grubuna göre yapışıklık oluşumunun anlamlı derecede azaldığını saptadık. Çalışmada serum fizyolojik grubuna göre diğer maddelerin daha az yapışıklığa neden olması ilginç bir sonuçtur. Yapışıklık oluşumundan travmaya karşı vücüdun vermiş olduğu inflamatuar cevap sorumludur. Elde edilen bu ilginç sonuç; kullanılan maddelerin inflamatuvar cevabı engellemesine veya azaltmasına bağlı olabilir. Ancak çalışmamızda bu sonuçları değerlendiren bir parametre kullanmadık. Bu konuda bir yorum yapmamız doğru olmayacaktır.

Literatürde kist hidatik cerrahisinde en sık kullanılan skolisidal maddenin hipertonik NaCl olduğu vurgulanmaktadır. Türkiye'de kist hidatik cerrahisinde skolisidal madde ve ameliyat öncesi ve sonrası benzimidazol kullanımı adlı anket çalışmasında ülke genelinde 24 ayrı ilde ve 202 genel cerrah ile yüz yüze görüşme yapılmıştır[28]. Kist içinde ve safra yolları ile ilişkili kistlerde %45 oranında en sık hipertonik NaCl (%10-20) ve %33.3 oranında 2. sıklıkla PVP-I (%1-10) kullanıldığı tespit edilmiştir. Peritona açılmış kist hidatiklerde ise %40.3 oranında en sık PVP-I ve %27.3 oranında 2. sıklıkla hipertonik NaCl kullanıldığı tespit edilmiştir. Ülkemizdeki bu sonuçlar literatür bilgisi ışığında dikkat çekicidir .

Klo-Glu'ın %0.04 konsantrasyonu 5 dk.da %100 in vitro skolisidal etkili ve in vivo PH'de %100 etkili olduğu kanıtlanmış en güçlü skolisidal maddedir[9]. Klo-Glu düşük konsantrasyonda ve kısa sürede etkili olması, dilüsyondan etkilenmemesi, protoskoleksleri tamamen öldürmesi, toksik olmaması, düşük viskoziteli olması, kolay elde edilmesi, kolay hazırlanması ve ucuz olması nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis Çalışma Grubu'nun tanımladığı ideal skolisidal madde özelliklerine en yakın madde olarak görülmektedir[20].

Karın ve pelvik bölge cerrahisini takiben oluşan karın içi yapışıklıklar; barsak tıkanıklığı ve infertilite gibi iki büyük sorunu ortaya çıkarmıştır[29]. Karın ameliyatı geçirmiş hastaların otopsilerinde tespit edilen %60-70 oranındaki yapışıklık, ameliyat sayısı arttıkça %80-90'lara ulaşmaktadır[29,30]. Sorunun ne kadar ciddi olduğunu göz önüne sermek amacıyla yapılan anketlerde; cerrahların %75-80'inin yılda yaklaşık en az 2 hastayı karın içi yapışıklıklara bağlı barsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat ettikleri, %31'inin ise 5'den fazla hastaya yapışıklık nedeni ile cerrahi girişim uyguladıkları anlaşılmıştır. Yine aynı anketin sonuçlarına göre yılda yaklaşık 14.000 ile 380.000 hastanın yapışıklıklara bağlı sorunlar nedeniyle hastaneye başvurdukları bildirilmektedir [30].

Yapışıklıkların bu kadar ciddi sorunlar oluşturduğu günümüzde; kist hidatik cerrahisi ve periton hidatidozu tedavisinde hem etkin bir madde olduğu, hem toksik olmadığı hem de yapışıklık oluşumunu arttırmadığı için %0.04 Klo-Glu solüsyonunun kullanımının uygun olacağını düşünmekteyiz.

TEŞEKKÜR: Çalışmadaki değerli katkılarından dolayı Bioistatistik ABD'dan Ziynet ÇINARA teşekkür ederiz.

