Akut karında olağandışı bir neden: Torsiyone gezici dalak

Özet

Torsiyone gezici dalak, dalağın uzun bir vasküler pedikül yapısı ile birlikte normal peritoneal yapışıklıkların bulunmadığı olağan dışı bir klinik tablodur. Yirmi ile kırk yaşlar arasındaki kadınlarda daha sık görülür. En sık rastlanan klinik tablo, ağrılı abdominal bir kitledir. Tanıda şüpheci yaklaşım yardımcıdır. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi de tanıyı doğrulayabilmektedir. Tedavisi cerrahidir ve splenopeksi ilk seçenek olmalıdır. Detorsiyon sonrası iskeminin devam etmesi durumunda, ya laparoskopik ya da laparotomi ile splenektomi yapılmalıdır. Bu yayında akut karın olgusu olarak gelen ektopik bir dalak torsiyonu olan 26 yaşında bir erkek hasta sunulmaktadır. Acil laparotomi sonrası splenektomi uygulanmıştır. Torsiyone gezici dalak olağan dışı bir klinik tablo olmasına karşın, akut karın nedeni ile acil bir operasyon uygulanan her hastada akla getirilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Gezici dalak, akut karın, torsiyone gezici dalak

Giriş

Gezici dalak (GD) nadir bir klinik durum olup, gastrosplenik ve splenorenal bağların yokluğu ya da gevşekliği nedeniyle dalağın normal yerleşim yerinde olmaması olarak tanımlanmaktadır[1]. İlk kez 1667'de Van Horne tarafından tanımlanmış ve 1885 yılında da torsiyon gelişmesi durumu sunulmuştur[2]. Gezici dalağın etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber konjenital veya edinilmiş nedenlere bağlıdır. Embriyolojik dönemin 5. ve 6. haftalarında dorsal mesogastriumun füzyon eksikliği aşırı uzun bir pediküle neden olduğu bildirilmektedir[3]. Ayrıca, Prune- Belly sendromunda olduğu gibi ön barsak (foregut) rotasyonundaki yetersizlik de GD nedeni olabilmektedir[4]. Erişkinlik döneminde “edinilmiş” GD, dalağı yerinde tutan ligamanların hasarı veya bağ dokusu hastalıkları veya gebelik gibi bağları zayıflatan durumlara bağlı gelişir. Olguların üçte biri 10 yaş altı çocuklardır. Erişkinlerin de %70-80'i 20-40 yaş arası bayanlardır[5,6].

Gezici dalağın semptomları dalağın büyüklüğüne ve yerine göre değişir. Dalağın büyümesi genellikle splenik damarların dönmüş olmasına bazen de dalak içinde pıhtı oluşumuna bağlı gelişen infarkta bağlı olur. Klinik olarak GD asemptomatik bir kitle veya tekrarlayan geçici karın ağrıları nedeni veya akut karın olarak kendini gösterir.

Olgu Sunumu

26 yaşında erkek hasta 3 günden beri devam eden karın ağrısı, bulantı, kusma ve iştahsızlık yakınmaları ile hastanemiz acil polikliniğine başvurdu. Klinik muayenede, orta derecede bir abdominal distansiyon ve özellikle sol alt kadranda şüpheli bir duyarlılık vardı. Ayakta direkt karın grafisinde dilate multipl barsak segmenti saptandı. Daha önce gittiği sağlık kurumunda yapılan ultrasonografik inceleme mesanenin üzerinde lokalize 16x6 cm lik solid bir kitleyi ve dilate intestinal segmentleri göstermekte idi. Laboratuar olarak, hemoglobin konsantrasyonu 12.4 g/dl, beyaz küre sayısı 18X103/μl, ve trombosit sayısı ise 118x103/L idi. Olgunun semptomları ve ultrasonografik bulguları nedeniyle daha sonra bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapıldı. Kontrastlı BT incelemesi mezenterik kalınlaşma ve sigmoid volvulus ile uyumlu olarak bildirildi. Hastada sigmoid volvulus düşünülerek acil şartlarda kolonoskopik detorsiyon olanağımız da bulunmadığından laparotomi kararı alındı. Operasyon öncesinde hastaya hızla sıvı replasmanı uygulandı ve antibiyotik tedavisine başlandı.

Göbek üstü ve göbek altı orta hat insizyonu ile karına girildi. Eksplorasyonda intraabdominal mesafede sol alt kadran yerleşimli mesane ile yakın komşuluğu olan oldukça büyük, konjesyone ve mobil bir dalak görüldü. Gastrosplenik, splenorenal, splenokolik and frenosplenik ligamanların bulunmadığı, serbestçe yüzen bir dalak yapısı görüldü. Vazküler pedikül oldukça uzun ve 720o kendi etrafında dönmüş halde idi. Detorsiyone edildikten sonra dalaktaki iskemik renkte düzelme olmaması nedeniyle splenektomi uygulandı (Resim 1). Postoperatif dönemi olağan geçen olgu üçüncü günde şifa ile taburcu edildi.

Resim 1. Splenektomi uygulanmış dalak.

