N-asetilsistein'in tıkanma sarılığında bakteriyel translokasyona, karaciğer ve ileumdaki yapısal değişikliklere etkisi

Özet

Amaç: Bu çalışmada tıkanma sarılıklı ratlarda, N-asetilsistein'in (NAC) bakteriyel translokasyona (BT) ve karaciğer ile ileumdaki patolojik değişiklikler üzerine olan etkileri araştırıldı.

Durum Değerlendirmesi: Son yıllarda sıklığı giderek artan tıkanma sarılığında, BT'un ve karaciğer ile ileumda meydana gelen patolojik değişikliklerin nasıl engellenebileceği önemli bir araştırma konusu olmuştur.

Yöntem: NAC'in BT ve karaciğer ile ileumdaki patolojik değişiklikler üzerine olan etkilerini araştırmak amacıyla toplam 24 "Wistar-albino" cinsi rat randomize olarak altışarlı 4 gruba ayrıldı. Grup I: Kontrol grubu, Grup II: "Sham" grubu, Grup III: Tıkanma sarılıklı grup, Grup IV: Tedavi grubu (50 µmol/kg/gün NAC im.) olarak uygulandı. Çalışmanın 10. gününde ratlar sakrifiye edildi. Bilirubin, Aspartat aminotransferaz (AST), Alanin aminotransferaz (ALT), Alkalen fosfataz (ALP),Gamma-glutamil transpeptidaz (GGT) düzeyleri için kan alındı. Laparotomi ile mezenterik lenf nodu, karaciğer, dalak, çekum kültürleri alınarak BT değerlendirildi. Histopatolojik değerlendirme için de terminal ileum ve karaciğer biyopsileri alındı.

Bulgular: Tedavi grubu ile diğer gruplar arasında total ve direkt bilirubin, AST, GGT değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi(p<0.05). Gruplar arasında gram doku başına düşen bakteri koloni sayıları bakımından bazı değişiklikler saptandı ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p>0.05) NAC grubunda karaciğer ve dalakta BT görülmedi, sadece mezenter lenf nodunda ratların % 50'sinde BT tespit edildi. Karaciğer ve ince barsakdaki yapısal değişiklikler, tedavi grubunda kısmi düzelmeler göstersede istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).

Sonuç: Bu bilgiler ışığında, tıkanma sarılıklı ratlarda NAC'in, antioksidan, sitoprotektif ve mikrosirkülatuar etkileri aracılığıyla BT'da azalmaya, karaciğer ve ileum üzerindeki histolojik değişikliklerde düzelmeye neden olarak morbidite ve mortalitede azalmaya yol açabileceğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Tıkanma sarılığı, bakteriyel translokasyon, N-asetilsistein

Giriş

Tıkanma sarılığında sepsis ve akut böbrek yetmezliği, morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleridir. Meydana gelen bakteriyel translokasyon (BT) hepatoselüler ve safra sekretuar fonksiyon bozukluklarına, kardiyovasküler değişikliklere, koagülasyon bozukluklarına ve yara iyileşmesi bozukluklarına neden olmaktadır[1,2].

BT, intestinal intraluminal canlı bakterilerin epitel mukozasından lamina propriaya, buradan da mezenterik lenf nodları ve uzak organlara geçmeleri olarak tanımlanmıştır. Ölü bakterilerle geçen endotoksin veya diğer bakteriyel ürünlerin de infeksiyöz komplikasyonların gelişmesinde rol oynadıkları düşünülmektedir[1]. BT'da ilk aşama, bakterilerin intestinal mukozal yüzeylere tutunmasıdır. Bakteriler intestinal mukozadan geçerek submukozal lenfatiklerle önce mezenterik lenf nodlarına yerleşirler; daha sonra portal venle veya duktus torasikusla sistemik yayılım gösterirler. Mezenterik lenf nodlarına geçiş sistemik yayılım için şarttır. BT'un temel mekanizmaları;

1) Normal bakteriyel floranın ekolojik dengesinin bozulması, intraluminal bakteriyel aşırı çoğalma,
2) İntestinal mukozal bütünlüğün bozulması,
3) Konakçı immün sistemin bozulmasıdır.