Kaynaklar

1. Taylor DH, Morris DL. The current management of hydatid disease. Br J Clin Pract 1988; 42: 401-6
2. Langer B. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Br J Surg 1987; 74: 237-8.
3. Mottaghian H, Saidi F. Postoperative recurrences of hydatid disease. Br J Surg 1978; 65:237-42.
4. Cakmakci M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology 1992; 39: 424-6.
5. Laufhman H. Current use of skin and wound cleansers and antiseptics. Am J Surg 1989; 157: 359-65.
6. Platt J, Jones RA, Bucknall RA. Intraperitoneal antiseptics in experimental bacterial peritonitis. Br J Surg 1984; 71: 626-8.
7. Celdran Uriarte A, Inarrea Lasheras P, Marijuan Martin JL, et al. Effect of povidone iodine and chlorhexidine on the mortality and bacterial clearance in the abdominal cavity of peritonitis rats Eur J Surg 1991; 157: 393-5.
8. Vallance S, Waldron R. Antiseptic vs saline lavage in purulent and faecal peritonitis. J Hosp Infect 1985; 6: 87-91.
9. Püryan K, Karadayi K, Topcu O, et al. Can Chlorhexidine gluconate be an ideal scolocidal agent in the treatment of intra-peritoneal hydatidosis. In press in World J Surg.
10. Topcu O. Skolisidal ajanlarla yapılan peritoneal lavajın intraperitoneal yapışıklık oluşumu ve yaşam süresi üzerine etkileri. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD, Uzmanlık Tezi. 2001, Ankara.
11. Nair SK, Bhat KI, Aurora LA. Role of proteolytic enzyme in the prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Arch Surg 1974; 108: 849-53.
12. Amir-Jahed AK, Fardin R, Farzad A, Bakshandeh K. Clinical echinococcosis. Ann Surg 1975; 182: 541-46.
13. Little JM, Holland MJ, Ekberg H. Recurrence of hydatid disease. World J Surg 1988; 65: 700-4.
14. Barros JL. Hydatid disease of the liver. Am J Surg 1978; 135: 597-600
15. Bondar VM, Rago C, Cottone,et al. Chlorhexidine lavage in the treatment of experimental intraabdominal infection. Arch Surg 2000; 135: 309-14
16. Gokce O, Gokce C, Yilmaz M, et al. Povidoneiodine in experimental peritoneal hydatidosis. Br J Surg 1991; 78: 495-6.
17. Landa Garcia JI, Alonso E, Gonzalez-Uriarte J, Rodriguez Romano D. Evaluation of scolicidal agents in an experimental hydatid disease model. Eur Surg Res 1997; 29: 202-8.
18. Besim H, Karayalcin K, Hamamci O, et al. Scolicidal agents in hydatid cyst surgery. HPB Surg 1998; 10: 347-55.
19. Le Veen HH, Le Veen FR, Le Veen EG. The mythology of povidone-iodine and the development of self-sterilising plastics. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 183-9.
20. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bulletin of the World Health Organization. 1996; 74: 231- 42.
21. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. A 20-year experience. Arch Surg 1991; 126: 518-23
22. Sonisik M, Korkmaz A, Besim H, et al. Efficacy of cetrimide-chlorhexidine combination in surgery for hydatid cyst. Br J Surg 1998; 85:1277.
23. Gilchrist DS. Chemical peritonitis after cetrimide washout in hydatid-cyst surgery. Lancet. 1979; 2: 1374.
24. Baraka A, Wakid N, Yamout F. Methemoglobinemia during surgical excision of hydatid cyst. Middle East J Anaesthesiol 1980; 5: 509-13.
25. Momblano P, Pradere B, Jarrige N, et al. Metabolic acidosis induced by cetrimonium bromide. Lancet 1984; 2:1045.
26. Karayalçın K, Besim H, Koyuncu A, et al. Effect of peritoneal lavage with cetrimide-chlorhexidine solution on survival and adhesion formation in rat: Experimental study. T Klin J Med Res 1998; 16: 26-8.
27. Kayaalp C, Balkan M, Aydin C, et al. Hypertonic saline in hydatid disease. World J Surg 2001; 25: 975-9.
28. Kayaalp C, Balkan M, Akoğlu M, et al. Türkiye\'de kist hidatik cerrahisinde skolisidal ve perioperatif benzimidazol kullanımı. Ankara Cerrahi Dergisi 1999; 3: 201-8.
29. Christen D, Buchman P. Peritoneal adhesions after laparotomy: prophlactic measures. Hepatogastroenterology 1991; 38: 283-6.
30. De Cherney AH, di Zerega GS. Clinical problem of peritoneal adhesion formation following general surgery and use of adhesion prevention barriers. Surg Clin North Am 1997; 77: 671-88.