Makroskopik incelemede dalağın 15x8x6 cm boyutunda ve 409 gram ağırlıkta, diffüz kanamalı, konjesyone ve fibrozis halinde olduğu tespit edildi. Mikroskopik incelemede damarların eritrosit ile dolu olarak genişlemiş oldukları ve sinüslerde yer yer mikroabse odakları oluşturan polimorfonükleer lökositlerin varlığı dikkati çekmekteydi (Resim 2). Subkapsüler bir alanda geniş kanama odağı bulunmaktadır. Bu bulgularla dalak materyalinde “akut splenit” tanısı konuldu (Resim 3). Dalak dokusundan hazırlanan kesitlerin mikroskopik incelemesinde damarların eritrosit ile dolu olarak genişlemiş oldukları ve sinüslerde yer yer mikroabse odakları oluşturan polimorfonükleer lökositlerin varlığı dikkati çekmektedir (Resim 4).

Resim 2. Konjesyone dalak dokusu (H+E, x100).

Resim 3. Mikroapse odakları (H+E, x400).

Resim 4. Lipomatöz dokuda nekroz ve inflamatuar granülasyon dokusu (H+E, x40).

Tartışma

Oldukça nadir bir patoloji olan GD bütün splenektomi olgularının %0.2'sini oluşturmaktadır[7]. Etyolojisinin genel olarak multifaktöriyel olduğu kabul edilmesine karşın, dalağı sol üst kadranda normal pozisyonunda tutan splenik ligamanların konjenital anormalliği en çok kabul gören durumdur. Dalak ligamanlar yerine kan damarları ile beslenen farklı bir doku ile yapışıktır. Bu damarlı pedikülün kendi ekseni etrafında dönmesi aralıklı veya sürekli iskemiye ve nekroza neden olmaktadır. Tutan bir bağı olmadığından dalak alt karın veya pelvisin herhangi bir yerinde bulunabilir[8]. Geçmişte renal hipertrofi, renal agenezi, enfeksiyöz mononükleoz, splenomegali, Malarya, ve Hodgkin hastalığı gibi durumlarda GD görüldüğü bildirilmiştir[9] Günümüzde dalak ağırlığının arttığı splenomegali ve gebelik öyküsü, olgularda en sık saptanan öyküdür. Gebelikte yükselen hormonların ve splenomegalinin dalağı tutan ligamanlari gevşettiği ve esnettiği ileri sürülmektedir[5,10].

Asemptomatik hastalarda, tanı preoperatif dönemde oldukça güçtür ama subakut karın ya da gastrointestinal yakınmalar mevcut cerrahi patolojiye eşlik edebilmektedir. Çocukluk dönemindeki en sık başvuru akut karın ağrısı nedeniyle gerçekleşmektedir.

Klinik tablo oldukça değişken olmakla birlikte çocukluk döneminde en sık prezentasyon akut abdominal ağrı olup hastalar bulantı, kusma veya orta derecede kramp tarzı ağrılar ile gelebilmektedirler. Bazen de tamamen asemptomatik olabilirler ve rutin klinik muayene ya da görüntüleme incelemeleri sırasında rastlantısal olarak bulunabilmektedirler. Semptomlar sınırlı olabilmektedir ama torsiyon veya dalak ve pedikülü tarafından abdominal organlara olan kompresyona bağlı olarak komplikasyonlar oldukça sık olabilmekte ve sonuçta dalak iskemisi ve nekrozu ya da gastrointestinal sisteme bası bulgularına yol açabilmektedir. Laboratuvar testleri genel olarak nonspesifiktir ama bazen hipersplenizm bulgularını ya da fonksiyonel aspleniyi gösterebilmektedir.

Klinik tanı zor olduğundan dolayı, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi noninvaziv görüntüleme yöntemleri sık kullanılan tanısal işlemlerdir. Özellikle abdominal BT taraması ile tanı konması genellikle çok basittir. Dalağı normal yerinde olmayan olgularda virgüle benzer şekildeki karın içi veya pelvik kitle saptanması başlıca bulgulardır. Ancak, bazı olgularda torsiyon nedeniyle infarkt başlamış bir dalağın kistik bir kitleye ve hatta dilate bir barsak segmentine benzeyebileceği de bildirilmiştir[11]. Anatomik yerinde dalağın olmaması da acil koşullarda özgeçmişin yetersiz bildirildiği radyologa hastanın splenektomili olduğunu düşündürebilir. Sunulan olguda tüm karın BT taraması yapılmış olmasına rağmen radyolog sigmoid volvulus olarak yorumlamıştı. Olgunun yaklaşık 3 gün gecikme ile hastaneye başvurması ve akut karına bağlı gelişen paralitik ileus, BT bulgularının yanıltıcı olmasına neden olmuş olabilir.

Tedavisi konusunda çeşitli yaklaşımlar tercih edilebilmektedir. Asemptomatik olgularda konservatif yaklaşım uygulanabilirken, semptomatik olgularda acil splenektomiler dahi yapılabilmektedir[3]. Gezici dalakta konservatif tedavinin torsiyon, diğer organlara bası ve dalak travması gibi komplikasyonlara %65 dolayında neden olabildiği gösterilmiştir[12].