BT'un diğer nedenleri arasında, retikuloendoteliyal sistem (RES) fonksiyonlarında azalma,sistemik immünitede rol alan hücre fonksiyonlarında bozulma, sekretuar immünglobulinA (sIgA) eksikliği, endotoksemi sayılabilir. BT yoğun bakımlardaki ölümlerin en sık nedenlerinden biri olan çoklu organ yetmezliği (MODS) oluşmasında önemli bir rol oynamaktadır[3].

Son yıllarda tıkanma sarılığında, BT'un ve karaciğer ile ileumda meydana gelen patolojik değişikliklerin nasıl engellenebileceği önemli bir araştırma konusu olmuştur. N-Asetilsistein (NAC) biyolojik sistemin antioksidanlarından birisidir. Azalan "glutathione" konsantrasyonunu düzelterek, "dichlorofluorescein"(DCF) ve "thiobarbituric acid reactive substances"(TBARS) gibi artmış oksidan maddelerin seviyelerini normale indirir. Ayrıca karaciğerde sitoprotektif etkiye sahip olup hepatosplenik kan akımını artırıcı etkileri de vardır[4]. Bu çalışmada safra yolları ligasyonu ile oluşturulan tıkanma sarılıklı ratlarda, NAC'inBT'a ve karaciğer ile ileumdaki patolojik değişiklikler üzerine olan etkileri incelenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

Bu deneysel çalışma 2001 yılı Temmuz ve Eylül ayları arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 6. Cerrahi Kliniği ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji-Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı tarafından, Hacettepe Üniversitesi Deney Hayvanları Laboratuvarında yapıldı. Çalışmaya 24 adet "Wistar-albino" cinsi erkek rat alındı. Ağırlığı 250-280 gram (ortalama 266±10 gram) olan ratlar randomize şekilde istatistiksel olarak karşılaştırılabilecek altışarlı 4 gruba ayrıldı (Tablo 1). Grup IV'de standart rat diyeti ve içme suyuna ilaveten 50 µmol/kg/gün NAsetilsistein (NAC), 10 gün boyunca intramüsküler (i.m.)[4] olarak uygulandı.

Tablo 1. Deney Grupları ve Amaçlar

1. Operasyon:

Tüm ratlarda anestezik ajan olarak 5 mg/kg Ketalar® flakon (Ketamine HCL,Eczacıbaşı pharma) kullanıldı. "Sham" grubunda 3 cm'lik orta hat insizyonu ile yapılan laparotomi sonrası, duodenum askıya alındı, koledok (ana safra kanalı) etrafındaki dokular serbestleştirildi, organlar tekrar karın içine yerleştirilip, karın duvarı 3/0 ipekle devamlı dikişlerle kapatıldı.

Sarılık grubunda ek olarak, koledok karaciğerden çıkış yerinden bulundu ve 2 kez 4/0 ipekle bağlanıp kesildi. Tedavi grubuna ise 50 µmol/kg/gün NAC (i.m.)verildi. Bu amaçla 300mg/3ml NAC içeren Asist® (N-asetilsistein, 300 mg/3ml %10'luk ampul, Bilim İlaç Sanayi) her 0.5 ml'de 50 µmol içerecek şekilde 29.5 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak medifleks torbalarda steril olarak hazırlandı. Her bir rat için vücut ağırlığına göre hesaplanan NAC dozu 10 gün süre ile i.m. olarak uygulandı.Tüm ratlar 10 gün süre ile gözlendiler ve oral beslenmelerine devam edildi.

2.Operasyon:

Tüm ratlar postoperatif 10.gün tekrar uyutuldular. Steril şartlarda, laparotomi yapılarak lenf nodu, karaciğer, dalak, çekum, ileum biyopsi örnekleri alındı. Kontaminasyonu engellemek üzere her rat için ayrı bistüri ve cerrahi aletler kullanıldı. Bu işlemler bittikten sonra histopatolojik inceleme için ince barsaktan yaklaşık 2 cm'lik bir segment çıkarılarak formol solüsyonunda saklandı.

