Hemoroidin cerrahi tedavisinde Milligan-Morgan hemoroidektomi: 828 olgunun incelenmesi

Özet

Amaç: Prolabe internal hemoroidli hastalarımızda yapmış olduğumuz Milligan-Morgan usulü hemoroidektomi ameliyatının sonuçlarını değerlendirmek.

Yöntem: Ocak 2000-Ocak 2009 tarihleri arasında, Milligan-Morgan tekniği uygulanan 828 hasta çalışmaya alındı. Hastaların dosya kayıtları incelenerek; şikâyetleri, anorektal yandaş hastalıkları, operasyon bulguları, postoperatif erken ve geç komplikasyonları kaydedildi.

Bulgular: Olguların %70'i erkek ve ortalama yaş 44 (17–76) idi. Şikâyetleri 1 ay ile 5 yıl arasında var olup sıklık sırasına göre ele gelen pake, kanama ve ağrı idi. %74'ünde pakeler klasik (saat 3.7.11) yerleşimliydi. Çoğunluğu (%68) grad 4 hemoroid idi. Hastalarımızın %23'ünde yandaş anorektal hastalık olarak anal fissür mevcuttu. Hepsi genel anestezi altında ve litotomi pozisyonunda ameliyat edildi. Milligan-Morgan tekniği için ameliyat süresi ortalama 25 dk, hastanede kalış süresi 2 gündür. Postoperatif dönemde 72 hastada erken komplikasyon gelişti. 35 hastada şiddetli ağrı (%4,2), 5 hastada kanama (%1,7), 32 hastada (%3.9) idrar retansiyonu görüldü. Sekiz hastada geç dönemde komplikasyon gelişti. İki hastada anal stenoz, beş hastada anal fissür, bir hastada anal fistül-apse gelişti. Hiçbir hastada inkontinans olmadı ve nüks gözlenmedi.

Sonuç: Milligan-Morgan tekniği hemoroid cerrahisinde halen en çok uygulanan tekniktir. Bizler MMH'nin efektif ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle tercih edilebilir olduğu sonucunu desteklemekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Milligan-Morgan tekniği, hemoroidektomi, hemoroid

Giriş

Hemoroidler anal kanalda yerleşmiş normal anatomik oluşumlardır. Anal yastıkçıklar adı verilen bu oluşumlar istirahat esnasında bir tıkaç görevi görerek kontinense katkıda bulunurken, defekasyon esnasında anal kanalın travmatize olmasını engellerler.

Anal yastıkların semptomatik hale gelmesine ‘Hemoroid Hastalığı' ya da ‘Hemoroidal Hastalık' denilmektedir. İnsidansı yaş ile artmakla birlikte, prevalansı %2,9–27,9 arasındadır[1]. Günlük cerrahi pratikte sık karşılaştığımız hemoroid hastalığı nedeniyle yaptığımız hemoroidektomiler tüm ameliyatların yaklaşık %7'sini oluşturmaktadır.

Milligan-Morgan hemoroidektomi (MMH) tekniği, 1937 yılında Milligan ve Morgan tarafından ciddi hemoroidal hastalığın tedavisinde tarif edilmiş olup halen altın standart tarzındadır[2]. Bu çalışmada Kliniğimizde 10 yıl içinde 828 hastada yapmış olduğumuz MMH ameliyatının sonuçları retrospektif olarak incelendi.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimizde 2000–2009 yılları arasında MMH yapılan, 3 ve 4. derecede hemoroidi bulunan hastaların dosya kayıtları ve hasta takip formları incelenerek; başvuru şikâyetleri, anorektal yandaş hastalıkları, ameliyatın postoperatif erken ve geç komplikasyonları prospektif olarak kaydedildi.

Uyguladığımız MMH tekniğinin esası şöyledir: hemoroid pakesi pedikülüne kadar diseke edildikten sonra radiksinden bağlanıp (yüksek ligasyon) eksize edilmesini takiben, yaranın açık bırakılmasını içerir. Eksizyon sırasında anal stenozdan kaçınmak için pakeler arasında yeterli sağlam mukoza köprücükleri bırakmaya titizlikle dikkat edilmelidir.

Hastalar taburcu edildikten sonra ilk 15 gün içinde günaşırı kontrole çağrıldı. Anal stenoza engel olmak için rektal tuşelerle dilatasyon yapıldı. Tüm hastaların 1. ve 3. ay sonunda 1. yılda şikâyetleri sorgulandı. Hastaların 1. yıldan sonraki takipleri ise telefon aracılığıyla veya yüz yüze şikayetleri sorgulanarak yapıldı. Hastalara anorektal bölgeye ait her türlü sorunda muayene için gelmeleri önerildi.