Son iki dekada kadar GD intraoperatif tespit edildiğinde torsiyone olsun ya da olmasın splenektomi tek seçenekti. Postsplenektomi enfeksiyonların erişkinlerde %1 ve çocuklarda ise %2 ölümcül olabilmesi ve aşılamanın dahi bunu önlemeyi tamamen garanti etmemesi, değişik tekniklerle yapılan dalak koruyucu işlemleri öne çıkarmıştır[13,14]. Splenopeksi işlemi dalağın kendisinin veya hilusunun doğrudan karın duvarına veya diaframa sütür ile tespit edilerek yapılabileceği gibi çeşitli sentetik meshler veya omentum ile desteklenerek de yapılabilmektedir. Ayrıca, GD'ın retroperitoneumda hazırlanmış bir cebe tespit edilmesi veya gastrokolik ligamanın açılarak dalağın normal anatomik yerine yerleştirilmesi teknikleri de vardır[15]. Günümüzde, preoperatif olarak GD tanısı konan olgularda splenektomi ya da splenopeksi işlemlerinin minimal invaziv yaklaşım ile gerçekleştirilmesi önerilmektedir[16]. Bu olguda GD tanısı ancak intraoperatif olarak konulabildi. Gecikmiş semptomları olan olguda, GD'ın detorsiyone edilmesi dalaktaki iskemi görüntüsünde düzelmeye yol açmadı. Bu nedenle splenopeksi seçeneği söz konusu olamadı. Olgunun postoperatif dönemi olağan seyretti, aşıları tamamlandı ve halen 24 aylık takibi sırasında ağır enfeksiyöz bir dönemi olmamıştır.

Sonuç

GD nadir bir olaydır. Elektif veya acil koşullarda karşılaşıldığında, hastaların genellikle çocuk veya genç erişkin olması nedeniyle splenopeksi ilk seçenektir. Torsiyon gelişmiş olgularda iskemiye bağlı geri dönüşü olmayan sonuçlar ortaya çıkmışsa splenektomi kaçınılmazdır.

Kaynaklar

1. Sheflin JR, Lee CM, Kretchmar KA. Torsion of wandering spleen and distal pancreas. AJR 1984;142:100-101.
2. Soleimani M, Mehrabi A, Kashfi A, Fonouni H, Büchler MW, Kraus TW. Surgical treatment of patients with wandering spleen: Report of six cases with a review of the literature. Surg Today 2007;37:261-269.
3. Varga I, Galfiova P, Adamkov M, Danisovic L, Polak S, Kubikova E, Galbavy S. Congenital anomalies of the spleen from an embryological point of view. Med Sci Monit. 2009;15:269-276.
4. Lebron R, Self M, Mangram A, Dunn E: Wandering spleen presenting as recurrent pancreatitis. J Soc Laparoendosc Surg 2008; 12: 310–313.
5. Buehner M, Baker MS. The wandering spleen. Collective review. Surg Gyne Obst 1992: 175: 373-387.
6. Desai DC, Hebra A, Davidoff AM, Schnaufer L. Wandering spleen: A challenging diagnosis. Southern J Med 1997; 90: 439-443.
7. Eraklis AR, Filler RM: Splenectomy in childhood. A review of 1413 cases. J Pediat Surg 1972; 7: 383–388. [DOI:10.1016/0022-3468(72)90006-1]
8. Tucker ON, Smith J, Fenlon HM, McEntee GP. Recurrent torsion of a wandering spleen. Am J Surg 2004;188:96-97.
9. Pearson JB. Torsion of the spleen associated with congenital absence of the left kidney. Br J Surg 1964; 51: 393-395. [DOI:10.1002/bjs.1800510530]
10. Satydas T, Nasir N, Bradpiece HA. Wandering spleen: case report and literature review. J R Coll of Surg Edin 2002: 47: 512-514.
11. Ben Ely A, Zissin R, Copel L, Vasserman M, Hertz M, Gottlieb P, Gayer G. The wandering spleen: CT findings and possible pitfalls in diagnosis. Clin Radiol. 2006;61:954-958.
12. Allen KB, Andrews G, Pediatric wandering spleen-the cause of splenopexy: review of 35 reported cases. J Ped Surg 1989; 24: 432-435. [DOI:10.1016/S0022- 3468(89)80395-1]
13. Schmidt SP, Andrews HG, White JJ. The splenic snood: An improved approach for the management of the wandering spleen. J Ped Surg 1992; 27: 1043-1044. [DOI:10.1016/0022-3468(92)90555-L]
14. Shaw JHF. Print CG. Postsplenectomy sepsis. Br J Surg 1989; 76: 1074-1080. [DOI:10.1002/bjs.1800761029]
15. Qazi SA, Mirza SM, Muhammad AM, Al Arrawi MH, Al-Suhaibani YA. Wandering spleen. Saudi J Gastroenterol 2004;10:1-7.
16. Barbaros U, Tükenmez M, Erbil Y, Dinççağ A, Tiryaki B, Özarmağan S, Mercan S, Budak D. Laparoscopic treatment of wandering spleen causing partial colonic obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:462-464.