Doku biyopsilerini takiben kardiyak ponksiyonla yaklaşık 3-4 ml kan alınarak biyokimyasal analizler yapıldı. Kan örneklerinde total bilirubin, direkt bilirubin, Aspartat aminotransferaz (AST), Alanin aminotransferaz (ALT), Alkalen fosfotaz(ALP), Gamma-glutamil transpeptidaz (GGT) düzeylerine bakıldı.

Alınan Örneklerin BT İçin Hazırlanması ve Kültür:

Her bir doku, içinde 500 µl beyin kalp infüzyon buyyonu bulunan steril farklı mikrosantrifüj tüplerine alındı. Tüplerin dokular eklenmeden önce ve eklendikten sonra tartımları yapılarak dokuların net ağırlıkları belirlendi. Alınan örneklerin 1-2 saat içerisinde mikrobiyoloji laboratuvarına ulaşmasına dikkat edildi. Laboratuvarda dokuların homojenizasyonu sağlandıktan sonra 10 µl % 5 kanlı agar besiyerine ekimleri yapıldı. 37C° de, % 5-10 CO2 li ortamda inkübe edildi. 18-20 saat inkübasyondan sonra koloniler sayıldı. Üreyen bakterilerin Gram boyası, katalaz ve koagülaz reaksiyonlarına bakıldı. Bakterilerin tanımlanmaları için kanlı ve Eosine Methylene Blue (EMB) agara subkültür pasajları yapıldı ve diğer biyokimyasal reaksiyonları belirlemek için standart mikrobiyolojik metodlar kullanıldı. Difteroid üremeleri kontaminasyon olarak değerlendirilerek çalışma dışı bırakıldı.

Bakteri Koloni Sayısının Hesaplanması:

Cfu/gr doku = Koloni sayısı X dilüsyon (0.5 ml) X ekilen miktar (100) / Doku ağırlığı (gr)

Alınan Örneklerin Histopatolojik İnceleme İçin Hazırlanması:

Histopatolojik yapıyı göstermek üzere alınan karaciğer ve ince barsak örnekleri %10'luk formaldehit içeren şişelere konuldu. Parafinde bloklanıp, kesitler alındıktan sonra Hematoksilen-Eozin ile boyanarak ışık mikroskobunda incelendi. Karaciğerde portal inflamasyon, hepatoselüler zedelenme odağı, konjesyon, kolestazis ve proliferatif safra kanalı yapısal değişiklikleri incelendi. Ayrıca hepatosit boyanması (sitoplazmik boyanma) ile karaciğer hücre miktarları gruplar arasında karşılaştırıldı. Benzer şekilde ince barsakta, villus paterni, kriptler, lamina propriada iltihabi hücre reaksiyon durumu, kript bazında rejenerasyon değerlendirildi. Değişken olarak villus atrofisi, kript epitel zedelenmesi, mitoz oranı (indeks), inflamasyon değerlendirildi. Ayrıca değişkenlerin fokal ve diffüz olması da dikkate alındı. Gerek karaciğer gerekse ince barsaktaki yapısal değişiklikler için ayrı ayrı ölçüm skalaları geliştirildi.( Tablo 2-3-4) Gruplardaki her bir rat için histoptolojik değişiklikler, tablo 2-3-4'de gösterilen skorlama sistemlerine göre puanlandırıldı. Değerlendirme grupları ve çalışmayı bilmeyen bir patolog tarafından yapıldı.