Bulgular

Bu 10 yıllık dönemde toplam 828 hastaya MMH yapılmıştır. Hastaların %70'i (580) erkek ve ortalama yaş 44 (17–76) idi. Hastalarımızın klinik şikâyetleri 1 ay ile 5 yıl arasında var olup klinik yakınmaları sıklık sırasına göre ele gelen nodül, kanama, ağrı, kaşıntı, akıntı ve anemi idi (Tablo 1). Hastaların %97'si birden çok nodül içerirken; 25 olguda tek pake mevcuttu. Hastaların %74'ünde pakeler klasik (saat 3.7.11) yerleşimliydi. Hastalarımızın çoğunluğu (%68) 4. derece hemoroid idi. Hastaların hepsi genel anestezi altında ve litotomi pozisyonunda ameliyat edildi.

Tablo 1. Hastalarımızın klinik yakınmaları.

Hemoroid hastalığı tek başına olabildiği gibi diğer selim anorektal hastalıklara eşlik edebilir. Hastalarımızın %23'ünde yandaş anorektal hastalık olarak anal fissür mevcuttu. Milligan-Morgan hemoroidektomiye ek olarak bazı olgularda lateral internal sfinkterotomi veya reklus ameliyatı yapıldı (Tablo 2). MMH tekniği için ameliyat süresi ortalama 25 dk (8- 40 dk), hastanede kalış süresi 2 gündü.

Postoperatif dönemde 72 hastada erken komplikasyon (%8.6) gelişti. 35 hastada şiddetli ağrı (%4,2), 5 hastada kanama (%1,7), 32 hastada (%3,9) idrar retansiyonu görüldü (Tablo 3). Ortalama 2 yıl (6 ay–60 ay) takip sonrası dönemde sekiz hastada geç dönemde komplikasyon (%0.9) gelişti. Geç komplikasyon olarak iki hastada anal stenoz, beş hastada anal fissür, bir hastada anal fistül-apse gelişti (Tablo 4). Tüm hastalarda takip süresi (1 yıl–10 yıl) en az 1 yıl olup hiçbir hastada inkontinans olmadı ve nüks gözlenmedi.

Tablo 2. Uygulanan ek ameliyat teknikleri.

Tablo 3. Postoperatif erken komplikasyonlar.

Tablo 4. Geç komplikasyonlar.

Tartışma

Konvansiyonel cerrahi hemoroidektomi hemoroidal yastıkların eksizyonu olup genellikle 3. ve 4. derece hemoroidlerde önerilir. MMH tekniği hemoroid cerrahisinde günümüzde standart tedavi olarak konvansiyonel eksizyonel teknikler arasında ön planda olup en etkili yöntem olarak görülmekte ve yeni hemoroidektomi teknikleri ile karşılaştırmalar bu yöntem üzerinden yaplmaktadır[1-8]. 3. ve 4. derece hemoroidlerde bizim de Kliniğimizde tercih ettiğimiz yöntem Milligan-Morgan hemoroidektomidir. Reklus yöntemini MMH uygularken karşılaştığımız sekonder hemoroid nodüllerine uygulamaktayız. LİS ise yandaş patoloji olarak bulunan anal fissür olgularına uygulanmıştır.

Milligan-Morgan hemoroidektomi etkilidir, fakat postoperatif erken dönemde gözlenen idrar retansiyonu, hemoraji ve ağrı en önemli komplikasyonlarıdır[1]. Özellikle cerrahi girişim sonrası ağrı şikayetinin en sık görüldüğü prosedür hemoroidektomidir, bu nedenle çalışmalar ve geliştirilen teknikler postoperatif ağrının azaltılmasını amaçlamaktadır[9–11]. Öyle ki operasyon sonrası görülen bu ağrı hemoroid hastasının cerrahi yöntemi seçmesini engellerken, tedavide de gecikmelere neden olmaktadır. Biz kliniğimizde postoperatif ilk 24 saatte düzenli analjezik kullanımı sonrası dayanılmaz ağrı şikâyetine %4,2 (34 hasta) oranında rastladık. Hemoroidektomi sonrası ağrının etiyolojisi açık olmamasına rağmen ağrı şikâyeti olan hastaların çoğunluğu genç ve erkek hastalar olup preoperatif dönemde yoğun anksiyete yaşayan hastalardır[12].