Tablo 2. Karaciğer Skorlama Sistemi

Tablo 3. Hepatosit Boyanması

Tablo 4. İnce Barsak Skorlama Sistemi

Analiz:

Analizler "Kruskal Wallis Varyans Analizi", ikili grup karşılaştırmaları ise "Multiple Comparisons Test" ile yapıldı. P < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışma süresinde mortalite gözlenmedi. Tüm ratlar sarılık, yara iyileşme düzeyleri, karaciğer ve ince barsak doku histopatolojileri ve BT dereceleri açısından değerlendirildi. Grup III ve IV'de postoperatif 2. günden itibaren idrar renginde koyulaşma, göz-ten renginde sararma ve 4. günden itibaren de gaita renginde açılma saptandı. İkinci operasyonda, "Sham" grubunda laparotomi insizyonunun tam olarak iyileştiği görüldü. Ancak Grup III'de insizyonun tam iyileşmediği, bazı ratlarda insizyondan seröz drenaj olduğu, bir ratda da cilt dikişlerinin kısmen açıldığı gözlendi. Sızıntı cilt altı dokulara aitti ve karın içine kontaminasyon saptanmadı. Fasia sağlamdı.

Biyokimyasal Analizler Plazma bilirubin(total-direkt), AST, ALT, GGT ve ALP ortalama değerleri Tablo 5' de gösterilmiştir.

Tablo 5. Grupların Ortalama Bilirubin, AST, ALT, GGT, ALP Değerleri

Bakteriyel Translokasyon Sıklığı

Gruplardaki bakteriyel translokasyon sıklığı Grafik 1, 2, 3'de gösterilmiştir. NAC uygulaması sonrası mezenter lenf nodunda BT sıklığında herhangi bir değişiklik gözlenmezken, karaciğer ve dalak kültürlerinde BT'a rastlanılmamıştır. Kontrol grubunda sadece tek ratda birer koloni olmak üzere karaciğerde pastaurella sp. ve dalakta acinetobacter üremiştir. Bu üreme çekum örneklerinde ve diğer ratlarda olmadığından besi yerine ekim sırasında kontaminasyon olarak kabul edilebilir.

Grafik 1. Mezenter Lenf Nodunda BT Sıklığı

Grafik 2. Karaciğerde BT Sıklığı

Grafik 3. Dalakta BT Sıklığı

Bakteriyel Populasyon

Tüm gruplarda mezenter lenf nodu, karaciğer, dalak ve çekumda gram doku başına düşen bakteri koloni sayıları hesaplanmıştır. Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmalarda bakteri koloni sayıları bakımından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Doku kültürlerinde üreyen bakteri türleri Tablo 6'da gösterilmiştir.

Tablo 6. Bakteriyel Populasyon

Karaciğerdeki yapısal değişiklikler incelendiğinde Grup IV ile Grup I ve II arasında farklılık mevcut iken (P<0.001), Grup III ile farklılık saptanmadı( P>0.05). Tedavi grubunda karaciğerdeki konjesyon, kolestaz ve inflamasyon, kontrol ve sham gruplarına göre belirgin iken, sarılıklı grupla istatistiksel olarak farklı değildi. Tüm gruplarda hepatosit boyanma değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (P>0.05). Karaciğerdeki histopatolojik değişiklikler resim 1-2-3'de gösterilmiştir.

Resim 1. Tedavi Grubunda Hepatosit Değişiklikleri ve Safra Yolu Proliferasyonu (HE x 230)

Resim 2. Tedavi Grubunda Prolifere Safra Yolları. (HE x 460)

Resim 3. Tedavi Grubunda Periportal Hepatositlerde Mitotik Bölünme(HE x 460)

Gruplardaki ince barsak yapısal değişikliklerin değerlendirilmesi sonucunda Grup IV'te Grup III'e göre kısmi düzelmeler gözlenmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. (P>0.05) Tedavi grubundaki ince barsak villus değişiklikleri resim 4'de gösterilmiştir.

Resim 4. Tedavi Grubunda Villus Paterni.(HE x 230)

Tartışma

Gelişmiş yoğun bakım uygulamaları, geniş spektrumlu antibiyotik uygulaması gibi tedbirlere rağmen, tıkanma sarılığında halen morbidite ve mortalite de istenen düşüş sağlanamamıştır. Septisemi, intraabdominal abse ve renal yetmezlik mortalite nedenleri arasında önde gelmektedir[5].

Kuzu ve ark.[6], yaptıkları klinik çalışmada morbidite ve mortaliteden hiperbilirubinemi ve safranın barsağa drene olmamasının sorumlu olduğunu göstermişlerdir. Çeşitli deneysel çalışmalarda da barsaktaki safra yokluğunun septik komplikasyon nedenlerinden biri olduğu gösterilmiştir [7,8]. Tıkanma sarılığında septik komplikasyonların kaynağı intestinal floradaki bakterilerdir. Safranın barsağa akamaması sonucu deterjan etkinin ortadan kalkmasıyla lümendeki bakterilerde aşırı çoğalma olur. Aynı zamanda safranın enterositler üzerine trofik uyarıcı etkisinin yokluğu nedeni ile mukozal hücrelerde atrofi gelişir ve epitel hücreleri dökülür. Tüm bunlar BT gelişmesine katkıda bulunur[9-11].

Birçok deneysel ve klinik çalışmada tıkanma sarılığında BT ile karaciğer ve ince barsak üzerine çeşitli maddelerin etkileri araştırılmıştır [12-18]. Diğer bazı çalışmalarda ise tıkanma sarılığı modelinde ratların ince barsak epitel hücrelerinde subendotelyal ödem, villuslarda destrüksi-yon ve villus atrofisi saptanmıştır ve subendotelyal ödem sonucu, ge-nişleyen hücreler arası lenfatikten bakteri ve endotoksinlerin geçişinin arttığı savunulmuştur[19].

Tıkanma sarılığında goblet hücre sekresyonunun bozulması, subepiteliyal ödem, lenfatik - kapiller arası ödem ve mikrovilluslarda destrüksiyona yol açar[20]. Biz de çalışmamızda sarılıklı grupta mikrovilluslarda belirgin yapısal bozulma saptadık ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (P>0.05).

Carol ve ark.[11], safranın enterositlere bakteri invazyonunu engelleyen etkilerini araştırmışlar ve enterositlere olan trofik uyarıcı etkinin de safra yokluğunda ortadan kalkmasıyla mukozal hücrelerde atrofi ve epitel hücrelerinde dökülmeler olduğunu göstermişlerdir.

Türkçapar ve ark.[14], somatostatinin BT'a ve ince barsak histolojisine etkisini incelemişler ve somatostatininmezenter lenf nodu, dalak ve karaciğerde BT'u artırdığını, ince barsakta ise villus atrofisine neden olduğunu göstermişlerdir.

Schimpl ve ark.[15], biyolojik sistemin antioksidan maddeleri olan vitamin C ve E (alpha tocopherol)'nin tıkanma sarılıklı ratlarda BT'a, karaciğerde periportal inflamasyonfibrozise, biliyer kanal proliferasyonuna ve ileuma etkisini araştırmışlardır. Vitamin tedavisi sonrası BT'un, mezenter lenf nodu, karaciğer ve dalakta belirgin olarak azaldığını, histolojik spesmenlerde ise tedavi edilmeyen grupla fark olmadığını göstermişlerdir. Yine başka bir çalışmada Cantürk ve ark.[16], alpha tocopherol'ün karaciğer üzerine tıkanma sarılıklı ratlarda olumlu etkilerini göstermişlerdir.

Erbil ve ark.[17] ise çalışmalarında laktüloz ve glutaminin, tıkanma sarılıklı ratlarda BT'a etkisini araştırmışlardır. Sonuçta glutaminin barsak mukoza bütünlüğünü koruyarak, laktülozun ise barsak intralüminal bakteri içeriğini azaltarak BT'u azalttığını tespit etmişlerdir. Scopa ve ark.[12], deneysel tıkanma sarılığı modelinde growth hormon ve insülin-like growth factör I'in BT ve endotoksemi üzerine etkilerini araştırmışlardır. Bu çalışmada tıkanma sarılığı grubunda bilirubin düzeylerinin, kontrol ve sham grubuna göre anlamlı olarak yükseldiğini, growth hormon verilen grupta ise anlamlı düzelmeler olduğunu göstermişlerdir. Scopa[12] çalışmasında anaerop bakteriler için yapılan kültürlerde, anaerop translokasyon olmadığını hemen her zaman transloke olan bakteri grubunun aeroplardan oluştuğunu belirtmiştir.