Postoperatif dönemde görülen ağrıyı azaltmak ve hasta memnuniyetini artırmak amacıyla tercih edilen sirküler stapler hemoroidopeksi yöntemiyle uygulanan ilk çalışmalarda daha az ağrı ve hasta memnuniyetinde artış olduğu vurgulanmasına rağmen, yıllar geçtikçe bu yöntemin Cochrane metodolojisi kullanılarak değerlendirilmesinde aslında o kadar da etkili olmayıp yüksek nüks oranları, rektal prolapsus ve hemoroidal semptomlarda artış ile karşılaşıldığı belirtilmektedir[3,13,14].

Hemoroidektominin klasik olarak bistüri ve makas yerine başka kesici aletlerle (Harmonik bistüri, lazer, ultrasonik diatermi, ligasure) de yapılması mümkündür[6,9,15]. Fakat günümüzde bu aletlerin kullanımının avantajları (daha az kanama, daha az doku hasarına bağlı ağrıda azalma) yanında maliyet ve kullanımının yaygın olmaması ve aynı zamanda yapılan çalışmalarda da çok fark görülmemesi tercihleri değiştirmemektedir[16,17]. Kliniğimizde ekonomik nedenlerle bu teknik gelişmelerin bazıları kullanılamadı ve bazılarında da çok az deneyimimiz oldu. Bipolar elektrotermal sealing aletinin (Ligasure-M) hemoroidektomide kullanımının ise daha az ağrıya neden olduğu fakat hemoroidal hastalığın nüksü konusunda uzun süreli takiplere ihtiyaç olduğu belirtilmektedir[12].

Erken dönem komplikasyonlar açısından diğer serilerle önemli bir fark gözlenmemiştir. İnternal anal sfinkterin spazmı hemoroidal hastalıkta rol oynamaktadır ve hatta hemoroid cerrahisi sonrası anal ağrının kaynağı olabilir. Bu nedenle erken dönem komplikasyonlarından ağrı ve idrar retansiyonu ve anal stenoz üzerine etkisi olabileceği belirtilmektedir[10,18,19]. Hemoroidektomi sonrası diltiazem krem uygulamasının ağrıyı azalttığı ifade edilmektedir[10]. Hemoroid hastalığına anal fissür eşlik eden 58 hastamızda MM hemoroidektomiye ek olarak LİS yapılmış olup bu hastalarda ağrı şikâyetine rastlanmadı.

En sık gözlenen erken dönem komplikasyonlarından biri de üriner retansiyondur (%2–30,6)[1,20]. Hastalarımızda üriner retansiyon %3,9 oranında görüldü ve çoğunlukla sıcak uygulama ve öneriler yeterli oldu. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte gözlenen kanamalar %0.03–6 oranında olup teknik hata ile oluşur ve genellikle ameliyat gerektirirler. İki hastamızda gördüğümüz erken dönemdeki kanama için biri acil ameliyata alınarak yeniden pedikül sütüre edilirken diğer hastada olan kanama için yatağında yara eksplorasyonunu takiben sıkı pansuman ile takip edilerek kanama durduruldu. Ameliyat sonrası 5–10. günlerde görülen geç kanamalar (%0,5–4) bağlanan pedikülün erken ayrılması nedeni ile gelişir. Yeniden ameliyat, balon tampon veya packing gibi yöntemler kullanılabilir. Hemoroidektomi yarasının iyileşmesi sırasında çalışmamızda da görüldüğü gibi ender olarak anal fissürle sonuçlandığı (%1–2,6) belirtilirken, stapler hemoroidopeksi sonrası anal fissür gelişimi daha yüksek oranda (%6,3) görülmektedir[21]. Hastalara postoperatif dönemde konstipasyondan kaçınmaları için diyet önerilerinde bulunulmalıdır. Anal fissür gelişen 5 hastamızda da diyet ve lokal anestezikler tedavide yeterli oldu. En çok korkulan komplikasyon anal stenozdur (%0–6)[20]. Anal stenoz gördüğümüz 2 hastanın da 3 hemoroid pakesi olup ilk 15 günde sadece bir kez kontrole gelmiş ve rektal tuşe kendilerine öğretilmiş olmasına rağmen uygulama sorunu yaşamış hastalarımızdı. Bu nedenle sağlam mukoza köprüleri bırakmak ve postoperatif erken dönemde rektal tuşelerle kontrol önemlidir.