Eizaguirre ve ark.[13], Growth Hormonun, Epidermal Growth Faktörün ve insülinin, kısa barsak sendromlu hastalarda BT'u olumlu etkilediğini ancak paranteral nutrisyon yapılan gruba göre BT oranının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada growth hormonun barsakta proliferatif aktiviteyi ve mukozal kalınlığı belirgin olarak artırdığı gösterilmiştir[13]. Bizde çalışmamızda ince barsak villus atrofisi, mitoz oranı ve inflamasyonda N-asetilsistein uygulaması sonrası düzelmeler saptadık. Ancak bulgular istatistiksel olarak anlamlı değildi. (p>0.05)

Schimpl ve ark.[18], glutamin ile birlikte allopürinol verilen ratlarda BT'un belirgin azaldığını ve diğer anabolik maddelerin intestinal bariyer oluşumunda kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir.

Karaciğerde mikrosirkülatuar etkili olan N-asetilsistein, son yıllarda birçok çalışmada deneysel tıkanma sarılıklı modellerde ratlar üzerine denenmiştir[21,22]. Bu çalışmalarda tıkanma sarılığı gelişimini takiben plazma ve karaciğer vitamin E konsantrasyonunda, katalaz aktivitesinde, serum selenyum ile total karaciğer glutatyon seviyesinde azalma olduğu gösterilmiştir.Ayrıca bu etkilerden lipid peroksidasyon ürünlerinin sorumlu olduğu gösterilmiştir. Antioksidan ve sitoprotektif olan NAC özellikle azalan glutathione konsantrasyonlarını düzelterek, sarılığın karaciğer üzerindeki destrüktif etkisini azaltmaktadır. Endotoksik şok oluşturulan modelde NAC myokard fonksiyonlarını ve oksijen ekstraksiyon kapasitesini düzelttiği gösterilmiştir. Aynı zamanda NAC'in potent bir "endothelium-derived relaxing factor" (EDRF) uyarıcısı, vazodilatatör ve trombosit inhibitör etkili olduğu gösterilmiştir[21,22]. Septik şoktaki hastalarda hepatik kan akımı mikrosirkülasyonunu düzenlediği[23] gösterilmekle beraber etkisinin olmadığını bildiren yayınlarda vardır.[24] Bu özellikleri ile BT'a karşı da koruyucu etkilerinin olması kaçınılmazdır diye düşünmekteyiz [4,21,22].

Bu çalışmada da tedavi grubunda total ve direkt bilirubin, AST, GGT değerlerinde, sarılıklı gruba göre anlamlı düzelmeler saptanmıştır. Karaciğer ve ince barsaktaki patolojik değişiklikler kısmi düzelmeler gösterse de, sarılıklı grupla tedavi grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. (P>0.05) Sarılıklı grupta değişen derecelerde BT saptanmıştır. NAC uygulanan tedavi grubunda karaciğer ve dalakta BT görülmemiş, sadece mezenter lenf nodunda ratların %50'sinde bakteriyel translokasyon tespit edilmiştir. Ancak bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Sonuçta birçok hastalıkta halen kullanılmakta olan NAC'nin, BT yanında, karaciğer ve ileum üzerine olumlu etkilerinin de olabileceğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1. Baykal A, Ağalar F: Bakteriyel Translokasyon. in. Sayek İ., Çoker A., Sökmen S., Cerrahi İnfeksiyon,1. Baskı, Güneş Kitabevi Öncü Basım, Ankara, 2001, sayfa 74-83.
2. Schwartz SI: Liver. in. Schwartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C., Prıncıples of Surgery, Seventh Edition, Vol 2, McGraw-Hill Companies, 1999, p 1395-1400.
3. Bumin O.: Karaciğer Dışı Safra Yolları. Sindirim Sistemi Cerrahisi, 7. Baskı, 1. Cilt, Ayyıldız Matbaa, Ankara, 1987, sayfa 308-398.
4. Pastor A, Collado PS, Almar M: Antioxidant enzyme status in biliary obstructed rats: Effects of N-acetylcysteine. Journal of Hepatology., 27: 363-370, 1997.
5. Thompson RLE, Hoper M et al: Development and reversibility of T lymphocyte dysfunction in experimental obstructive jaundice. Br. J. Surg.,77:1229-1232, 1990.
6. Kuzu MA, Kale İT et al: Obstructive jaundice promotes bacterial translocatıon in humans. HepatoGastroenterology.,46:2159-2164, 1999.
7. Parks RW, Clements WDB et al: Bacterial translocatıon and gut microflora in obstructive jaundice. J. Anat., 189:561-565, 1996.
8. Chen SMS,Chau P, Harris HW:Obstructive jaundice alters Kupffer cell function independent of bacterial translocatıon .J Surg Res., 80: 205-209, 1998.
9. Çakmakcı M, Tırnaksız B et al: Effects of obstructive jaundice and external biliary diversion on bacterial translocation in rats. Eur J. Surg., 162:567-571, 1996.
10. Wells CL, Jec Horek RP et al: Bacterial translocatıon in cultured enterocytes: Magnitude, specificity and electron microscopic observations of endocytosis. Shock., 1: 443-451, 1994.
11. Wells CL, Jechorek RP et al: İnhibitory effect of bile on bacterial invasion of enterocytes: Possible mechanism for increased translocation associated with obstructive jaundice. Crıt Care Med.,23:301-307, 1995.
12. Scopa CD, Koureleas S et al: Beneficial effects of growth hormone and insulin-like growth factor I on intestinal bacterial translocatıon, endotoxemia, and apoptosis in experimentally jaundiced rats. J.Am Coll., 190(4): 423-431, 2000.
13. Eizaguirre I, Aldazabal P et al: Effect of growth hormone,epidermal growth factor,and insulin on bacterial translocatıon in experimental short bowel syndrome. J Pediatric Surg., 35(5): 692-695, 2000.
14. Türkçapar AG, Ersöz S, Gür U:The effect of octreotid on bacterial translocatıon from the gut. Int. Surg.,80:264-266, 1995.
15. Schimpl G, Pesendorfer P et al: The effect of vitamin C and vitamin E supplementatıon on bacterial translocatıon in chronic portal hypertensive and common-bile-duct-ligated rats.Eur Surg Res.,29:187-194, 1997.
16. Cantürk NZ, Cantürk Z et al: Cytoprotectıve effects of alpha tocopherol agaınst liver injury induced by extrahepatıc bılıary obstructıon. East Afr Med J., 75(2):77-80, 1998.
17. Erbil Y,Berber E et al: The effects of sodium deoxycholate, lactulose and glutamine on bacterial translocatıon in common bile duct ligated rats. Hepato-Gastroenterology., 46:2791-2795, 1999.
18. Schimpl G, Pesendorfer P et al: Allopurinol and glutamine attenuate bacterial translocatıon in chronıc portal hypertensive and common bile duct ligated growing rats. Gut., 39:48-53, 1996.
19. Kordzaya DJ,Goderdziahvili VT et al: Bacterial translocatıon in obstructive jaundice in rats: Role of mucosal lacteals. Eur J. Surg., 166:367-374, 2000.
20. Ball SK, Grogan JB et al: Bacterial phagocytosis in obstructive jaundice : A microbiologic and electron microscopic analysis. Am Surg .,57:67-72, 1991.
21. Zhang H, Spapen H et al: Protective effects of N-acetyl-L-cysteine in endotoxemia. Am. J. Physiol., 266(35):H1746-H1754, 1994.
22. Sıngh S, Shackleton G et al: Antioxidant defenses in the bile duct-ligated rat. Gastroenterology., 103:1625-1629, 1992.
23. Rank N, Michel C et al: N-acetylcysteine increases liver blood flow and improves liver function in septic shock patients: Results of a prospective, randomized, double-blind study. Crit Care Med.,vol 28,No:12, 3799-3807,2000.
24. Vassilev D, Houner B et al: Systemic, pulmonary, and hepatosplanchnic effects of N-acetylcysteine during long-term porcine endotoxemia. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):525-32.