Kliniğimizde rutin olarak tüm hemoroidektomili hastalar ilk 15 gün, 1. ay, 3. ay ve 1. yılda kontrol edilirken her türlü anorektal şikayette de Kliniğimize başvurmaları vurgulanır. Nitekim, hemoroid hastalığında başarılı tedavi yönteminin seçiminde erken dönemde gözlenebilecek sorunlardan çok ilerleyen yıllarda ortaya çıkan hemoroid semptomları ve nüksün değerlendirilmesi vurgulanmaktadır[1]. Hemoroidektomi sonrası anal inkontinans %0-12 oranında gelişebileceği belirtilse de biz anal inkontinansla karşılaşmadık[20]. Hemoroid hastalığının tedavisinde en iyi yöntem olarak kabul edilen ve kliniğimizde de uyguladığımız MMH tekniği bu çalışmamızda da etkili bir yöntem olup hiçbir hastamızda inkontinans ve nüks gelişmemiştir.

Sonuç olarak, hemoroidal hastalıkta uygulanacak yöntemin hasta memnuniyetini artırmak, erken komplikasyonları azaltmak, geç dönemde nüks, prolapsus ve hemoroidal şikayetlerin tekrarlamasını da önleyecek nitelikte olması için teknolojik aletlerin geliştirilmesi için çalışıldığı bu dönemde MM hemoroidektomi grad 3 ve 4 hemoroidal hastalığın tedavisinde en uygun ameliyat yöntemi olarak görülmektedir.

Kaynaklar

1. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20;:CD005034.
2. Jóhannsson HO, Påhlman L, Graf W. Randomized clinical trial of the effects on anal function of Milligan-Morgan versus Ferguson haemorrhoidectomy. Br J Surg 2006;93:1208–1214.
3. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:1297–1305.
4. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995;38:687–694.
5. Guenin MO, Rosenthal R, Kern B, Peterli R, von Flüe M, Ackermann C. Ferguson hemorrhoidectomy: long-term results and patient satisfaction after Ferguson's hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005;48:1523–1527.
6. Altomare DF, Milito G, Andreoli R, Arcanà F, Tricomi N, Salafia C, Segre D, Pecorella G, Pulvirenti d'Urso A, Cracco N, Giovanardi G, Romano G; Ligasure for Hemorrhoids Study Group. Ligasure Precise vs. conventional diathermy for Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial. Dis Colon Rectum 2008;51:514–519.
7. Khafagy W, El Nakeeb A, Fouda E, Omar W, Elhak NG, Farid M, Elshobaky M.Conventional haemorrhoidectomy, stapled haemorrhoidectomy, Doppler guided haemorrhoidectomy artery ligation; post operative pain and anorectal manometric assessment. Hepatogastroenterology 2009;56:1010–1015.
8. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids.Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD005393.
9. Ivanov D, Babović S, Selesi D, Ivanov M, Cvijanović R.Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: a painless procedure? Med Pregl 2007;60:421–426.
10. Amoli HA, Notash AY, Shahandashti FJ, Kenari AY, Ashraf H. A randomized,prospective, double-blind, placebocontrolled trial of the effect of topical diltiazem on post-hemorrhoidectomy pain. Colorectal Dis 2009.
11. Al-Mulhim AS, Ali AM, Al-Masuod N, Alwahidi A. Post hemorrhoidectomy pain. A randomized controlled trial. Saudi Med J 2006;27:1538–1541.
12. Nienhuijs S, de Hingh I.Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2009 21:CD006761.
13. Lan P, Wu X, Zhou X, Wang J, Zhang L. The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a systematic review and metaanalysis of ten randomized control trials. Int J Colorectal Dis 2006;21:172–178.
14. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen YQ. Systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008;95:147–160.
15. Ozer MT, Yigit T, Uzar AI, Mentes O, Harlak A, Kilic S, Cosar A, Arslan I, Tufan T. A comparison of different hemorrhoidectomy procedures. Saudi Med J 2008;29:1264–1269.
16. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463– 1473.
17. Pandini LC, Nahas SC, Nahas CS, Marques CF, Sobrado CW, Kiss DR. Surgical treatment of haemorrhoidal disease with CO2 laser and Milligan-Morgan cold scalpel technique. Colorectal Dis 2006;8:592-595.
18. Kanellos I, Zacharakis E, Christoforidis E, Angelopoulos S, Kanellos D, Pramateftakis MG, Betsis D. Usefulness of lateral internal sphincterotomy in reducing postoperative pain after open hemorrhoidectomy. World J Surg 2005;29:464–468.
19. Amorotti C, Mosca D, Trenti C, Pintaudi U. Usefulness of lateral internal sphincterotomy combined with hemorrhoidectomy by the Milligan-Morgan's technique: results of a prospective randomized trial. Chir Ital 2003;55:879–886.
20. Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2007;20:77–85.
21. Stolfi VM, Sileri P, Micossi C, Carbonaro I, Venza M, Gentileschi P, Rossi P, Falchetti A, Gaspari A.Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Gastrointest Surg 2008;12:795–801.